医共体医保费用结算制度​

医共体医保费用结算制度第一章总则第一条为规范医共体内部医保费用结算管理，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，促进医共体持续健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》《基本医疗卫生与健康促进法》及医保基金管理相关规定，结合本医共体现状，制定本制度。第二条本制度适用于医共体成员单位（包括牵头医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室等）与医保经办机构之间、医共体内部各成员单位之间的医保费用结算活动。第三条医保费用结算遵循“总额控制、分类管理、结余留用、超支分担、精准结算、动态调整”的原则，坚持公开、公平、公正，确保医保基金安全可控。第四条医共体成立医保费用结算管理委员会（以下简称“结算委员会”），由牵头医院分管领导任主任，成员包括医保、财务、医务、质控等部门负责人及各成员单位相关负责人。结算委员会负责统筹协调医保费用结算工作，制定结算细则，处理结算争议。第二章结算范围与对象第五条结算范围包括参保人员在医共体成员单位发生的符合医保支付政策的普通门诊费用、门诊慢性病（特殊病种）费用、住院费用、家庭医生签约服务包费用、远程医疗服务费用等。第六条结算对象分为两类：（一）外部对象：医保经办机构；（二）内部对象：医共体各成员单位。第三章医保基金总额预算管理第七条结算委员会每年根据医保经办机构下达的年度医保基金总额预算指标，结合各成员单位上年度服务量、费用控制情况、参保人数增长、医疗服务价格调整等因素，将总额预算指标分解至各成员单位，形成年度分单位预算方案，报医保经办机构备案。第八条总额预算指标包括年度统筹基金支付总额、门诊统筹基金支付总额、住院统筹基金支付总额等。分解时向基层医疗卫生机构倾斜，鼓励引导参保人员首诊在基层。第九条年度预算执行过程中，因参保人数大幅增减、重大公共卫生事件、医疗服务价格政策调整等特殊情况导致预算偏差超过10%的，结算委员会可向医保经办机构申请调整预算。第四章外部结算流程第十条普通门诊费用结算：参保人员在成员单位门诊就医，凭社会保障卡（或电子医保凭证）直接结算，个人支付部分由参保人员现场缴纳，医保支付部分由成员单位按月向医保经办机构申报。第十一条门诊慢性病（特殊病种）费用结算：参保人员持慢性病认定证明在指定成员单位就医，发生的符合规定的费用，按门诊慢性病政策比例结算，个人支付部分现场缴纳，医保支付部分由成员单位按月申报。第十二条住院费用结算：参保人员在成员单位住院，出院时凭社会保障卡、住院费用清单等材料办理结算，个人自付部分现场缴纳，医保统筹支付部分由成员单位与医保经办机构按规定结算。成员单位应在患者出院后7个工作日内完成住院费用信息上传。第十三条异地就医费用结算：异地参保人员在成员单位就医，按异地就医政策执行直接结算。无法直接结算的，由参保人员垫付后回参保地报销，成员单位应提供符合要求的医疗费用凭证。第十四条费用申报与审核：成员单位每月5日前向医保经办机构申报上月医保费用，提交《医保费用结算申请表》、费用清单、处方、病历等佐证材料。医保经办机构在收到申报材料后15个工作日内完成审核，对符合规定的费用予以支付，对不符合规定的费用书面说明理由并退回。第十五条支付周期：医保经办机构对审核通过的费用，应在审核完成后10个工作日内拨付至医共体牵头医院账户，由牵头医院按内部结算规定分配至各成员单位。第五章内部结算流程第十六条内部结算依据：以医保经办机构审核拨付的费用为基础，结合各成员单位年度预算指标、服务量、费用控制考核结果等进行内部分配。第十七条转诊费用结算：参保人员在医共体内部转诊的，首诊单位与接诊单位按转诊协议结算。首诊单位应向接诊单位提供转诊证明，接诊单位按规定收取费用后，双方按月核对转诊人次及费用，由牵头医院统筹结算。