痛风诊疗指南(2025年版)

痛风诊疗指南(2025年版)痛风是因尿酸盐沉积引发的晶体相关性关节病，与高尿酸血症直接相关。其诊疗需围绕“精准诊断、分层治疗、全程管理”原则，结合患者个体特征制定方案，核心目标为控制急性发作、降低血尿酸（SUA）至目标值、溶解尿酸盐结晶、预防器官损害及改善生活质量。以下从诊断、治疗、管理及特殊人群处理四方面展开具体规范。一、诊断标准与评估（一）诊断依据痛风诊断需结合临床表现、实验室检查及影像学证据。典型急性痛风性关节炎发作（单关节或寡关节，24小时内达疼痛峰值，第一跖趾关节最常见）为核心线索。以下条件满足3项可确诊：1.关节液或痛风石中检出尿酸盐结晶（金标准）；2.双能CT（DECT）显示关节或周围组织尿酸盐沉积（敏感度≥85%，特异度≥90%）；3.超声检查见“双轨征”（软骨表面尿酸盐沉积）或“暴雪征”（关节腔结晶）；4.发作≥1次的急性关节炎；5.SUA>420μmol/L（男性及绝经后女性）或>360μmol/L（绝经前女性）；6.对秋水仙碱治疗反应迅速（12小时内疼痛缓解≥50%）。无症状高尿酸血症（SUA升高但无关节炎、痛风石或尿酸性肾病）不诊断为痛风，但需评估心血管及肾脏风险，决定是否启动降尿酸治疗（ULT）。（二）分期与评估1.急性发作期：关节红、肿、热、痛急性发作，持续数天至2周，常因高嘌呤饮食、饮酒、外伤、手术或ULT启动初期尿酸波动诱发。2.间歇期：发作缓解后至下一次发作前，SUA持续升高，部分患者存在无症状尿酸盐沉积。3.慢性痛风石期：尿酸盐结晶沉积形成痛风石（常见于耳廓、指/趾关节、跟腱），可伴关节破坏、畸形及肾功能损害。评估内容需包括：SUA水平（发作期可能正常，需缓解后复查）、尿酸代谢类型（24小时尿尿酸排泄量，区分生成过多型[>6.54mmol/d]或排泄减少型[≤6.54mmol/d]）、肝肾功能、合并症（高血压、糖尿病、心血管疾病、慢性肾病[CKD]）、药物史（利尿剂、免疫抑制剂等影响尿酸代谢的药物）及痛风石数量与部位（超声或DECT量化）。二、急性发作期治疗目标为快速缓解疼痛与炎症，优先选择起效快、副作用小的药物，避免在发作期启动ULT（已规律ULT者可继续）。（一）一线药物1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：首选选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂（如塞来昔布200mgbid，或依托考昔120mgqd），疗程至症状缓解（通常5-10天）。非选择性NSAIDs（如双氯芬酸75mgbid）需联用胃黏膜保护剂（如泮托拉唑20mgqd），避免用于消化性溃疡、重度肾功能不全（eGFR<30ml/min）或严重心血管疾病患者。2.秋水仙碱：早期（发作6小时内）使用疗效最佳。初始负荷剂量1.0mg，1小时后0.5mg，12小时后改为0.5mgbid，疗程至症状缓解（≤2周）。eGFR30-50ml/min者减量至0.5mgqd；eGFR<30ml/min或透析患者禁用（避免蓄积中毒）。（二）二线药物上述药物不耐受或疗效不佳时，可选择糖皮质激素：-口服泼尼松0.5mg/kg/d（最大30mg/d），疗程5-10天，或首日30mgqd，后每日递减5mg至停用；-关节腔注射得宝松（1ml/关节）或曲安奈德（20-40mg/关节），适用于单/寡关节受累者；-严重多关节发作可短期静脉使用甲泼尼龙（40-80mg/d，不超过5天）。（三）注意事项避免两种NSAIDs联用，不推荐NSAIDs与糖皮质激素联用（增加胃肠道及心血管风险）。发作期不建议局部冷敷/热敷（可能加重炎症），应抬高患肢、减少活动。三、长期降尿酸治疗（ULT）ULT需在急性发作完全缓解2-4周后启动（已规律ULT者发作期可继续），目标SUA值根据病情分层：-无痛风石、发作次数<2次/年：SUA<360μmol/L；-痛风石存在、发作≥2次/年或合并CKD≥3期、尿酸性肾病：SUA<300μmol/L（持续至痛风石消失后可调整至<360μmol/L）；-严重痛风石（如影响关节功能或皮肤破溃）：SUA<180μmol/L（需密切监测药物副作用）。（一）药物选择根据尿酸代谢类型、合并症及患者意愿选择：1.尿酸生成抑制剂-别嘌醇：初始剂量50mgqd，每2-4周递增50-100mg，目标剂量100-300mg/d（eGFR30-60ml/min者≤200mg/d；eGFR<30ml/min者≤100mg/d）。用药前需检测HLA-B5801基因（中国汉族、壮族人群阳性率约6-8%），阳性者禁用（过敏风险高，可致剥脱性皮炎）。