（新）护理核心制度督查记录2篇

（新）护理核心制度督查记录(2篇）第一篇本次督查为2024年第二季度医院护理部组织的内科片区护理核心制度落实专项督查，督查范围覆盖心血管内科一病区、心血管内科二病区、神经内科一病区、神经内科二病区、呼吸与危重症医学科一病区、呼吸与危重症医学科二病区、消化内科、内分泌科、肾内科、血液内科、风湿免疫科、老年医学科共12个临床护理单元，督查时间为2024年4月1日至6月30日，采用日常随机巡查、专项暗查、纸质及电子资料查阅、现场操作考核、住院患者及家属访谈五种方式结合，围绕国家卫健委要求的十八项护理核心制度的落实情况开展全维度核查。本次督查共抽查在院患者144例，对应抽查运行电子病例120份，抽查各班次交接班流程36次，抽查长期、临时医嘱执行记录180份，分层级考核护理人员120名，其中N0-N1级低年资护士48名，N2-N3级中年资护士54名，N4级高年资专科护士18名，督查全程留有文字、照片及考核评分记录，所有问题现场反馈给科室护士长，现将具体督查情况记录如下：一、各项护理核心制度具体落实督查情况（一）分级护理制度本次督查共抽查特级护理患者8例，一级护理患者46例，二级护理患者72例，三级护理患者18例，核查各级护理的护理级别判定、护理标识、巡视记录、护理措施落实四项核心内容。从督查结果来看，9个病区能够严格按照《分级护理指导原则（试行）》要求，根据患者病情开具护理级别，落实对应频次的病情观察和护理服务，特级护理患者均落实专人24小时床边护理，各项护理措施记录完整，一级护理患者平均巡视达标率为96.7%，二级护理患者平均巡视达标率为92.3%，患者对分级护理服务的满意度访谈结果为94.2%。存在的主要问题包括：一是低年资护士对分级护理适用标准掌握不牢，本次抽查的12名N0级新护士中，有3名不能准确区分一级护理和二级护理的临床适用情形，将“病情趋向稳定的重症患者”错误归为二级护理范畴；二是部分病区巡视记录填写不规范，有3个病区存在提前填写巡视卡、补填巡视记录的情况，其中1个病区抽查的10份一级护理巡视卡中，有3份的填写时间早于实际巡视时间，存在记录造假风险；三是护理级别调整不及时，1例从ICU转出的急性心梗患者，病情稳定后医生未及时调整护理级别，责任护士也未主动提醒医生评估，患者术后1周仍维持一级护理，造成过度护理；另有1例合并糖尿病足的二级高血压患者，医嘱开具一级护理，责任护士因患者可自行下床活动，私自降低巡视频次，将要求的1小时一次巡视改为2小时一次，违反分级护理要求；四是护理标识错漏，2个病区出现标识错挂问题，1例气管切开特级护理患者错挂一级护理标识，1例轻症胆囊结石待手术患者错挂二级护理标识，增加了护理安全隐患。（二）查对制度查对制度为护理核心安全制度，本次督查重点抽查了给药查对、输血查对、手术患者查对、标本采集查对四个核心环节，所有病区均落实了“三查七对”要求，操作前、操作中、操作后查对流程执行率为92%，输血查对均要求双人核对，双人签字合格率为98%，95%以上的病区已普及条码扫码查对，扫码查对率达95.2%。存在的主要问题包括：一是查对流程简化，抽查发现3次输液加药操作中，护士仅扫描了输液袋条码，未扫描患者腕带进行身份核对，存在错发药物的风险；2名低年资护士执行抢救口头医嘱时，仅复述了药名，未复述药物剂量、浓度，得到医生口头应允后直接执行，不符合口头医嘱查对要求；二是身份核对方式不规范，抽查的15次给药操作中，有7次护士仅询问患者“你是不是XX床的XXX？”，未要求患者自行说出姓名，遇到患者顺口误答的情况无法识别，不符合查对规范要求；三是特殊环节查对漏洞，1个病区的输血记录单中，存在1次提前签字的情况，其中一名核对护士未到场实际核对，提前在记录单上签好名字，违反输血双人核对要求；1例手术患者术前标本采集，护士因患者熟悉，未核对腕带，直接采集标本，差点错拿其他患者的标本容器；四是基础查对管理不到位，3个病区有多名转科、急诊入院患者的腕带因出汗、摩擦变得模糊不清，护士未及时重新打印更换，导致无法通过腕带核对身份，存在安全隐患。