临床执业（助理）医师资格实践技能考试 全真模拟演练 C卷

📘临床执业（助理）医师资格实践技能考试全真模拟演练C卷第一站：临床思维能力⚕️试题一：病史采集（纸笔作答，15分）【简要病史】>女性，58岁，家庭主妇。因“间歇性头痛伴头晕1年，突发剧烈头痛2小时”被家属送来急诊。患者1年前开始常于劳累或情绪激动后出现双颞部搏动性头痛，伴头晕、眼花，休息后可缓解，未系统诊治。2小时前与家人争吵后，突感头部“炸裂样”剧痛，无法忍受，伴恶心、喷射性呕吐一次，无肢体抽搐及意识丧失。既往有“高血压病史”10年，血压最高达170/100mmHg，平时不规则服药。请根据以上简要病史，作为接诊医师，将您应该询问的患者现病史及相关病史的内容记录于答题纸上。答题纸（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问：（7分）（1）发病诱因：（1分）（2）本次头痛的特点：（2分）（3）以往头痛的特点：（2分）（4）伴随症状：（1分）（5）发病以来的一般情况：（1分）2.诊疗经过：（2分）（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：（2）治疗和用药情况：3.一般情况：（1分）（二）其他相关病史（3分）1.有无药物、食物过敏史：（0.5分）2.与该病有关的其他病史：（2.5分）（三）问诊技巧（考官评价）略。🩺试题二：病例分析（纸笔作答，22分）【病例摘要】>患者，男性，38岁，建筑工人。因“发热、咳嗽、胸痛5天，呼吸困难1天”急诊入院。>患者5天前淋雨后出现发热，体温最高39.2℃，伴寒战、咳嗽、咳铁锈色痰，右侧胸痛，深呼吸及咳嗽时加重。自服“感冒药”无效。1天前出现呼吸急促，稍活动即感气短，口唇发紫。既往体健，无慢性心肺疾病史，吸烟10年，每日10支。>查体：T39.5℃，P118次/分，R32次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，急性热病容，口唇发绀。右侧胸廓呼吸动度减弱，语颤增强，右肺中下野叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿啰音。心率118次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛，肝脾未及。>辅助检查：血常规：WBC18.5×10⁹/L，N92%。胸部X线：右肺中下野大片状密度增高影，可见支气管充气征。动脉血气分析（吸空气）：pH7.48，PaO₂55mmHg，PaCO₂30mmHg，HCO₃⁻22mmol/L。请根据以上病例摘要，在答题纸上完成对该病例的分析。要求：给出初步诊断及诊断依据，完成鉴别诊断列表，制定进一步检查方案，并阐述治疗原则。答题纸1.初步诊断（4分）主诊断：副诊断/并发症：2.诊断依据（初步诊断错误，此部分不得分；5分）（1）病史：（2）查体：（3）辅助检查：3.鉴别诊断（4分）（1）（2）4.进一步检查（4分）（1）（2）5.治疗原则（5分）（1）一般治疗：（2）抗感染治疗原则：（3）对症支持治疗：📋试题三：基本判读能力（单选/多选题，9分。包含心电图判读、X线/CT判读及医德医风题）>1.男，68岁，反复胸闷、心悸3年，突发晕厥1次。心电图（参照典型图像）示：P波消失，代之以锯齿状F波，频率300次/分，房室传导比例为4:1，心室率75次/分，QRS波正常。最可能的诊断是？（3分）>A.心房颤动>B.心房扑动（固定比例传导）>C.房性心动过速>D.三度房室传导阻滞>2.男，45岁，右上腹持续性胀痛3天，伴发热、寒战。腹部CT平扫+增强（参照典型图像）示：肝右叶可见一圆形低密度灶，边界较清，增强扫描动脉期病灶边缘呈结节状强化，门脉期强化向中心填充，延迟扫描呈等密度。最可能的诊断是？（3分）>A.肝囊肿>B.肝血管瘤>C.原发性肝细胞癌>D.肝脓肿>3.医德医风情境题（3分）>你是一名住院医师，在查房时发现一位明日拟行胃癌根治术的70岁患者情绪低落、沉默不语。患者家属私下告诉你，患者实际并不知道自己得的是癌症，家人要求你配合“隐瞒病情”，告知患者只是“胃溃疡手术”。