护理心理学-第七章

第一节患者角色一、概念角色又称身份，是以社会背景为基础的，每个人在社会中的一切行为都与各自特定的身份相联系，并表现出相适应的行为模式。也就是说，任何一种角色都与一系列行为模式相关，一定的角色必有相应的权利义务；同时，角色又是人们对处于一定家庭、社会位置的人的行为期待。患者是一种特殊的角色，既不属于社会角色，也不属于家庭角色，并且是可以转化的，每个个体均可能充当患者角色，同时患者的角色可以和任何家庭或社会角色并存。患者角色所享受的权利是可以因为患病而免除或减轻家庭和社会的责任，同时可以因为疾病的理由寻求医疗援助以及其他援助，而患者角色的义务是积极配合社会和家庭所提供的医疗援助，争取尽快康复。下一页返回第一节患者角色患者角色的心理需要主要表现在以下方面：需要尊重，希望得到他人的尊重和理解，得到医护人员的关心和重视；需要接纳和关心，要熟悉环境，熟悉病友，被新的群体接纳；需要信息，希望了解自身疾病的信息，了解医院新环境的各种信息，了解家庭、社会的信息；需要安全，这是患者最普遍、最重要的心理需要；需要和谐环境、适度活动与刺激。二、患者角色适应不良1.角色冲突角色冲突指个体在适应患者角色过程中与其常态下的各种角色发生心理冲突和行为矛盾。上一页下一页返回第一节患者角色2.角色消退角色消退表现为疾病未愈，即从患者角色转入常态角色，多发生在疾病中期。3.角色强化角色强化指当需要患者角色向日常角色转化时，仍然沉溺于患者角色，自主性受到影响，对自我能力表示怀疑，对恢复正常生活没有信心。4.角色缺如患者角色缺如的主要表现是意识不到自己有病，或对疾病持一种否定态度，即没有进入患者角色。上一页下一页返回第一节患者角色可能会导致拒医，贻误治疗的时机，使病情进一步恶化。多见于初次生病、初次住院，尤其是初诊为致命性疾病和致残性疾病的患者。5.角色异常这是一个相对概念，当患者表现出偏离其所在文化背景患者角色常模情形，往往被指认为是角色异常，如我们常说的“小病大养，无病呻吟”。容易影响患者角色适应的因素有：（1）年龄：老年人易于角色强化，而年轻人易于角色冲突。（2）性别：女性患者易于出现角色适应不良。（3）家庭背景：家庭支持系统弱的患者易发生角色适应不良。上一页下一页返回第一节患者角色（4）经济状况：经济条件差的患者易于角色缺如或角色消退。（5）环境、人际关系、病室氛围等也影响患者的角色适应。作为护理人员其心理帮助的主要任务，就是促使患者尽快适应患者角色转换，享受权利，承担责任，配合治疗，早日康复。三、临床心理学角度的患者角色患者的角色在临床心理学中究竟表现为一个什么样的形式，要从两方面讨论：1.患者的自我体验这种体验本质来源于潜意识层面。上一页下一页返回第一节患者角色每一个患者都有各自不同的角色感受，虽然在表现形式上看起来有大致相同的分类，如一类患者感到自己已成为或正在成为现实生活中的弱者、晦运者，而另一类患者会感到自己变得像一位英雄正在迎接命运的挑战。2.从临床心理专业人员视角探究不同的临床心理学流派分别给出了不同的定义。经典精神分析学派，把患者看作是一个令心理医生好奇的探究对象，而心理医生本人把自己当作一柄“解剖刀”或一名“侦探”来解剖、探究、推测患者的无意识世界。上一页下一页返回第一节患者角色认知治疗学派，则是把患者当作教育对象来加以影响，通过对某些事实更客观的探索和新行为的尝试，彻头彻尾地改变患者以往对某些问题的看法、“信念”来使患者的心灵走向平衡。人本治疗学派压根就不承认什么“患者”的存在，在此理论框架指导下的治疗师也从不把自己当“治疗师”或“医生”。他们把“患者”看作一个能自己拯救自己的救世主，相信对方有能力进行自我拯救，而所谓“治疗师”只不过是一个在所谓“患者”在某个特定时期能尽可能多地理解他们的陪伴而已。人本治疗师对患者不做诊断，是第一个使用“咨客”这个词汇的专业群体。上一页下一页返回第一节患者角色行为治疗学派，具有深厚的生物学背景，以条件反射、操作性条件反射、学习理论为指导，在心理学发展早期把患者看作是绝对的训练对象，来进行生理、心理反射训练。通过艰苦或痛苦的反射形成塑型，来校正患者不良行为和反应，后期受人本主义和认知理论的影响，过度依托生物学本能训练和反射养成的情况有所缓和，但大的理论背景没有变化。从以上对世界四大心理主流流派不同视角对患者角色进行的简介不难看出，患者角色定位在临床心理学界可谓见仁见智，甚至同一学派内部对患者的看法也不尽相同。上一页返回第二节患者的就医行为一、主动就医行为主动就医行为即患病后主动寻求医疗帮助，是大多数病人采用的正常就医情况。还常见于一些对自身健康特别关注的个体、疑病症个体、神经衰弱个体、有药物依赖的个体等。1.正常就医情况个体自知力完整，当比较明确地感受到自己身心单方或两方面的不适，会主动到专业人员处寻求帮助。