（三）交接班制度本次督查共抽查早交班、夜班交白班共36次交接班流程，重点核查床头交接班内容、书面交接班记录、特殊患者核心信息交接三项内容，12个病区中有8个病区能够严格落实床头交接班要求，对危重患者、手术患者、新入院患者、特殊治疗患者做到床边交接，核心信息无遗漏，交接记录完整清晰。存在的主要问题包括：一是床头交接班流于形式，抽查的36次交接班中，有8次交接班仅走到病房门口口头说明病情，未进入病房到床边查看患者，其中2个病区的护士长带头简化流程，认为患者病情稳定不需要床边交接；二是核心交接内容遗漏，3次危重患者交接中，护士仅说明患者的诊断和当前生命体征，未查看患者皮肤情况、引流管固定情况、静脉通路通畅情况，1例骶尾部Ⅲ期压疮合并骨牵引患者，白班交夜班时未说明压疮最新进展和当前使用的减压护理措施，导致夜班护士未及时调整护理方案，压疮面积略有增大；另有1例外科术后腹腔引流患者，交接时未说明引流液的性状和24小时引流量，导致夜班医生无法准确判断患者病情；三是交接记录不规范，部分书面交接班记录内容笼统，多次出现“患者病情稳定”“无特殊不适”等模糊表述，未记录具体生命体征、特殊用药、特殊检查结果等核心信息；还有部分护士交班前集中补写记录，未实时记录交接内容，存在记录失真风险；四是转科交接不规范，1例从ICU转出到呼吸科的重症肺炎患者，转科交接单上漏填了呼吸机近期参数调整记录和镇静药物的泵入速度，导致转入科室护士初期呼吸机参数设置错误，差点引发患者血氧下降。（四）医嘱执行制度本次督查抽查长期医嘱100份、临时医嘱80份，核查医嘱执行签字、医嘱查对、医嘱调整三个环节，所有病区均落实了班班查对、每日总查对、护士长每周查对的要求，查对签字率达97%。存在的主要问题包括：一是医嘱执行签字不及时，抽查的180份医嘱中，有12份临时医嘱执行后超过30分钟才补签字，3份超过2小时才签字，无法明确实际执行时间；二是医嘱调整处理不及时，2份长期医嘱停止后，护士未及时撤销治疗卡和药物标识，导致第二天配药时仍然准备了该药物，差点给患者错用药；1例患者因血糖控制不佳，医生调整了胰岛素剂量，护士未及时更换治疗卡上的剂量信息，仍然按照原剂量准备药物，幸好查对时发现错误，未造成不良后果；三是口头医嘱执行不规范，有1例患者口服降糖药不良反应明显，医生查房时口头下达停止用药医嘱，护士直接执行，直到第二天才提醒医生补开医嘱，不符合“仅抢救患者和手术中可以使用口头医嘱”的要求；四是重整医嘱不规范，3份电子重整医嘱未标注原医嘱停止日期，重整护士未签字，导致医嘱顺序混乱，无法追溯原有医嘱内容。（五）危急值报告制度所有病区均在护士站张贴了本院危急值报告目录，护士对危急值报告流程的考核合格率为91%，大部分护士接到危急值后能够按照要求记录、通知医生、跟进处理。存在的主要问题包括：一是记录不规范，3名护士接到检验科危急值电话后，仅通知了主管医生，未记录报告机构、报告时间、危急值结果、接获人姓名、通知医生时间，没有可追溯的记录；二是报告不及时，1例患者血钾结果为2.1mmol/L，属于严重低钾血症危急值，护士接到报告后，得知主管医生在手术室参与手术，未及时通知值班医生，等待了22分钟直到主管医生下台才报告，延误了补钾处理时机；三是阈值掌握不牢，本次抽查中共有8名护士对常见危急值阈值掌握错误，其中5名护士分不清高钾血症的危急值阈值，将>6.5mmol/L错误记为>5.5mmol/L，3名护士对低血糖危急值阈值掌握错误，将<2.8mmol/L错误记为<3.9mmol/L，低年资护士的错误率达到16.7%。（六）其他核心制度落实情况抢救工作制度方面，所有病区抢救设备平均完好率为99%，抢救药品齐全，存在的问题为2个病区抢救车锁具损坏未及时更换，1个病区清理抢救药品时遗漏了一支过期阿托品，未及时更换，3名低年资护士对心肺复苏抢救配合流程不熟悉，抢救时找不到抢救物品。