本科临床医学专业三年级：H7N9诊疗与标准防护融合实训教案

本科临床医学专业三年级：H7N9诊疗与标准防护融合实训教案

一、教学背景与设计理念

（一）教学背景

本课程定位于本科临床医学专业三年级《传染病学》与《医院感染控制》交叉模块，处于学生完成基础医学课程、进入临床桥梁课阶段。H7N9亚型禽流感病毒作为高致病性新发传染病，其诊疗流程涉及早期识别、病原学诊断、抗病毒治疗与重症支持，而医护防护技术直接关系职业安全与院内感染链阻断。当前临床教学普遍存在“诊疗”与“防护”割裂现象，本设计以“同一健康”为哲学基础，将感染控制思维植入诊疗行为全流程，构建“诊-治-防”一体化实训体系。

（二）设计理念

遵循以学生发展为中心、以岗位胜任力为导向、以真实问题为载体的课程改革原则。打破学科壁垒，将微生物学、病理生理学、诊断学、内科学、医院感染学知识重组；以“临床决策-操作执行-反思重构”为认知路径，通过高仿真模拟案例驱动深度学习。突出标准预防的刚性约束与个性化防护的柔性调整，培育兼具科学理性与人文关怀的临床思维。

二、教学目标与核心素养

（一）知识与技能目标

1.阐述H7N9禽流感病毒生物学特性、流行病学特征及发病机制；【基础】【高频考点】

2.复述国家卫健委《人感染H7N9禽流感诊疗方案》中疑似病例、临床诊断病例及确诊病例的定义标准；【重要】【热点】

3.规范实施预检分诊、鼻咽拭子采集、无创通气护理及重症早期预警评估；【核心技能】【必考实操】

4.独立完成医用防护口罩密合性检查、防护服穿脱流程及发生职业暴露后的应急处置；【非常重要】【难点】

（二）过程与方法目标

1.通过案例推演，建立从流行病学史询问、症状体征识别到实验室检查选择的临床决策链；

2.运用根因分析法，剖析医护防护失效的典型情境，形成风险预控策略；

3.借助模拟教学，体验跨专业团队协作中的信息沟通与任务交接。

（三）情感态度与价值观目标

1.认同传染病防控中“人人都是感控实践者”的职业责任；

2.培养对新发突发传染病的科学审慎态度，消除过度恐慌与麻痹大意两种极端；

3.践行以患者为中心的隐私保护与心理支持，体现医学温度。

三、教学重点与难点

（一）教学重点

1.H7N9诊疗流程中的早期识别与抗病毒治疗时机把握；【非常重要】【高频考点】

2.基于传播途径的额外预防措施选择与防护用品分级使用；【核心知识】

3.二级防护水平下侵入性操作的无菌原则保持。【关键技能】

（二）教学难点

1.病毒核酸检测假阴性/假阳性结果的临床判读与复检策略；【难点】【易错点】

2.三级防护条件下手卫生与手套破损的隐蔽性风险识别；【难点】

3.伦理困境：当诊疗操作便利性与标准预防发生冲突时的决策平衡。【热点】【思辨点】

四、教学方法与手段

（一）教学方法

1.基于问题的学习：以“不明原因肺炎聚集性发病”为驱动性问题，引导自主查新；

2.模拟教学：运用混合现实技术还原隔离病房场景，开展团队情境演练；

3.微格教学：将防护服穿脱分解为22个动作单元，逐项定格反馈；

4.反思日记：聚焦“诊疗-防护冲突时刻”，撰写临床决策反思日志。

（二）教学手段

1.线上平台：课前推送WHO《感染预防与控制指南》节选、H7N9病毒3D结构动画；

2.实训设备：高级智能模拟人、负压隔离舱、实时荧光定量PCR模拟操作软件；

3.评价工具：标准化患者、防护装备缺陷检测仪、紫外线荧光示踪剂。

五、教学准备

（一）教师准备

1.开发融合诊疗决策树与防护等级矩阵的交互式课件；

2.设计三套递进难度案例：散发输入型、家庭聚集型、医院感染暴发型；

