细菌性痢疾诊疗指南（2025版）

细菌性痢疾诊疗指南（2025版）细菌性痢疾（简称菌痢）是由志贺菌属（痢疾杆菌）引起的急性肠道传染病，以结肠黏膜化脓性溃疡性炎症为主要病理改变，临床特征为腹痛、腹泻、黏液脓血便及里急后重，可伴发热及全身毒血症状。少数病例可发展为中毒型菌痢，病情凶险，需早期识别并积极救治。本指南基于近年病原学研究进展、耐药监测数据及临床实践经验，系统阐述菌痢的诊疗规范。一、病原学与流行病学特征志贺菌属为革兰阴性短小杆菌，无鞭毛，需氧或兼性厌氧，根据抗原结构分为4群（A群：痢疾志贺菌，B群：福氏志贺菌，C群：鲍氏志贺菌，D群：宋内志贺菌）及47个血清型。其中，A群（尤其1型）毒力最强，可产生志贺毒素（Shigatoxin，ST），与溶血尿毒综合征（HUS）、脑病等严重并发症相关；B群因抗原变异多，易导致慢性感染；D群致病性较弱，多引起散发轻型病例。志贺菌对理化因素抵抗力弱，加热56℃10分钟或1%苯酚15分钟可灭活，但在瓜果、蔬菜及污染物上可存活1-2周。菌痢的传染源包括急性期患者、恢复期带菌者及慢性患者，其中轻型患者及无症状带菌者因症状不典型，易成为重要传播源。传播途径以粪-口传播为主，可通过被污染的水、食物、手及苍蝇等媒介传播。人群普遍易感，儿童（尤其2-7岁）、卫生条件差的地区人群及免疫功能低下者（如HIV感染者、营养不良儿童）为高危人群。本病呈全球分布，我国以夏秋季（7-9月）高发，与气温升高、食物易污染及肠道防御功能下降相关。二、临床表现与分型（一）急性菌痢（病程≤2个月）1.普通型（典型）：起病急，高热（38-40℃），伴畏寒、乏力。早期为稀水样便，1-2天后转为黏液脓血便，每日10-20次，量少；腹痛呈阵发性，左下腹显著，有压痛；里急后重明显。部分患者可出现恶心、呕吐。病程约1-2周，多数可自愈或经治疗后缓解。2.轻型（非典型）：多见于曾感染过志贺菌或接种过疫苗者。全身症状轻，无发热或低热，腹泻每日3-5次，粪便呈糊状或稀便，含少量黏液，无肉眼脓血；里急后重轻微或无。易被误诊为肠炎，需通过粪便病原学检查确诊。3.重型：多见于体弱、营养不良或合并基础疾病（如糖尿病）的成人。起病急，高热持续不退，每日腹泻20次以上，粪便为黏液脓血便或血水样便；腹痛剧烈，里急后重显著；常伴严重脱水（皮肤弹性差、眼窝凹陷）、电解质紊乱（低钠、低钾）及酸中毒（呼吸深快、意识模糊）。如不及时补液，易发展为休克。4.中毒型菌痢：多见于2-7岁儿童，起病急骤，病情凶险，肠道症状常不明显（病初可无腹泻），以严重毒血症、休克或脑病为主要表现，分三型：-休克型（周围循环衰竭型）：最常见，以感染性休克为特征。表现为高热（可达41℃）或体温不升，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷，皮肤花斑，脉细速，血压下降（收缩压＜70mmHg或脉压＜20mmHg），少尿或无尿。-脑型（呼吸衰竭型）：以颅内压增高、脑疝为核心。早期表现为剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、嗜睡，继而出现昏迷、抽搐；瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，呼吸节律不齐（如潮式呼吸、叹息样呼吸），严重者呼吸骤停。-混合型：同时具备休克型和脑型表现，病情最危重，病死率高。