胸腔积液课件

胸腔积液

胸腔积液（Pleuraleffusion）定义：正常情况下，在脏层胸膜和壁层胸膜的狭小空间里有10~20ml的液体。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（Pleuraleffusion，简称胸水）。是一个临床表现（clinicalsign）流行病学美国胸腔积液年估计新病例数133.7万我国每年约672万住院的内科患者10%伴有胸腔积液大样本综合分析:结核性胸腔积液占46.7%,恶性胸腔积液占28.2%胸膜腔示意图1

胸膜腔(pleuralspace)是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙胸膜腔示意图2人胸膜腔结构模拟图

壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜（体循环）（体循环

肺循环）SCSCPCSC微绒毛

肺泡

肺泡肺泡

肺间质淋巴管单向瓣壁层淋巴管淋巴管微孔

壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压﹢30胸腔内负压﹣5静水压﹢24胶体渗透压﹢34胶体渗透压﹢5胶体渗透压﹢3429292935-29=629-29=0胸水循环的新机制胸膜毛细血管内静水压增高------漏出液,见于心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉受阻等。胸膜毛细血管通透性增加

------渗出液,见于胸膜炎、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗塞、膈下炎症等。胸膜毛细血管内胶体渗透压降低------漏出液，见于低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等。壁层胸膜淋巴引流障碍------渗出液，见于癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等。损伤------血胸、脓胸、乳糜胸,见于主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等。病因和发病机制(pathogenesis:WhatcausesPleurisy?)临床表现一、症状

(symptom)

呼吸困难（dyspnea）胸痛（Chestpain)

咳嗽(cough)

注意：积液量不同,临床表现不同

病因不同，其症状有所差别结核性胸膜炎症状特点（tuberculopleurisy）多见于青年人常有发热、干咳、胸痛随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重恶性胸腔积液症状特点(malignantpleuraleffusion)

多见于中年以上一般无发热胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状二、体征(sign)胸腔积液的体征

少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音中至大量：患侧胸阔饱满,触觉语颤减弱,叩诊浊音,呼吸音减低或消失,可伴有气管、纵隔健侧移位.原发疾病的体征实验室检查

laboratoryexamine一、外观(appearance)1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重

<1.016~1.018。2、渗出液：多为草黄色稍混浊，比重>1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。5、乳状胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液：曲菌感染。二、细胞cell1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数<100x106/L,

以淋巴细胞及间皮细胞为主。3、渗出液：WBC>500x106/L。

Nc增多提示急性炎症;Lc为主为结核或肿瘤;Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。5、血性胸水(haemothorax)：RBC＞5×10９/L时呈淡红色6、恶性胸水(malignantpleuraleffusion)：

54～63％的恶性胸液在首次细胞学检查中得到阳性结果重复进行胸液细胞学检查可将阳性率提高到90％

胸膜活检可使阳性率再增加7％

检查阴性不能排除诊断注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。三、PH正常约7.6结核性<7.3;脓胸及食管破裂<7.0;对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖四、病原体(pathogeny)1、结核性胸水培养，阳性率仅20%；2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。五、蛋白质(protein)

渗出液(extravasate，leakage)：

胸水/血清>0.5,

蛋白质含量>30g/L,Rivalta试验阳性;

漏出液(transudation)：

蛋白含量<30g/L,以白蛋白为主

Rivalta试验阴性;六、类脂(lipoid)1、乳糜(chyle)胸：

胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染呈红色；甘油三脂>1.24mmol/L，胆固醇正常。见于胸导管破裂;2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)：

胸水呈淡黄或暗褐色含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）

胆固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常见于各种陈旧性胸腔积液.七、葡萄糖(glucose)

正常人：胸水中与血中含量相近；漏出液与大多数渗出液含量正常；脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可<3.3mmol/L八、酶(enzyme)LDH(lacticdehydrogenase)：活性可反应胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显渗出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6。恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH>500U/L腺苷脱氨酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时>45U/L(一般<45U/L)。九、免疫学检查

(immunologyexamination)1、结核性胸水：胸水干扰素

＞200pg/mL;2、SLE及类风湿：胸水中补体C3、C4↓，免疫复合物的含量↑。ANA、类风湿因子增高。十、肿瘤标志物

癌胚抗原（CEA）：恶性胸水中较血清中出现的更早更显著，

恶性胸水:胸水CEA>20µg/L,胸水/血清CEA>1

胸水端粒酶测定，敏感性、特异性均大于90%

其他肿瘤标志物：NSE、糖链相关抗原。联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影肋膈角变钝影像诊断X线大量积液表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧CT示胸积液包裹性积液右侧侧胸壁“D”形阴影，内侧缘部分不清，邻近肺野见胸膜增厚、粘连所致的不均匀密影胸壁包裹性积液右侧肋膈角处见一半圆形阴影，内缘清楚、光滑，侧位居后水平裂积液B超示胸腔积液影像诊断定位、定量、引导穿刺四、胸膜活检(pleurabiopsy)五、胸腔镜或开胸活检六、支气管镜（咯血或气道阻塞）影像学分析比较X线:<500ml时，不能达到100％的敏感性。超声波:优于X线检查，能发现5～50ml的胸液,>100ml时其敏感性达100％。胸部CT:优于X线和超声波检查。诊断与鉴别诊断

diagnosisandauthenticate确定有无胸腔积液渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因三步骤：一、确定有无胸腔积液症状、体征、X线、CT、B超注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别

体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷肋间隙变窄气管向患侧移位

鉴别要点漏出液渗出液

原

因

非炎症所致

炎症、肿瘤等外

观无色透明或淡黄草黄、血性、脓性

浆液性不自凝多混浊能自凝

比

重

＜1.018＞1.018

Rivalta试验

阴

性

阳

性

蛋白定量

＜30g/L＞30g/L

细细胞

＜100×106/L＞500×106/L

二、鉴别渗出液(extravasate)与漏出液(leakage)1.胸腔积液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔积液/血清LDH比例＞0.63.胸腔积液LDH水平＞2/3血清正常值高限(敏感性99%,特异性96%)符合以下任何一条：渗出液Light标准

漏出液应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关。

渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；三、寻找胸腔积液的病因类肺炎性胸腔积液(parapneumoniceffusion)病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。结核性胸腔积液

恶性胸腔积液

发病年龄年龄较轻年龄较大胸水外观多为草黄色多为血性胸水增长速度慢快癌细胞阴性阳性LDH200~400U/L＞500U/LADA＞45U/L＜45U/LCEA阴性阳性胸膜活检结核肉芽肿肿瘤组织结核性与恶性胸腔积液的鉴别

治疗treatment一、结核性胸膜炎1、一般治疗：休息、营养支持、对症。2、胸腔抽液注意事项：

1首次排液量不超过700ml。2以后每次抽液量不超过1000ml3.大量胸腔积液每周抽液2~3次

4注意胸膜反应（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）。3、抗结核化疗（同肺结核治疗）4、糖皮质激素应用强的松30mg/d指征：全身结核中毒症状严重、大量胸水时抗结核治疗无肺内、外结核病灶及无细菌学发现者：少量单纯结胸：1-2SHR/6-8HR

一般结胸：2HRZ/4HR

中毒症状重、积液多：2SHRZ(E)/7HR1HRZ/8HZRZ有肺内、外结核病灶或胸水找到结核菌及病理为结核结节者：按肺结核阳性化疗方案进行治疗原则(theprincipleoftreatment)