3.准备三级防护装备并校准气溶胶发生器，确保飞沫/空气隔离场景真实度。

（二）学生准备

1.复习《医学微生物学》正黏病毒科特性，预习《传染病学》禽流感章节；

2.完成中国大学MOOC《医院感染预防与控制》标准预防模块线上测验；

3.自备内穿洗手衣，签署模拟实训安全承诺书。

六、教学实施过程

本环节共设计6个学段，总计270分钟，其中实训操作与情境推演占比70%。严格遵循“导入激疑-解析建构-仿真内化-迁移创新”的认知进阶。

（一）导入与定向：溯源病毒，重构认知锚点

1.流行病学哨兵监测数据解读

教师呈现中国疾控中心2013-2019年H7N9季节性分布热力图，引导学生发现“冬春季高发”“活禽市场暴露”两大特征。随即抛出核心问题：“当一位48岁有高血压病史的男性患者，在发热门诊主诉‘发热、咳嗽5天，呼吸困难1天’，其发病前曾去农贸市场采购，此刻你首先采取的措施是什么？”【非常重要】此环节旨在颠覆学生“先问诊后防护”的习惯定势。学生分组讨论3分钟，教师汇总各组首诊策略，发现普遍存在“先开检查单后戴外科口罩”的逻辑偏差。随即播放复旦大学附属华山医院感染科真实监控录像，呈现接诊医生在询问病史同时即完成医用防护口罩佩戴、手消毒并递给患者外科口罩的标准流程，使学生瞬间感知“防护前置”的职业本能。

2.病毒变异与跨种传播机制微讲座

依托前期推送的H7N9血凝素蛋白Q226L/G228S位点突变3D动画，教师用5分钟时间讲解“禽源病毒适应哺乳动物受体”的关键突变。强调该病毒虽未获得高效人传人能力，但医院内气溶胶暴露仍可导致聚集性病例。【基础】【高频考点】引用《新英格兰医学杂志》2013年上海家庭聚集性病例的病毒同源性分析证据，证明有限人传人可能。此部分重点并非灌输细节，而是建立“病毒进化不确定性”与“防护冗余度”之间的逻辑链条——正因为无法即时预测传播力，所以必须执行最高等级标准预防。

3.教学目标呈现与角色确认

明确本次课产出成果：以感染科一线医生身份，完成一份从预检分诊到重症转运的全流程诊疗-防护综合方案。教师展示实训任务清单，将全班分为A、B两组，A组侧重诊疗决策优化，B组侧重防护流程改进，最终交叉互评。引入“影子感控”概念，即诊疗医生需实时口述自己所处区域的感染风险等级及采取的防护措施，将内隐思维外显化。

（二）解析与建构：决策-防护双轨并进

1.诊断决策树构建与关键节点标注

（1）流行病学史分层采集技术【重要】

教师讲授“时空-接触-防护”三维追问法：具体时间点（发病前10天内）、接触细节（是否直接接触禽类或其分泌物、是否食用未充分加热禽肉）、防护状态（接触时有无佩戴手套口罩）。学生两人一组互为医患，演练针对不同文化程度患者的询问话术，并现场录音回放。教师选取典型话术进行语用分析，强调“封闭式问题锁定风险，开放式问题发现意外”的沟通策略。

（2）影像学特征与实验室检查时机【高频考点】【难点】

展示H7N9典型早期胸片（磨玻璃影伴实变，常双侧分布，胸膜下为主）与非典型表现（单侧局限浸润），强调早期CT检查阴性不能排除诊断，48小时后复查的重要性。引入核酸检测“窗口期”概念：发病后3-5天病毒载量达峰值，但上呼吸道标本阴性时不应忽视下呼吸道标本采集。教师现场演示床旁支气管镜模拟操作，重点讲解防护级别升级至三级防护的指征——当实施产生气溶胶操作时，必须佩戴动力送风呼吸器。【非常重要】此处插入2015年韩国MERS院内感染教训，一名医生在实施心肺复苏时仅佩戴外科口罩导致感染，使学生深刻理解“操作强度与防护等级动态匹配”原则。