（二）慢性菌痢（病程＞2个月）多因急性菌痢治疗不彻底、菌株耐药、患者免疫力低下（如营养不良、肠道寄生虫感染）或原有基础疾病（如炎症性肠病）所致，分三型：1.慢性迁延型：急性菌痢后持续或间歇腹泻，粪便不成形，带黏液或少量脓血，每日3-5次；常伴腹痛、乏力、贫血及营养不良（体重下降、生长发育迟缓）。2.急性发作型：慢性病程中因受凉、饮食不当或劳累诱发急性症状，表现为发热、腹痛、腹泻加重，黏液脓血便，类似急性菌痢，但全身毒血症状较轻。3.慢性隐匿型：无明显临床症状，但粪便培养持续阳性或乙状结肠镜检查见肠黏膜炎症改变，为重要的潜在传染源。三、诊断标准（一）临床诊断1.流行病学史：病前7天内有菌痢患者接触史，或有不洁饮食（如未煮熟的海鲜、生冷蔬菜）、饮用污染水史。2.临床表现：急性病例有发热、腹痛、腹泻（黏液脓血便）、里急后重；慢性病例有急性菌痢史，病程＞2个月，反复腹泻、黏液便。中毒型菌痢以休克或脑病为突出表现，需警惕无典型肠道症状的病例。（二）实验室诊断1.粪便常规：镜检可见大量白细胞（≥15个/高倍视野）、红细胞及巨噬细胞（吞噬白细胞的大单核细胞），是快速筛查的重要依据。2.病原学检查：粪便培养为确诊金标准，需在发病早期（病程1-3天）、未使用抗生素前采样，取脓血或黏液部分，及时接种（2小时内）。如培养阴性但临床高度怀疑，可重复采样（至少2次）。3.快速检测：PCR检测志贺菌特异性基因（如ipaH基因）或抗原（如乳胶凝集试验），可提高早期诊断效率，适用于大规模流行时的快速筛查，但不能替代培养（需做药敏试验）。（三）鉴别诊断1.急性阿米巴痢疾：由溶组织内阿米巴引起，起病较缓，发热轻，腹泻次数少（每日数次），粪便为暗红色果酱样，有腥臭味；镜检见红细胞多、白细胞少，可找到阿米巴滋养体；肠黏膜溃疡较深，边缘隆起（结肠镜下特征）。2.细菌性食物中毒：由沙门菌、副溶血性弧菌等引起，常集体发病，潜伏期短（数小时），以呕吐、腹痛、水样便为主，无里急后重；粪便培养可分离出相应病原菌。3.肠套叠：多见于2岁以下婴幼儿，表现为阵发性哭闹、呕吐、血便（呈“果酱样”），腹部可触及腊肠样包块；腹部B超或X线空气灌肠可确诊。4.炎症性肠病（IBD）：包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD），慢性病程（＞6周），反复发作腹泻、黏液脓血便，伴腹痛、体重下降；结肠镜见UC为连续性黏膜充血糜烂、浅溃疡，CD为节段性“鹅卵石样”改变；粪便培养阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）或抗酿酒酵母抗体（ASCA）阳性。5.其他肠道感染：如肠致病性大肠埃希菌（EPEC）、弯曲菌肠炎等，需通过粪便培养或特异性检测鉴别。四、治疗原则（一）一般治疗1.隔离与消毒：患者需肠道隔离至症状消失后7天，或连续2次粪便培养阴性（间隔24小时）。对患者排泄物、用具（如餐具、便器）用含氯消毒剂（有效氯500mg/L）浸泡或擦拭消毒。2.休息与饮食：急性发作期需卧床休息，减少体力消耗。饮食以清淡、易消化的流质或半流质为主（如米汤、粥、面条），避免生冷、油腻及刺激性食物（如辣椒、冷饮）。呕吐严重者暂禁食，待症状缓解后逐步恢复饮食。（二）对症治疗1.退热：体温＞38.5℃或伴明显不适时，可物理降温（温水擦浴、冰袋敷前额）；必要时用对乙酰氨基酚（儿童10-15mg/kg/次，成人0.5g/次），避免使用阿司匹林（可能诱发Reye综合征）。