护理不良事件报告制度方面，83%的护士能够主动上报不良事件，存在的问题为3个科室对不良事件的讨论分析浮于表面，仅对当事人进行处罚，未深入分析制度流程漏洞，改进措施无针对性，无法避免同类事件再次发生。消毒隔离制度方面，91%的操作符合消毒隔离要求，存在的问题为2个病区的呼吸机螺纹管更换不及时，超出了规定的48小时更换时限，1个病区的复用血压计袖带未按要求每周消毒，抽查护士手卫生执行率仅为85%，低于要求的95%，部分护士接触不同患者前后未按要求洗手或手消毒。病房管理制度方面，大部分病区管理有序，抢救物品、药品、设备都有固定放置位置，标识清晰，存在的问题为3个病区的毒麻药品管理不规范，锁具钥匙未做到专人随身携带，有1次毒麻药品余液销毁记录没有两名护士签字。二、总体督查评分与问题原因分析本次督查采用百分制，十八项核心制度按安全权重赋分，12个病区中得分90分以上的有7个，分别是呼吸与危重症医学科一病区、心血管内科一病区、神经内科一病区、内分泌科、肾内科、老年医学科、消化内科；得分80-89分的有4个，分别是心血管内科二病区、神经内科二病区、呼吸与危重症医学科二病区、血液内科；得分低于80分的有1个，为风湿免疫科，得分76分，主要扣分点为分级护理巡视达标率仅72%，查对制度漏项率达18%，多项核心制度落实不到位。梳理所有问题，核心原因可归纳为四点：一是人员层面能力与意识不足，近年医院扩大收治规模，新招聘护士数量增加，本次内科片区N0-N1级护士占比达到38%，部分低年资护士入职培训不到位，科室带教重操作技能、轻制度落实，导致护士对核心制度的内涵掌握不到位，同时部分护士安全意识淡薄，存在侥幸心理，为了节省时间随意简化流程，认为不会发生不良事件；二是管理层面督查考核不到位，部分护士长日常忙于行政事务、应对各类检查，对核心制度落实的日常督查频次不够，对发现的小问题碍于同事情面不纠正、不考核，导致小问题演变成惯性违规，部分科室把核心制度培训当成应付护理部检查的任务，培训走形式、考核走过场，没有真正落到实处；三是系统层面支撑不足，当前HIS系统未设置医嘱停止后自动提醒护士撤销治疗卡的功能，也没有设置腕带模糊、过期更换提醒功能，部分需要人工核查的环节容易出现疏漏；四是人力配置不足，部分病区床护比未达到国家标准，责任护士人均负责8-10名一级护理患者，早高峰治疗时段工作繁忙，确实没有充足时间落实完整的查对、巡视流程，不得已简化环节。三、整改要求与后续跟进安排一是各科室于2024年7月10日前完成所有护理人员的核心制度再培训再考核，低年资护士为重点考核对象，考核不合格者暂停独立值班，离岗培训直到考核合格为止，培训考核记录须加盖护士长公章后上报护理部；二是各科室针对本次督查发现的具体问题，逐一制定可落地的整改措施，明确整改责任人和整改时限，2024年7月15日前提交正式整改报告到护理部；三是护理部将于2024年7月下旬组织“回头看”专项督查，核查各科室整改落实情况，整改不到位的科室扣除护士长当月绩效10%，全科护理人员扣除当月绩效5%，连续两次整改不到位的，取消科室当年所有评优评先资格；四是建立核心制度落实长效机制，将核心制度落实情况纳入护士长月度考核、护理人员年度考核，与绩效分配、职称晋升、评优评先直接挂钩，护理部每月开展不少于2次的日常随机巡查，每季度开展一次专项督查，持续追踪落实情况；五是协调信息科完成HIS系统功能升级，增加医嘱停止提醒、腕带更换提醒功能，优化查对流程，减少人为疏漏，同时根据内科片区患者收治量，合理调整人力配置，缓解高峰时段护士工作压力，保障核心制度能够落实到位。