2.抗病毒治疗决策与药理学支撑

（1）神经氨酸酶抑制剂应用时机【核心知识】【必考】

教师呈现系统性综述荟萃分析森林图，显示发病48小时内启动奥司他韦治疗可降低病死率62%，但发病超过48小时的重症患者仍应使用。重点辨析“何时不应使用”：普通感冒样症状且无流行病学史者无需预防用药。学生计算不同体重指数患者的给药剂量，并讨论肾功能不全时的剂量调整方案。引入帕拉米韦静脉用药在重症胃肠功能障碍患者中的优势，形成个体化治疗思维。

（2）重症预警指标动态监测【热点】

参照《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2022年版）》，罗列需转入ICU的7项指标：指氧饱和度≤93%、呼吸频率≥30次/分、动脉血氧分压/吸氧浓度≤300、胸片48小时内进展＞50%、意识改变、乳酸≥4.0mmol/L、血压依赖血管活性药物。教师设计“预警积分卡”游戏，每小组抽取一个模拟病例随时间轴演变的生理参数序列，在标注的时间节点判断是否需要升级治疗强度，并阐述理由。此环节强制关联防护措施升级——患者一旦符合重症标准，医护人员接触频次与操作侵入性均增加，必须同步将防护从二级提升至三级。

3.防护屏障的物理基础与行为科学

（1）过滤效率与面部密合性【基础】【易错点】

教师将N95口罩与医用外科口罩、普通医用口罩置于尘埃粒子计数器前，演示0.3μm气溶胶颗粒的过滤效率差异。重点不在数值记忆，而在理解“适合性检验”的必要性。每位学生领取适合性检验仪，练习通过负压/正压感受泄漏，并记录自己最适合的口罩型号。教师展示某三甲医院实测数据：仅30%医护人员能通过市售通用型口罩密合性测试，颠覆“戴了就安全”的认知。

（2）防护服穿脱的污染风险热点图谱【非常重要】【必考实操】

基于紫外线荧光示踪技术，教师预实验标记出穿脱过程中最易污染部位：戴手套后触碰防护服领口、脱防护服时内层衣物接触外表面、脱口罩瞬间屏气失败。学生观看教师慢速分解示范，并使用荧光液模拟污染，随后在紫外灯下自我检查。建立“洁净-缓冲-污染”三区意识：穿戴区严禁触碰清洁面，脱卸区严格执行手卫生节点。将22个穿脱步骤编为记忆口诀：“查、系、戴、拉、粘；摘、脱、卷、抛、洗”，每字对应3-4个动作单元。

（三）仿真内化：高保真情境综合演练

1.案例主线：活禽市场暴露的糖尿病合并感染患者

情境设置于虚拟负压隔离病房，高级模拟人设定为58岁男性，体温39.2℃，呼吸32次/分，鼻导管吸氧3L/min时指氧饱和度89%。电子病历系统推送既往史：2型糖尿病10年，糖化血红蛋白9.1%。标准化患者演员通过语音系统表达焦虑：“医生，我会不会死？家里还有两个孩子需要照顾。”

2.角色分工与任务流

每组5名学生，分别担任接诊医生、操作护士、感控督导员、家属沟通员、记录员。感控督导员由教师担任或轮值学生，拥有一票否决权——可随时叫停任何违反防护原则的操作。【非常重要】任务流程强制排序：