第十八条家庭医生签约服务费用结算：医保基金支付的家庭医生签约服务费用，按签约人数、服务质量考核结果分配至签约基层医疗机构。考核内容包括签约履约率、参保人满意度、健康管理效果等，考核由结算委员会组织实施，每季度考核一次，考核结果与费用支付挂钩。第十九条远程医疗服务费用结算：医共体内部开展远程会诊、远程影像诊断等服务的，费用按物价部门规定标准执行，由接诊单位（基层医疗机构）向患者收取后，与提供服务的牵头医院或上级医院按3:7比例分配（基层30%，上级70%），按月结算。第二十条内部结算周期：牵头医院在收到医保经办机构拨付的费用后5个工作日内，完成内部各成员单位的费用核算，10个工作日内将应付款项拨付至各成员单位账户。第二十一条内部结算争议处理：成员单位对内部结算结果有异议的，可在收到结算通知后3个工作日内向结算委员会提出书面异议申请，结算委员会应在5个工作日内组织复核并作出答复，复核结果为最终结果。第六章费用控制与考核第二十二条各成员单位应严格执行医保支付政策，控制次均门诊费用、次均住院费用、住院率、药占比、检查检验占比等指标，具体控制指标由结算委员会根据年度预算及上级要求确定。第二十三条结算委员会每季度对各成员单位费用控制情况进行考核，考核结果与医保费用拨付挂钩。考核得分在90分（含）以上的，全额拨付应付款项；80-89分的，扣减5%应付款项；70-79分的，扣减10%应付款项；70分以下的，扣减20%应付款项，扣减部分纳入医共体统筹基金，用于奖励考核优秀的单位。第二十四条对违规使用医保基金的行为，按以下规定处理：（一）发现超范围用药、过度检查、虚构医疗服务等违规行为的，追回违规费用，并处以违规费用2倍的罚款；（二）一年内累计3次发生违规行为的，暂停该单位医保结算资格1个月，限期整改；（三）情节严重的，报医保经办机构处理，直至取消医保定点资格。第二十五条鼓励各成员单位通过优化服务流程、开展临床路径管理、推进药品集中采购等方式降低医疗成本，节约的医保基金结余部分，按60%返还成员单位，40%纳入医共体统筹基金。第七章信息管理与数据共享第二十六条医共体建立统一的医保信息管理系统，实现各成员单位医疗服务数据、医保结算数据实时共享，确保数据真实、准确、完整。第二十七条各成员单位应指定专人负责医保信息录入与维护，严格遵守数据安全管理规定，防止信息泄露。每月对本单位医保数据进行自查，发现问题及时整改。第二十八条结算委员会定期对医保信息系统数据进行分析，监测费用增长趋势、服务量变化等情况，为预算调整、考核评估提供数据支持。第八章结余与超支处理第二十九条医保基金年度预算执行结束后，结算委员会对各成员单位费用使用情况进行清算。实际支付费用低于年度预算指标的，结余部分按以下方式处理：（一）基层医疗机构结余部分，70%用于单位发展基金（设备购置、人员培训等），30%用于医务人员绩效奖励；（二）牵头医院及二级以上成员单位结余部分，60%用于发展基金，40%用于绩效奖励。第三十条实际支付费用超过年度预算指标的，超支部分按以下方式分担：（一）因不可抗拒因素（如重大疫情、自然灾害）导致的超支，由医保经办机构、医共体统筹基金、成员单位按5:3:2比例分担；（二）因成员单位管理不善、违规操作导致的超支，由成员单位自行承担，且不得从其他医保费用中列支；（三）其他原因导致的超支，由医共体统筹基金承担50%，成员单位承担50%。第九章监督与问责第三十一条结算委员会定期对各成员单位医保费用结算情况进行监督检查，检查内容包括费用申报真实性、医保政策执行情况、内部管理制度落实情况等，每年检查不少于2次。第三十二条医共体财务部门负责对医保基金使用情况进行审计，审计结果向结算委员会报告，对发现的违规问题提出整改建议。第三十三条对在医保费用结算工作中存在失职、渎职行为，导致医保基金损失的，依规追究相关责任人责任；涉嫌违法的，移交司法机关处理。第