肾内科疾病诊疗指南

肾内科疾病诊疗指南慢性肾脏病（CKD）是全球公共卫生领域的重要问题，其发病率呈逐年上升趋势。根据流行病学数据，我国普通人群CKD患病率约为10.8%，其中3期及以上患者占比约为6.5%。CKD的核心特征是肾脏结构或功能异常持续≥3个月，表现为肾小球滤过率（eGFR）下降（<60ml/min/1.73m²）或存在尿白蛋白升高、血尿、影像学异常等肾脏损伤标志物。临床诊疗需围绕早期识别、分期管理、延缓进展及并发症控制展开。一、慢性肾脏病的分期与评估CKD的分期基于eGFR和尿白蛋白/肌酐比值（UACR）。KDIGO指南将其分为G1-G5期（G代表肾小球滤过率），同时结合A1-A3期（A代表白蛋白尿程度）。准确分期需通过标准化方法检测血肌酐（推荐使用CKD-EPI公式计算eGFR）、UACR（随机尿检测，重复测量以排除干扰因素）及肾脏超声（评估肾脏大小、皮质厚度、结构是否均匀）。对于eGFR下降的患者，需重点排查可逆因素：如血容量不足（脱水、心衰）、药物肾毒性（非甾体抗炎药、造影剂、氨基糖苷类抗生素）、尿路梗阻（前列腺增生、结石）等。尿沉渣镜检可发现异形红细胞（提示肾小球源性血尿）、管型（如红细胞管型见于急性肾炎，颗粒管型见于肾小管损伤）。肾活检是明确肾小球疾病病理类型的金标准，适用于原因不明的蛋白尿（UACR>300mg/g）、肾功能快速下降（eGFR下降速率>5ml/min/1.73m²/年）或怀疑继发性肾病（如狼疮性肾炎、糖尿病肾病不典型表现）的患者。二、慢性肾脏病的一体化管理（一）血压与蛋白尿控制高血压是CKD进展的关键驱动因素，同时蛋白尿（尤其是UACR>30mg/g）是独立于eGFR的预后危险因素。对于尿蛋白定量>1g/d的患者，血压目标应控制在<130/80mmHg；尿蛋白<1g/d时可放宽至<140/90mmHg。首选肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂（如血管紧张素转化酶抑制剂ACEI或血管紧张素受体拮抗剂ARB），其不仅能降低血压，还可通过降低肾小球内高压、减少蛋白尿发挥肾脏保护作用。需注意用药后2周内监测血肌酐（升高幅度<30%为可接受）及血钾（>5.0mmol/L需调整剂量或联用排钾利尿剂）。对于单药控制不佳者，可联合钙通道阻滞剂（CCB，推荐非二氢吡啶类如氨氯地平），避免联用β受体阻滞剂（可能减少肾血流）。（二）贫血管理CKD贫血多因促红细胞生成素（EPO）不足及铁缺乏引起，当Hb<100g/L时需启动干预。目标Hb维持在110-120g/L（避免>130g/L增加心血管风险）。首先评估铁代谢状态：血清铁蛋白<100μg/L或转铁蛋白饱和度（TSAT）<20%提示绝对铁缺乏，需补铁治疗；铁蛋白100-500μg/L且TSAT<30%为功能性铁缺乏。口服铁剂（如硫酸亚铁0.3gtid）需与餐间隔2小时服用（避免食物影响吸收），4-6周后复查Hb；若口服不耐受（如胃肠道反应）或疗效不佳（Hb上升<10g/L/月），应改用静脉铁剂（如蔗糖铁100mgiv，每周1-2次，总剂量根据缺失量计算）。EPO类似物（如重组人促红素，初始剂量50-100U/kg，每周2-3次皮下注射）需根据Hb上升速度调整剂量（目标每月上升10-20g/L），同时监测血压（EPO可能升高血压）及铁储备（补充EPO时铁需求增加）。（三）钙磷代谢与甲状旁腺功能异常CKD3期起即可出现钙磷代谢紊乱，表现为血磷升高、血钙降低、1,25-(OH)₂D₃减少，进而刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌增加（继发性甲旁亢）。