（1）1分钟：接诊医生完成手卫生，佩戴N95口罩并做密合性检查，同时嘱患者佩戴外科口罩；

（2）3分钟：采集流行病学史，开具核酸检测、血常规、生化、肌钙蛋白及胸部CT；

（3）5分钟：护士在二级防护下采集鼻咽拭子，使用病毒采样管，动作轻柔避免引发喷嚏；

（4）8分钟：医生判读返回的快速核酸检测结果（阳性），向患者告知病情，启动抗病毒治疗；

（5）12分钟：患者突发呼吸困难加重，指氧饱和度降至82%，医生决策使用经鼻高流量氧疗——此时感控督导员强制介入，要求将防护升级至三级，并启动负压房间换气系统；

（6）18分钟：团队协作完成动力送风呼吸器佩戴、气管插管模拟准备、镇静镇痛药物配置；

（7）25分钟：家属沟通员使用隔离电话向“患者妻子”解释病情，使用共情话术，记录员同步填写《传染病报告卡》及《医院感染上报单》。

3.即时反馈与纠错

演练全程录像，结束后立即回放关键卡点。教师预设五个常见错误陷阱并针对性讲评：

【陷阱1】医生戴双层手套后触摸面部调节眼镜——违反“污染面不触洁净区”原则；

【陷阱2】护士摘口罩时先解下系带后捏住口罩正面——导致手部污染口罩外层；

【陷阱3】高流量氧疗启动后未及时在床旁放置利器盒——锐器伤风险陡增；

【陷阱4】医生通过电子病历下达医嘱后未关闭患者信息界面——侵犯隐私且易被无关人员浏览；

【陷阱5】团队内呼叫支援时未使用标准化沟通模式（SBAR）——导致转运信息遗漏。

每指出一个错误，学生立即在原位进行正确动作重演，直至形成肌肉记忆。

（四）迁移创新：伦理冲突与系统改进

1.职业暴露后的决策模拟

设置极端情境：护士在为躁动患者重新固定面罩时，被患者扯脱防护服，前臂皮肤直接接触患者汗液（模拟污染），且患者刚被确诊H7N9。此刻暴露分级为Ⅱ级（黏膜暴露或破损皮肤暴露），需启动应急流程。学生讨论如下冲突：

（1）是否立即停止手头工作执行局部清洗？与正在进行的抢救操作如何协调？

（2）是否启动预防用药？何种方案？服药期间能否继续参与患者照护？

（3）如何向暴露者告知风险又不引发恐慌？

教师引入美国CDC《职业暴露后预防指南》及中国《血源性病原体职业接触防护导则》，引导学生理解“循证决策”而非“零风险决策”。最终共识：立即局部冲洗15分钟，报告科室负责人及院感科，24小时内完成基线血清学检测，知情同意后启动奥司他韦预防，暴露后7天、14天追踪呼吸道标本。此环节重点标记【重要】【热点】——职业暴露不仅是技术问题，更是管理问题，需建立“暴露-报告-支持-改进”闭环。

2.诊疗流程的人因工程学优化

基于本次演练发现的防护瓶颈（如戴三层手套后无法精准触诊、护目镜起雾干扰气管插管），学生开展“头脑风暴”提出改进方案：

（1）触觉增强型手套：在指尖部位设计超薄导电层，连接监护仪模拟触觉反馈；

（2）防雾涂层的现场涂抹法：术前使用碘伏原液擦拭镜片再晾干，成本低廉；

（3）信息化辅助：在防护服前臂印制药物剂量计算速查表，避免现场翻书。

教师点评并升华：临床一线的创新是感控学科发展的原动力，鼓励学生将本次提出的创意转化为大学生创新创业训练计划项目。

（五）巩固内化：结构化反思与同伴教学

1.个人反思日志撰写框架

每位学生课后需完成600字反思日志，必须包含以下三个板块：

（1）冲突时刻：描述一个诊疗需求与防护标准相矛盾的具体瞬间，当时如何决策？现在回顾是否合理？

（2）技能破绽：使用荧光检测发现的自身污染部位，分析动作偏差原因，列出3条改进措施；

（3）系统漏洞：指出本次模拟中环境/设备/流程的不安全因素，提出1条可行性建议。

2.跨组互评与金课录制

A、B组交换本次实训方案，从“诊疗决策严谨性”“防护执行依从性”“团队协作效率”三个维度打分，并书面反馈最值得借鉴的3个亮点。教师挑选两组典型穿脱流程录像，经学生同意后剪辑为“防护技术金课示范片”，作为后续年级教学资源。

（六）全程嵌入性评价

1.即时评价：每个穿脱动作由同伴使用检查表确认，错漏项立即重做；

2.过程评价：感控督导员记录的叫停次数与原因，计入形成性评价；

3.终末评价：以“发热门诊接诊一名不明原因肺炎患者”为题，完成从接诊到标本送检的标准化流程视频录制，上传学习平台，教师根据视频中防护用品选择正确性、穿脱流程规范性、诊疗决策时效性综合赋分。

七、教学评价与反馈

（一）多元评价体系构成

1.形成性评价（50%）：包括线上预习测验10%、情境演练团队表现20%、反思日志质量20%；

2.终结性评价（50%）：终