水痘及带状疱疹诊疗指南（2025年版）

水痘及带状疱疹诊疗指南（2025年版）水痘及带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒（Varicella-ZosterVirus,VZV）引起的两种不同临床表型的感染性疾病。水痘为原发性感染，好发于儿童；带状疱疹为潜伏病毒再激活所致，多见于成人及免疫功能低下人群。本指南基于近年循证医学证据及临床实践进展，围绕病原学、流行病学、临床表现、诊断、治疗及预防等核心环节，系统阐述规范化诊疗策略。一、病原学特征与流行病学VZV属疱疹病毒科α疱疹病毒亚科，为双链DNA病毒，仅感染人类。病毒对脂溶剂敏感，体外存活能力弱，主要通过呼吸道飞沫或直接接触疱疹液传播。水痘为原发性感染，感染后病毒经呼吸道黏膜侵入人体，在局部淋巴结复制后入血形成病毒血症，播散至皮肤黏膜引发疱疹。部分病毒可潜伏于脊髓背根神经节或三叉神经节，在免疫力下降时激活复制，沿神经轴索移行至皮肤，引发带状疱疹。水痘的流行病学特征表现为：全球普遍易感，未接种疫苗人群感染率约90%，发病高峰为2-6岁儿童；冬春季高发，潜伏期10-21天（平均14-16天），出疹前1-2天至疱疹结痂前均具有传染性。带状疱疹多见于50岁以上人群（年发病率约3-5/1000人）、细胞免疫功能低下者（如HIV感染、恶性肿瘤、器官移植受者），发病率随年龄增长显著升高（≥70岁人群年发病率约10/1000人）；无明显季节性，传染性较水痘低，主要通过直接接触未结痂疱疹液传播，仅对未患过水痘或未接种疫苗者有感染风险。二、临床表现与分型（一）水痘典型水痘临床表现为：前驱期（出疹前1-2天）轻至中度发热（体温38-39℃），伴乏力、食欲减退等全身症状；随后进入出疹期，皮疹初为红色斑疹，数小时内变为丘疹，24小时内发展为疱疹（直径2-5mm，周围有红晕），疱液初清后变浑浊，3-5天后结痂。皮疹呈向心性分布（躯干多，四肢少），分批出现，同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹及结痂共存。病程约10-14天，结痂脱落后一般不留瘢痕。非典型水痘包括：①出血性水痘：多见于免疫抑制患者，表现为疱疹内出血、皮肤瘀斑，可伴内脏出血；②大疱性水痘：疱疹直径>10mm，易破裂形成糜烂面；③播散性水痘：病毒血症持续进展，可累及肺、肝、脑等器官，出现肺炎（咳嗽、胸痛、呼吸困难）、肝炎（肝酶升高、黄疸）、脑炎（头痛、抽搐、意识障碍）等并发症，死亡率较高。（二）带状疱疹典型带状疱疹临床表现为：发疹前1-5天局部皮肤出现灼痛、刺痛或瘙痒（神经痛前驱期），可伴低热、乏力；随后沿单侧神经支配区域出现成簇红斑，24-48小时内发展为水疱（疱壁紧张，疱液澄清），呈带状排列（不超过体表中线），常见于胸背部（占50%-70%）、头面部（三叉神经分布区，占10%-20%）及腰骶部。病程约2-4周，水疱逐渐干涸结痂，脱落后可遗留暂时性色素沉着。神经痛是带状疱疹的核心特征，分为急性期疼痛（出疹后≤30天）、亚急性期疼痛（30-120天）及带状疱疹后神经痛（PostherpeticNeuralgia,PHN，≥120天）。PHN表现为持续性灼痛、电击样痛或感觉过敏，严重影响生活质量，其发生与年龄（≥50岁风险增加）、急性期疼痛强度、皮疹严重程度及细胞免疫功能相关。特殊类型带状疱疹包括：①眼带状疱疹（三叉神经眼支受累）：可引起角膜溃疡、葡萄膜炎，严重者致盲；②耳带状疱疹（面神经及听神经受累）：表现为外耳道疱疹、耳鸣、听力下降，伴周围性面瘫（RamsayHunt综合征）；③播散性带状疱疹：免疫抑制患者中，皮疹超过3个皮区或伴内脏受累（如肺炎、脑炎），需警惕全身感染风险。三、诊断标准与鉴别诊断（一）临床诊断水痘诊断依据：①流行病学史（2-3周内接触水痘或带状疱疹患者）；②典型皮疹特征（向心性分布、多形态共存）；③无并发症者结合临床表现即可诊断。带状疱疹诊断依据：①单侧沿神经分布的簇集水疱；②局部神经痛（可先于皮疹出现）；③无典型皮疹时（如无疹型带状疱疹）需结合神经痛特征及辅助检查。（二）实验室诊断1.病毒检测：①实时荧光定量PCR：检测疱液、血液或脑脊液中VZVDNA，敏感性及特异性高，适用于不典型病例及并发症诊断；②抗原检测：免疫荧光法检测疱疹基底细胞涂片VZV抗原，快速（2小时内出结果）但敏感性低于PCR；③病毒分离：取疱液接种人胚肺成纤维细胞，需5-10天，仅用于科研。