管理目标：血磷1.13-1.78mmol/L（CKD3-5期），血钙2.1-2.5mmol/L，iPTH（全段甲状旁腺激素）目标值：CKD3期35-70pg/ml，CKD4期70-110pg/ml，CKD5期150-300pg/ml。饮食控制磷摄入（<800mg/d）是基础，避免高磷食物（如加工食品、动物内脏、坚果）。磷结合剂首选非钙磷结合剂（如司维拉姆、碳酸镧），可减少高钙血症风险；血钙正常或偏低者可短期使用碳酸钙（餐中嚼服，每次1-2g）。活性维生素D（如骨化三醇0.25-0.5μgqd或阿法骨化醇0.5-1.0μgqd）适用于iPTH升高且血钙、血磷控制达标的患者，需监测血钙磷乘积（目标<55mg²/dl²），避免血管钙化。对于药物难以控制的严重甲旁亢（iPTH>800pg/ml伴骨痛、皮肤瘙痒），可考虑甲状旁腺切除术。（四）营养支持CKD患者需采用低蛋白饮食（LPD），蛋白质摄入量0.6-0.8g/kg/d（CKD1-2期无蛋白尿者可正常饮食；CKD3期起0.8g/kg/d；CKD4-5期未透析者0.6g/kg/d），其中优质蛋白（动物蛋白+大豆蛋白）占比≥50%。LPD联合α-酮酸（0.12g/kg/d）可减少尿素氮生成，同时补充必需氨基酸，延缓肾功能进展。需监测血浆白蛋白（目标>35g/L）及前白蛋白（更敏感反映近期营养状态），避免营养不良。对于合并糖尿病的CKD患者，需调整碳水化合物比例（占总热量50-60%），选择低升糖指数食物；合并高尿酸血症者限制高嘌呤饮食（如海鲜、肉汤），维持血尿酸<360μmol/L（痛风患者<300μmol/L）。三、急性肾损伤（AKI）的诊疗要点AKI定义为48小时内血肌酐升高≥26.5μmol/L，或7天内血肌酐升至基线1.5倍以上，或尿量<0.5ml/kg/h持续6小时。根据病因分为肾前性（有效循环血容量不足）、肾性（肾小球/肾小管/肾间质损伤）、肾后性（尿路梗阻）。（一）快速识别与病因排查详细询问病史（近期手术/创伤、用药史、腹泻/呕吐）、查体（脱水征、水肿、肾区叩痛）及辅助检查（尿钠<20mmol/L提示肾前性，尿沉渣可见肾小管上皮细胞管型提示急性肾小管坏死；超声提示肾盂扩张提示肾后性梗阻）。肾前性AKI需快速补液（晶体液如0.9%氯化钠，目标尿量>0.5ml/kg/h），避免过度补液（可能诱发肺水肿）；肾后性AKI需紧急解除梗阻（如导尿、输尿管支架置入）。（二）肾性AKI的特异性治疗急性肾小管坏死（ATN）占肾性AKI的75%，多由缺血或肾毒性药物（如造影剂、顺铂）引起。治疗重点是维持内环境稳定，避免使用肾毒性药物，容量管理需“量出为入”（前一日尿量+500ml）。少尿期易出现高钾血症（血钾>6.5mmol/L需紧急处理：10%葡萄糖酸钙10mliv对抗心肌毒性，胰岛素10U+50%葡萄糖50mliv促进钾向细胞内转移，必要时血液透析）。急进性肾小球肾炎（RPGN）表现为肾功能急剧恶化（eGFR每周下降>50%），肾活检可见新月体形成（>50%肾小球）。需尽早使用甲泼尼龙冲击治疗（0.5-1.0g/d×3天）联合环磷酰胺（0.5-1.0g/m²，每月1次），合并抗GBM抗体或ANCA相关血管炎者需联合血浆置换（每日1次，共5-7次）。（三）肾替代治疗（RRT）指征AKI患者出现以下情况需启动RRT：①高钾血症（血钾>6.5mmol/L或药物治疗无效）；②严重代谢性酸中毒（pH<7.15）；③容量超负荷（利尿剂抵抗性肺水肿）；④血尿素氮>28.6mmol/L（尿毒症脑病、心包炎）；⑤药物过量（如锂、甲醇）。连续性肾脏替代治疗（CRRT）适用于血流动力学不稳定患者（如脓毒症），间歇性血液透析（IHD）更适合容量负荷重但循环稳定者。