2.补液与纠酸：-口服补液（ORS）：适用于轻、中度脱水（无呕吐或呕吐轻微）。采用低渗ORS（钠75mmol/L、葡萄糖75mmol/L、钾20mmol/L、枸橼酸10mmol/L），按丢失量补充（轻度脱水50-80ml/kg，中度80-100ml/kg），4-6小时内饮完。-静脉补液：用于重度脱水（休克）或呕吐剧烈无法口服者。初始30分钟快速输入等张液（0.9%氯化钠或2:1液）20ml/kg（儿童）或1000-2000ml（成人），待血压回升后改为半张液（3:2:1液），根据血电解质调整（如低钾者补钾，浓度≤0.3%）。-纠正酸中毒：血pH＜7.2时，予5%碳酸氢钠5ml/kg（儿童）或250ml（成人）静脉滴注，后根据血气分析调整。3.止痉与降颅压：中毒型菌痢脑型出现抽搐时，予地西泮（儿童0.3-0.5mg/kg/次，最大10mg；成人10-20mg）缓慢静脉注射；反复抽搐者用苯巴比妥（儿童5-8mg/kg/次，成人0.1-0.2g）肌内注射。颅内压增高时，予20%甘露醇（0.5-1g/kg/次）快速静脉滴注（15-30分钟内），每4-6小时一次，可与呋塞米（1-2mg/kg/次）交替使用。（三）抗菌治疗（核心措施）1.经验性治疗：需根据当地志贺菌耐药监测数据选择药物。我国近年监测显示，志贺菌对氨苄西林、复方磺胺甲噁唑耐药率＞80%，对喹诺酮类（如左氧氟沙星）耐药率约30%-50%，对第三代头孢（如头孢曲松、头孢噻肟）和阿奇霉素仍敏感。-成人：首选喹诺酮类（如左氧氟沙星500mg，每日1次；或环丙沙星500mg，每日2次），疗程3-5天；对喹诺酮类耐药或禁忌（如妊娠、哺乳期）者，选第三代头孢（头孢曲松1-2g，每日1次静脉滴注）。-儿童：首选第三代头孢（头孢曲松50-100mg/kg/日，分1-2次静脉滴注；或头孢克肟8mg/kg/日，分2次口服），疗程3-5天；重症或耐药株感染时可联合阿奇霉素（10mg/kg/日，每日1次，疗程3天）。-注意事项：喹诺酮类可能影响儿童软骨发育，仅在无其他选择且利大于弊时使用（如多重耐药株感染），需严格评估并知情同意。2.目标治疗：根据粪便培养+药敏结果调整用药，避免盲目延长疗程。治疗后48小时症状无改善（如发热不退、腹泻次数未减少），提示可能耐药，需更换药物。（四）并发症处理1.感染性休克（休克型）：在扩容、纠酸基础上，予血管活性药物（如多巴胺5-10μg/kg/min静脉泵入，维持收缩压≥90mmHg）；肾上腺皮质激素（氢化可的松5-10mg/kg/日）短期（1-3天）使用，减轻炎症反应；合并DIC时，予低分子肝素（50U/kg/次，每6-8小时一次）抗凝。2.溶血尿毒综合征（HUS）：由志贺毒素损伤肾小球内皮细胞引起，表现为急性肾衰竭（少尿、血肌酐升高）、溶血性贫血（血红蛋白下降、网织红细胞升高）及血小板减少。需早期血液透析（或连续性肾脏替代治疗，CRRT），输注红细胞（维持血红蛋白＞70g/L），避免输注血小板（可能加重微血栓）。3.慢性菌痢：需明确诱因（如肠道寄生虫、营养不良）并纠正。根据药敏选择敏感抗生素，延长疗程至7-10天；辅以益生菌（如双歧杆菌、乳酸杆菌）调节肠道菌群，蒙脱石散保护肠黏膜；营养不良者补充维生素（如维生素B、C）及微量元素（锌、铁）。五、预防措施1.管理传染源：加强疫情监测，对疑似病例及时隔离、确诊，追踪密切接触者（医学观察7天，每日粪便检查）。慢性患者