此时，你最恰当的处置方式是？>A.尊重家属意愿，查房时按“胃溃疡”与患者沟通。>B.坚持医学原则，立即将真实诊断告知患者本人。>C.与家属充分沟通，建议逐步告知，同时评估患者的心理承受能力和知情意愿，必要时请心理科会诊，在患者不抗拒的情况下由家属先作铺垫，最终由医生以适当方式告知。>D.将此事推给上级医师，自己不参与决策。第二站：体格检查（现场操作，20分，本卷给出操作流程）考生准备：穿白大衣，戴好口罩与帽子，口述爱伤观念，动作轻柔。>（一）请演示颈部淋巴结及锁骨上窝淋巴结触诊（须口述检查顺序及阳性发现描述）（10分）1.体位与准备：被检查者取坐位或仰卧位，头稍低或偏向检查侧，使皮肤及肌肉放松。检查者立于被检者前方或后方。2.触诊顺序（口述）：耳前→耳后→枕后→颌下→颏下→颈前三角→颈后三角→锁骨上窝（重点是左侧锁骨上窝）。3.手法：用示指、中指、环指三指并拢，指腹平贴皮肤，进行滑动触诊，按顺序由浅入深。颈部触诊时嘱患者做吞咽动作，便于触及较深淋巴结。4.阳性发现描述：如触及淋巴结，应描述部位、大小（cm）、数目、质地（软、韧、硬）、活动度、有无压痛、有无粘连或融合。5.提问环节（2分）：考官随机提问，例如：“左侧锁骨上窝淋巴结肿大（Virchow淋巴结）多见于哪些疾病？”>（二）请演示肺部触诊（胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感）中的“语音震颤”检查（须口述检查方法及临床意义）（10分）1.体位：被检查者取坐位或仰卧位，充分暴露胸背部。2.检查方法：将双手掌尺侧缘（小鱼际）或全手掌轻贴于被检者胸壁对称部位，嘱患者用同等强度重复发“一”的长音（或“yi”音）。从上至下、由内向外、左右对比检查前胸、侧胸及背部。注意避开肩胛骨、胸骨、乳房等部位。3.正常表现及临床意义：增强：见于肺实变（大叶性肺炎）、肺空洞（结核、脓肿）等。减弱或消失：见于胸腔积液、气胸、肺气肿、胸壁增厚、支气管阻塞。4.提问环节（2分）：考官随机提问，例如：“语音震颤增强和减弱分别见于哪些具体疾病？请各举两例。”第三站：基本操作（现场操作，20分）⚙️试题：请在医学模拟人上演示成人腹腔穿刺术（腹穿）。>（一）操作步骤（核心评分点）（16分）1.术前准备：核对患者信息，向患者解释操作目的及风险，签署知情同意书。嘱患者排空膀胱。准备腹腔穿刺包、无菌手套、消毒用品、利多卡因、无菌试管、腹带等。2.体位：取仰卧位或侧卧位。侧卧位时，穿刺点常取脐与髂前上棘连线外1/3处（左下腹或右上腹）。仰卧位时，常取左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点。3.消毒、铺巾、麻醉：常规消毒皮肤（以穿刺点为中心，直径15cm），戴无菌手套，铺洞巾。用2%利多卡因局部逐层浸润麻醉，回抽无血后再注药，直至腹膜。4.穿刺：检查穿刺针通畅及连接管夹闭。左手固定穿刺点皮肤，右手持针，垂直或稍向头侧刺入，当感觉“落空感”时表明已进入腹腔。接上注射器或引流袋，松开夹子，抽取腹水（诊断性穿刺一般抽取50~100ml；治疗性放液首次不超过1000ml，以后每次不超过3000~4000ml）。5.拔针与处理：拔针后压迫止血，消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，胶布固定。用腹带加压包扎，防止腹压骤降及穿刺点渗液。6.术后处理：整理用物，观察患者生命体征及有无腹痛、出血等并发症。7.提问环节（2分）：考官随机提问，例如：“腹腔穿刺时为什么要求患者先排空膀胱？”“如何判断穿刺针已进入腹腔？”