第二篇本次督查为2024年第三季度国庆长假前医院护理部联合医务部、感控科开展的全院特殊护理单元护理核心制度落实专项督查，督查范围覆盖普通外科一病区、普通外科二病区、骨科一病区、骨科二病区、神经外科、胸外科、泌尿外科、妇产科共8个外科临床病区，以及手术室、产房、新生儿科、ICU、急诊科、血液透析中心、门诊注射室、中心静脉导管门诊、内镜中心、介入手术室共10个特殊护理单元，督查时间为2024年9月15日至9月27日，采用现场查看、资料核查、人员考核、模拟演练四种方式，围绕十八项护理核心制度在特殊单元的落实情况开展针对性核查，本次督查共模拟危急值处置场景18次，模拟抢救交接班场景12次，抽查手术患者查对记录60份，抽查产房分娩产妇交接记录30份，抽查透析患者消毒隔离记录40份，考核护理人员144名，现将具体督查情况记录如下：一、特殊护理单元核心制度具体落实督查情况（一）手术安全核对制度手术安全核对制度是保障手术安全的核心制度，本次督查共抽查60台择期及急诊手术的安全核对记录，核查麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三次三方核对流程落实情况，结果显示90%的手术能够按要求完成三方核对，核对内容完整，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方签字齐全。存在的主要问题包括：一是急诊手术核对简化，3台急诊创伤手术因患者病情紧急，术前核对仅由手术室护士和麻醉医师完成核对，手术医师未到场参与核对就开始麻醉，违反手术三方核对的硬性要求；二是核对内容遗漏，12台手术的麻醉前核对中，有5台未核对手术部位标识，其中1台单侧股骨骨折内固定手术，患者入室前主管医师未按要求在手术部位做标识，巡回护士也没有提醒医师补做标识，差点发生手术部位开错的严重不良事件，幸好手术开始前核对时发现问题；三是核对流于形式，部分手术的三次核对仅由麻醉医师快速念一遍信息，参与核对的三方都没有认真核对患者身份、手术名称、手术部位，签字均提前签好，整个核对过程不到1分钟，完全走流程；四是接患者核对漏洞，手术室护士到病区接手术患者时，有3次仅核对了病区和床位号，没有核对患者住院号、手术名称，遇到同病房同名患者的情况极易发生错误。（二）产房新生儿身份识别与交接班制度产房是护理不良事件高发的特殊单元，新生儿身份识别是核心制度的重中之重，本次督查抽查30份分娩产妇的交接记录，包括产前交接班、产后转普通病房交接、新生儿转新生儿科交接，大部分产房能够落实产妇与新生儿的双人查对，身份标识佩戴及时准确，交接记录完整。存在的主要问题包括：一是新生儿身份标识佩戴不及时，1例急诊剖宫产，胎儿娩出后产妇出现大出血需要紧急抢救，接生护士延迟了15分钟才给新生儿佩戴腕带，期间新生儿放置在辐射台上没有任何身份标识，存在抱错新生儿的严重风险；二是交接内容遗漏，2例产后出血产妇转ICU治疗，转科交接单上漏填了近1小时的出血量、最新凝血功能结果，也漏填了缩宫素的当前泵入速度，导致转入科室初期调整治疗方案时信息不全，差点延误出血处理；三是查对不到位，1例经阴道分娩的双胎妊娠产妇，护士给第二个新生儿佩戴腕带时写错了床号，幸好产妇核对新生儿脚牌时发现错误，才没有发生抱错问题。（三）危急值报告制度特殊护理单元接触的急危重症患者多，危急值处置及时性直接关系患者生命安全，本次督查共开展18次模拟危急值接获演练，其中急诊科6次、ICU4次、血液透析中心3次、妇产科2次、其他单元3次，考核护士的完整处置流程，结果显示整体合格率为83.3%，大部分护士能够按照要求完成处置。存在的主要问题包括：一是专科危急值处置顺序错误，血液透析中心1次模拟高钾血症危急值演练，护士接到报告后第一时间联系医生，没有提前做好透析通路准备、连接透析设备，导致处置延误了10分钟；急诊科1次模拟急性心梗肌钙蛋白升高危急值演练，护士通知医生后没有立即给患者做心电图、建立静脉通路，等待医生到场后才开始准备，延误了预处理时机；二是记录不完整，超过三分之一的模拟演练中，护士没有完整记录危急值的所有核心信息，大多漏记报告人姓名、通知医生的具体时间，无法追溯处置过程；三是门诊患者危急值交接漏洞，1例门诊患者胸部CT检查提示主动脉夹层，属于危急值，检查科电话通知门诊护士后，护士仅联系了开单医师，没有记录上报医务科，也没有持续追踪患者去向，如果长假期间开单医师未出诊，就会导致患者得不到及时处置，引发严重后果。