2.血清学检测：①IgM抗体：出疹后48小时可检出，持续约2个月，提示近期感染；②IgG抗体：出疹后10-14天阳性，可用于评估免疫状态（阴性提示无免疫力）。（三）鉴别诊断水痘需与丘疹性荨麻疹（皮疹为红色风团样丘疹，无疱疹及全身症状）、手足口病（皮疹分布于手、足、口腔，肠道病毒检测阳性）鉴别；带状疱疹需与接触性皮炎（皮疹与接触部位一致，无神经痛）、肋间神经痛（无皮疹，影像学排除其他病因）鉴别。四、治疗原则与方案（一）水痘治疗1.抗病毒治疗：目标为缩短病程、减少并发症。①普通病例（免疫功能正常儿童）：出疹后24小时内开始口服阿昔洛韦（20mg/kg/次，4次/日，最大剂量800mg/次），疗程5天；②重症/高危病例（免疫抑制、新生儿、孕妇）：静脉滴注阿昔洛韦（10-15mg/kg/次，3次/日），疗程7-10天，直至临床症状缓解。伐昔洛韦（阿昔洛韦前体药）可用于≥12岁儿童及成人（1000mg/次，3次/日，疗程5天），生物利用度更高。2.对症支持治疗：①退热：首选对乙酰氨基酚（儿童10-15mg/kg/次，成人500-1000mg/次，间隔4-6小时），避免使用阿司匹林（增加Reye综合征风险）；②止痒：局部外用炉甘石洗剂，口服第二代抗组胺药（如西替利嗪，儿童0.25mg/kg/日，成人10mg/日）；③继发感染：局部用莫匹罗星软膏，合并蜂窝织炎时口服头孢类抗生素（如头孢克洛，儿童20-40mg/kg/日，成人250-500mg/次，3次/日）。3.并发症处理：①水痘肺炎：氧疗+静脉阿昔洛韦（10mg/kg/次，3次/日），疗程10天；②水痘脑炎：甘露醇降颅压（0.5-1g/kg/次，q6-8h），静脉阿昔洛韦联合地塞米松（0.1-0.3mg/kg/日）；③出血性水痘：输注血小板（≤50×10⁹/L时），维生素K1（10mg/日）纠正凝血异常。（二）带状疱疹治疗1.抗病毒治疗：关键为早期（出疹后72小时内）启动，可缩短病程、减轻神经痛、降低PHN风险。①一线药物：伐昔洛韦（1000mg/次，3次/日）或泛昔洛韦（500mg/次，3次/日），疗程7天；阿昔洛韦（800mg/次，5次/日）因需频繁给药，仅作为替代；②免疫抑制患者：静脉阿昔洛韦（10mg/kg/次，3次/日），疗程7-10天，直至皮疹结痂。2.神经痛管理：①急性期疼痛：非甾体抗炎药（如布洛芬，400-800mg/次，3次/日）联合加巴喷丁（起始300mg/日，渐增至900-1800mg/日）或普瑞巴林（起始75mg/次，2次/日，渐增至150mg/次，2次/日）；②PHN：首选加巴喷丁/普瑞巴林，效果不佳时联合阿米替林（起始10mg/日，渐增至25-50mg/日）或5%利多卡因贴剂（每日12小时）；重度疼痛可短期使用阿片类药物（如曲马多，50-100mg/次，q8-12h），需监测呼吸抑制风险。3.局部治疗：疱疹未破时外用阿昔洛韦乳膏（5次/日）；疱疹破溃后用3%硼酸溶液湿敷，继发感染者用莫匹罗星软膏。眼带状疱疹需联合0.1%阿昔洛韦滴眼液（每2小时1次）及眼科会诊。4.特殊人群处理：①孕妇：妊娠早期（≤20周）感染水痘，需评估胎儿畸形风险（如皮肤瘢痕、肢体发育异常）；妊娠晚期（≥28周）感染，新生儿出生后24小时内肌注水痘-带状疱疹免疫球蛋白（VZIG，125U/10kg，最大剂量625U）；②哺乳期：母亲使用阿昔洛韦/伐昔洛韦时可继续哺乳（药物在乳汁中浓度极低）；③HIV感染者：CD4⁺T细胞计数<200/mm³时，带状疱疹易播散，需延长抗病毒疗程至10-14天，并启动抗反转录病毒治疗（ART）。五、预防策略1.主动免疫：①水痘疫苗：减毒活疫苗（如OKA株），推荐2剂次接种（12-15月龄首剂，4-6岁加强），保护率>95%（接种2剂后）；②带状疱疹疫苗：重组亚单位疫苗（含VZV糖蛋白E+AS01B佐剂），推荐≥50岁人群接种2剂（间隔2-6个月），对PHN的保护率>90%（50-80岁），免疫持久性≥10年。2.被动免疫：VZIG用于暴露后预防，适用于无免疫力的高危人群（如免疫抑制患者、孕妇、新生儿）。暴露后96小时内肌注VZIG（125U/10kg，最大剂量625U），可降低水痘发生率或减轻症状；超过96小时但未出疹者仍可使用。3.感染控制：