-非布司他：初始20mgqd，4周后评估SUA，未达标者递增至40mgqd（最大80mg/d）。eGFR≥30ml/min无需调整剂量，eGFR<30ml/min者慎用（需监测肝功能）。心血管疾病患者（尤其是心肌梗死或卒中史）需权衡获益与风险（可能增加心血管事件风险，建议低剂量起始）。2.尿酸排泄促进剂-苯溴马隆：初始25mgqd，2周后递增至50mgqd（最大100mg/d）。适用于尿酸排泄减少型（24小时尿尿酸≤6.54mmol）或别嘌醇不耐受者。需联用碳酸氢钠（1.0gtid）维持尿pH6.2-6.9，避免尿酸结石形成。eGFR≥60ml/min者可使用；eGFR30-60ml/min者需谨慎（需监测尿尿酸排泄量，若>6.54mmol/d则禁用）；eGFR<30ml/min或尿路结石史者禁用。3.新型药物-拉布立酶：重组尿酸氧化酶，适用于难治性高尿酸血症（SUA持续>540μmol/L伴痛风石或肾功能恶化），静脉注射0.2mg/kgqd，疗程5-7天。需注意过敏反应（提前使用抗组胺药）及溶血性贫血风险（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者禁用）。-佩戈洛酶：聚乙二醇化尿酸酶，每2周静脉注射8mg，用于其他ULT无效的慢性痛风患者，需长期使用以维持SUA达标。（二）起始与调整策略ULT需小剂量起始、缓慢递增，同时预防急性发作（启动后3-6个月联用秋水仙碱0.5mgqd或低剂量NSAIDs）。每2-4周监测SUA，3个月内达标（否则需调整药物种类或剂量）。达标后每6个月复查SUA，稳定者可尝试减少ULT剂量（需密切监测SUA变化）。四、生活方式干预与患者教育生活方式干预是ULT的基础，需贯穿全程：1.饮食管理：限制高嘌呤食物（如动物内脏、带壳海鲜、浓肉汤），鼓励低嘌呤饮食（蔬菜、水果、低脂乳制品）；避免酒精（尤其是啤酒、烈酒，红酒适量）及高果糖饮料（如含糖可乐、果汁）；每日蛋白质摄入≤1g/kg（优选鸡蛋、牛奶）。2.饮水与排尿：每日饮水量≥2000ml（心肾功能正常者），保持尿量≥1500ml/d；避免憋尿，减少尿酸在肾脏沉积。3.体重与运动：体重指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/m²（超重者每月减重1-2kg）；规律中等强度运动（如快走、游泳，每周≥150分钟），避免剧烈运动（可诱发急性发作）。4.避免诱因：戒烟，避免寒冷、外伤、脱水（如腹泻、呕吐）及突然停用ULT；慎用影响尿酸代谢的药物（如噻嗪类利尿剂、环孢素、小剂量阿司匹林）。患者教育需强调痛风的慢性疾病属性，纠正“发作期治疗、缓解期停药”的误区，提高ULT依从性。通过医患共同决策，制定个体化方案，定期随访（每3-6个月评估SUA、肝肾功能、痛风石变化及合并症控制情况）。五、特殊人群管理（一）慢性肾病（CKD）患者CKD1-2期：优先选择非布司他（20mg起始）或别嘌醇（需基因检测）；CKD3期：非布司他（20mgqd）或苯溴马隆（eGFR≥30ml/min且尿尿酸≤6.54mmol/d）；CKD4-5期：仅推荐非布司他（20mgqd，监测肝功能）或拉布立酶（短期使用）。避免使用NSAIDs（加重肾损伤），急性发作期首选秋水仙碱（eGFR≥30ml/min者0.5mgqd；eGFR<30ml/min者禁用）或小剂量糖皮质激素（泼尼松≤15mg/d）。（二）心血管疾病患者急性发作期避免使用非选择性NSAIDs（增加心梗风险），优选秋水仙碱或COX-2抑制剂（塞来昔布需注意心血管风险）；ULT首选别嘌醇（无心血管禁忌）或非布司他（低剂量起始，密切监测）。秋水仙碱（0.5mgqd）可用于合并冠心病患者，可能降低心血管事件复发风险（证据等级B）。（三）儿童与青少年儿童痛风罕见（多为遗传性酶缺陷，如Lesch-Nyhan综合征），诊断需排除继发性因素（如肿瘤溶解综合征）。ULT首选别嘌醇（5-10mg/kg/d，分2-3次），避免使用苯溴马隆（儿童数据有限）。急性发作期可用小剂量NSAIDs（如布洛芬5-10mg/kgbid）或秋水仙碱（0.5mgqd，根据体重调整）。（四）孕妇及哺乳期女性妊娠期痛风发作极少见（高雌激素促进尿酸排泄），急性发作期首选冰敷、休息及小剂量秋水仙碱（0.5mgqd，短期使用），避免NSAIDs（妊娠晚期禁用）及糖皮质激素（可能影响胎儿发育）。哺乳期可使用秋水仙碱（乳汁中浓度低），但需监测婴儿腹泻等反应；NSAIDs（如布洛芬）需暂停哺乳4-6小时。六、监测与随访-治疗初期（0-3