（四）消毒隔离制度消毒隔离是特殊护理单元感控安全的核心，本次督查重点核查了复用器械消毒、环境消毒、传染病患者分区管理三个环节，大部分单元符合感控要求，血液透析中心乙肝、丙肝、梅毒、艾滋患者均落实了分区透析，透析机专用。存在的主要问题包括：一是内镜中心复用内镜消毒不规范，抽查10份消化内镜消毒记录，有2份的浸泡消毒时间不足规定要求，消毒流程漏了水洗步骤，1份内镜消毒后的生物学监测显示菌落数超标，不符合消毒合格要求；二是血液透析中心消毒记录不完整，部分复用透析器的消毒时间没有记录，1台透析机的外部消毒频次不足，要求每日消毒，实际每周仅消毒1次，存在交叉感染风险；三是手术室器械包装不规范，3份手术器械包的化学指示卡放置位置错误，放在包的表面而不是包的中心，无法准确监测灭菌效果，1份过期的灭菌包没有及时清理，仍然放在手术间备用；四是手卫生执行率不达标，抽查特殊单元护士的手卫生执行率仅为82%，部分护士接触不同患者前后不洗手，戴一副手套接触多个患者，存在交叉感染隐患。（五）抢救工作制度国庆长假期间患者就医集中，抢救准备是安全管理的重点，本次督查检查了所有特殊单元的抢救设备、抢救药品配置情况，所有单元都按要求配备了足够的抢救设备和药品，大部分设备状态完好，药品齐全。存在的主要问题包括：一是急诊抢救室1台除颤仪的电极片过期，没有及时更换，2支抢救用的肾上腺素过期，清理药品时遗漏，没有及时更换；二是低年资护士操作不熟练，抽查10名N0级护士操作除颤仪，有3名不会调整除颤能量，2名不会正确连接电极线，遇到心脏骤停患者无法快速开展抢救；三是抢救记录不及时，部分科室既往抢救案例中，有3次抢救结束后超过6小时才补写抢救记录，不符合抢救记录书写要求；四是长假排班不合理，3个科室安排低年资护士单独值班，高年资护士全部安排休假，没有预留备班人员，遇到批量伤员或者大面积紧急抢救时没有人力支援。（六）其他核心制度落实情况分级护理制度方面，本次抽查8个外科病区的120例手术患者，分级护理整体达标率为91%，存在的问题为术后护理级别调整不及时，62例术后患者术后1周已经可以下床活动、病情稳定，仍然维持一级护理，没有及时调整，既增加了护士工作负担，也增加了患者的住院费用；另有3例骨科术后疼痛伴高危因素的患者，需要一级护理，责任护士未主动提醒医生评估调整，仍然维持二级护理，巡视频次不足，不能及时观察病情变化。护理不良事件报告制度方面，本次核查各科室近半年的不良事件报告记录，存在的问题为2个科室近半年没有上报1起不良事件，不符合临床实际，说明存在瞒报漏报问题；部分科室对不良事件的根因分析不到位，仅处罚当事人，没有梳理制度流程存在的漏洞，改进措施空泛，无法避免同类事件再次发生。静脉输血制度方面，所有病区都落实了双人核对，存在的问题为1个外科病区的输血前核对记录，护士签字时间早于血样送到输血科的时间，属于提前签字，实际未按要求核对。二、总体评分与问题原因分析本次督查采用百分制，根据特殊护理单元的工作特点调整核心制度权重，手术安全核对、消毒隔离、危急值报告三项制度占比达50%，18个参评护理单元中，得分90分以上的有8个，分别是ICU、手术室、急诊科、神经外科、骨科一病区、普通外科一病区、妇产科、新生儿科；得分80-89分的有7个，分别是胸外科、泌尿外科、骨科二病区、普通外科二病区、产房、血液透析中心、内镜中心；得分低于80分的有3个，分别是中心静脉导管门诊、介入手术室、门诊注射室，得分分别为74分、76分、78分，主要扣分点为核心制度落实流于形式，消毒隔离不符合要求，抢救设备准备不到位。梳理本次督查发现的所有问题，核心原因可归纳为五点：一是特殊单元工作性质特殊，急危重症患者多、工作节奏快，高峰时段护士工作量大，为了赶进度下意识简化核心制度流程，加之部分护士存在侥幸心理，认为不会发生不良事件，对制度要求放松；二是人力配置不足，部分门诊特殊单元如门诊注射室、中心静脉导管门诊、介入手术室护士编制不足，门诊高峰时段人均接诊患者