四、原发性肾小球疾病的个体化治疗（一）IgA肾病IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病，临床表现以发作性肉眼血尿（上呼吸道感染后数小时至3天）或持续性镜下血尿伴蛋白尿为主。肾活检免疫荧光显示IgA在系膜区沉积。治疗需根据尿蛋白定量及肾功能分层：-尿蛋白<1g/d：控制血压（目标<130/80mmHg），首选RAAS抑制剂，定期随访（每3-6个月查UACR、eGFR）。-尿蛋白1-3g/d：RAAS抑制剂基础上加用小剂量激素（泼尼松0.5mg/kg/d，8周后逐渐减量，总疗程6-12个月），需监测血糖、骨密度。-尿蛋白>3g/d或eGFR快速下降：激素联合免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯1.5-2.0g/d，或环磷酰胺0.5-1.0g/m²每月1次），疗程12-18个月。（二）膜性肾病膜性肾病好发于中老年，表现为肾病综合征（大量蛋白尿>3.5g/d、低白蛋白血症<30g/L、水肿、高脂血症）。约20-30%患者可自发缓解，因此需评估风险分层：-低危（尿蛋白<4g/d，eGFR正常）：观察6个月，期间使用RAAS抑制剂控制蛋白尿。-中高危（尿蛋白4-8g/d或eGFR下降）：激素（泼尼松0.5mg/kg/d×2-3个月）联合环磷酰胺（0.5-1.0g/m²每月1次×6个月），或利妥昔单抗（375mg/m²每周1次×4次）。-高危（尿蛋白>8g/d或eGFR<60ml/min）：优先选择利妥昔单抗（靶向B细胞，减少复发风险），需监测CD19+B细胞计数（目标清除至<5个/μl）。五、继发性肾病的协同管理（一）糖尿病肾病（DKD）DKD是我国CKD的首要病因，诊断需满足糖尿病病史≥10年、UACR≥30mg/g且排除其他肾脏疾病（如肾活检显示典型K-W结节）。治疗核心是控制血糖（HbA1c<7.0%，老年或合并心脑血管疾病者可放宽至<7.5-8.0%）、血压（<130/80mmHg）及蛋白尿。SGLT2抑制剂（如达格列净10mgqd）可降低DKD患者的肾病进展风险，无论是否合并糖尿病；GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽0.5mg/周）具有减重及肾脏保护作用。RAAS抑制剂是基础用药，需早期使用（UACR≥30mg/g即开始）。（二）高血压肾损害长期未控制的高血压（>140/90mmHg持续5-10年）可导致肾小动脉硬化，表现为夜尿增多（肾小管浓缩功能减退）、轻度蛋白尿（UACR<300mg/g）、eGFR缓慢下降。治疗重点是严格控制血压（目标<130/80mmHg），优先选择长效CCB（如氨氯地平5mgqd）联合RAAS抑制剂，避免使用利尿剂（可能激活RAAS）。需监测尿β2微球蛋白（反映肾小管损伤）及尿NAG酶（反映肾小管上皮细胞损伤）。六、终末期肾病（ESRD）的替代治疗选择ESRD定义为eGFR<15ml/min/1.73m²（或需透析），治疗包括血液透析（HD）、腹膜透析（PD）及肾移植。HD需建立血管通路（动静脉内瘘或中心静脉导管），每周3次，每次4-5小时，需监测干体重（避免容量负荷过重）、血β2微球蛋白（评估中分子毒素清除）。PD为居家治疗，每日交换3-4次腹透液，需注意腹膜炎预防（严格无菌操作）、超滤量（<400ml/d提示腹膜功能减退）。肾移植是最佳替代治疗，5年生存率>80%，需长期服用免疫抑制剂（如他克莫司+吗替麦考酚酯+激素），监测血药浓度（他克莫司谷浓度5-10ng/ml）及移植肾超声（血流阻力指数>0.8提示排斥反应）。七、随访与患者教育CKD患者需建立长期随访档案，每3-6个月复查UACR、eGFR、血常规、血生化