📑参考答案与详细解析第一站参考答案⚕️试题一：病史采集【参考答案与评分要点】（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问：（7分）（1）发病诱因：情绪激动、用力排便、血压剧烈波动、头部外伤等（1分）。（2）本次头痛的特点：头痛的部位（全头痛或偏侧）、性质（炸裂样、刀割样、胀痛）、起病急缓（是否为瞬间达到高峰）、持续时间、有无缓解加重因素（2分）。（3）以往头痛的特点：1年来的头痛频率、持续时间、与血压的关系、有无先兆（如视觉异常）、服用何种药物可缓解（2分）。（4）伴随症状：有无恶心、呕吐（喷射性）、有无意识障碍、肢体活动障碍、言语不清、抽搐、视力改变、颈部僵硬（1分）。（5）发病以来精神、睡眠、饮食、大小便及体重变化情况（1分）。2.诊疗经过：（2分）（1）是否到医院就诊，是否测血压、查头颅CT或MRI、脑脊液检查等，结果如何（1分）。（2）以往降压药使用情况（种类、剂量、依从性），本次发病后有无自行用药（1分）。3.一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化（1分）。（二）其他相关病史（3分）1.有无药物、食物过敏史（0.5分）。2.与该病有关的其他病史（2.5分）：高血压病史（年限、最高血压、用药及控制情况）、有无脑血管畸形、动脉瘤家族史、有无偏头痛史、有无吸烟饮酒史（2.5分）。🩺试题二：病例分析【参考答案与评分要点】1.初步诊断（4分）主诊断：大叶性肺炎（肺炎链球菌肺炎可能性大）（2分）副诊断/并发症：Ⅰ型呼吸衰竭（2分）2.诊断依据（5分）（1）病史：青年男性，急性起病，淋雨诱因，高热、寒战、咳嗽、铁锈色痰、胸痛（典型表现）（2分）。（2）查体：高热、呼吸急促、口唇发绀；右侧肺实变体征（呼吸动度减弱、语颤增强、叩诊浊音、支气管呼吸音及湿啰音）（1.5分）。（3）辅助检查：血WBC、中性粒细胞显著升高；胸片示大叶性肺炎典型改变（大片实变伴支气管充气征）；动脉血气示低氧血症（PaO₂<60mmHg）伴呼吸性碱中毒（PaCO₂降低），符合Ⅰ型呼衰（1.5分）。3.鉴别诊断（4分）（1）肺结核：常有低热、盗汗、乏力等中毒症状，咳血多见，胸片多位于上肺，本例急性起病、高热、铁锈色痰不支持（2分）。（2）急性肺脓肿：咳大量脓臭痰，胸片可见空洞气液平面，本例无此表现（2分）。4.进一步检查（4分）（1）痰培养+药敏、血培养（寻找病原体）（2分）。（2）胸部CT（明确病变范围及有无坏死、空洞、胸腔积液）（2分）。5.治疗原则（5分）（1）一般治疗：卧床休息，吸氧（纠正低氧血症），高热量、高蛋白饮食，维持水电解质平衡（1分）。（2）抗感染治疗原则：经验性选用针对肺炎链球菌的抗生素（如青霉素类、头孢菌素类、呼吸喹诺酮类），待药敏结果后调整，疗程一般7~10天（2分）。（3）对症支持治疗：退热（物理降温或必要时药物）、止咳化痰、防治休克及并发症（2分）。📋试题三：基本判读1.答案：B解析：心电图示P波消失，代之以规整的锯齿状F波（扑动波），频率约300次/分，房室传导比例固定（4:1），心室率75次/分，符合心房扑动。心房颤动（A）为f波，节律完全不齐；房性心动过速（C）有异常P波，频率150~250次/分；三度房室传导阻滞（D）P波与QRS波无关，心房率＞心室率。2.答案：B解析：肝血管瘤的典型增强CT表现为“早出晚归”：动脉期边缘结节状强化，门脉期强化向中心填充，延迟扫描呈等密度。肝囊肿（A）无强化。原发性肝细胞癌（C）表现为“快进快出”（动脉期明显强化，延迟期廓清）。肝脓肿（D）表现为环形强化，内可见分隔或液性坏死区。3.答案：C解析：根据《医疗机构管理条例》及医学伦理学原则，患者享有知情同意权，但考虑到老年患者的心理承受能力及家属意愿，应采取个体化、渐进式的告知策略（C）。直接隐瞒（A）侵犯患者知情权，且可能导致患者不配合治疗；强行告知（B）可能造成严重心理打击；推诿责任（D）不符合医师职业素养。第二站参考答案（一）颈部淋巴结触诊（部分参考答案）触诊手法：应嘱患者头稍低或偏向检查侧，使颈部肌肉放松，更易触到深层淋巴结。Virchow淋巴结意义：左侧锁骨上窝淋巴结肿大多见于胃癌、食管癌、肺癌等腹腔及胸腔肿瘤转移（因为胸导管在此注入静脉）。考官提问参考：还应描述淋巴结的“活动度”：活动度好提示良性，固定粘连提示恶性转移。（二）语音震颤（部分参考答案）检查注意：患者发“一”音时要保持音调一致，两侧对比时应在相同水平、相同位置。临床意义举例：增强：大叶性肺炎实变期、肺空洞（肺结核、肺脓肿）。减弱或消失：胸腔积液、气胸、慢性阻塞性肺疾病、胸膜增厚、肥胖。考官提问参考：语音震颤的实质是声波沿气道及肺组织传至胸壁引起的振动；当肺泡内充满渗出液或炎性浸润时，声音传导增强