在求治的过程中能明确自己的患者角色，主动承担自己的责任和义务，配合专业人员的治疗。2.对自身健康特别关注下一页返回第二节患者的就医行为这类个体一般具有完美主义、敏感、依赖、偏执等人格基础或倾向，表现为对自己身心，尤其是躯体变化的过度关注，一旦感到有稍微的不适，就杯弓蛇影，惶惶求医。3.疑病症个体病人对自身的健康状况或身体的某一部位和某一部分功能过分关注，怀疑患了某种躯体方面或精神方面疾病，但与其实际健康状况不符，医生对病人“疾病”的解释或医院对病人的身体检查常不足以消除病人的看法。往往出现不必要的反复求医。4.神经衰弱个体上一页下一页返回第二节患者的就医行为神经衰弱个体，因其复杂的症状表现由心理因素导致，在个体受心理影响导致躯体症状反应过于强烈时，或个体需要躲到症状中逃避现实中的能扰动自己内在焦虑的责任时，会“积极主动地、不厌其烦地”求医。5.有药物依赖的个体有药物依赖的个体，在药瘾未发之时，能积极求医，力求阻断“渴求”，逐渐脱瘾，这是正常的就医行为。若在药瘾发作时为药求医，或蓄药，则是索药行为，不是正常的求医行为。二、被动就医行为上一页下一页返回第二节患者的就医行为被动就医行为即患者在亲戚朋友的劝说、督促或强迫下寻求医疗帮助的行为。被动就医多发生在有病感而不愿或不能主动求医者或缺乏自主意识者或讳疾忌医者身上。1.有病感而不主动求医个体（1）患者自知力完整，对自己的不适感体验准确，确认自己能不求医自行解决。而事实也是如此。此时患者的“被动就医行为”，只是相关人员所表现出来的对患者健康担忧的一种焦虑反应。（2）源自于受宗教、传统观念、风俗习惯、健康观念或某些片面认知的影响，患者虽有不适感，仍然把就医行为放在次要位置，或拒绝就医。上一页下一页返回第二节患者的就医行为（3）当个体罹患重大疾病时，患者对疾患有强烈的恐惧感，会启动歪曲、否认等防御机制，以缓解自己的恐惧反应，否认自己的病情，如当患者被诊断为某恶性肿瘤时，他会认为是某一种脂肪瘤，导致消极就医。（4）具有依赖性人格倾向的患者，在没有人督促或带领的情况下自己恐惧独立就医，需要有他人替自己打点、拿主意才感到安心。（5）讳疾忌医。和第三项相似，不同之处是，患者已清楚自己所患疾病的严重程度，但不愿承认现实，或恐惧某种治疗方式，从而不愿积极求治。上一页下一页返回第二节患者的就医行为（6）患者自知力受损，对自己所患疾病缺乏正常感知，也会出现消极求医行为。（7）恐惧就医的烦琐过程、经济损失、社会功能损害，会出现就医犹豫不决，或等等看的情况。2.拒绝就医行为：完全拒绝就医。第1项当中的（1）（2）（3）（5）（7），当患者的反应达到一定强度，均可导致拒绝就医。当患者自知力完全丧失或基本丧失，会导致拒绝就医，如某些精神病患者。患者出于某些特别动机，恐惧他人洞悉自己的疾患，也会表现为拒绝就医。上一页返回第三节患者的一般心理需要患者到医院门诊就诊或住院，其最基本的心理需要是生存和安全的需要，在达到以上需求后会进一步产生接纳和被接纳，尊重和被尊重的需要，最后是完全康复的需要。1.生存和安全的需要当个体罹患重大疾病，对死亡或致残的恐惧会激发患者对生存和安全的极大渴求，此刻，患者绝望和希望并存，疾患把患者推向绝望，医院或医疗机构的级别、医疗水平、就医环境、治疗手段给患者带来希望。希望的最直接代表是医护人员，是患者生存和安全需求的最直接和重要的心理满足对象。下一页返回第三节患者的一般心理需要2.情感的需要由现实角色到患者角色的突然转换，由疾病带来的弱势体验，对医疗环境的重新适应，接触陌生或令人恐惧的检查与治疗，与亲朋好友的暂时分离等会导致患者的应激反应。此时患者的感情需求增强，需要医护人员同情与关怀，至爱亲朋的陪伴与安慰。3.接纳和被接纳的需求当患者作为一个弱势个体，进入一个陌生环境，会产生不安全感，人所具有的社会属性会本能地向能够给予自己安全感的个体或群体靠拢。此时，患者变得敏感，小心翼翼地去观察自己身边的人：医护人员、病友、陪人、自己的家人、朋友。上一页下一页返回第三节患者的一般心理需要患者一方面会主动地去和与自己相适应的个体或群体接近，一方面也希望周围的个体或群体能够迅速接纳自己。在这个过程中由于患者的敏感，会比平时更容易出现人际关系适应困难。这往往表现在患者的过度付出，和对他人的不当要求。在需要医护人员接纳方面，主要表现在希望为自己诊治的医护人员了解和熟悉自己的病情，了解和熟悉自己的一般生活经历，记住自己的姓名、年龄等一般背景资料。此外，患者，特别是住院患者有希望和医护人员进行交流的愿望，这种交流有时不完全是为了将病情讲清楚，也不完全是为了诊疗的需要，而是一般人与人沟通愿望的体现。上一页下一页返回第三节患者的一般心理需要在接纳医护人员方面，主要表现在对医护人员在专业上有信任感，在情感上有亲近感，喜欢和医护人员进行自身病情和生活方面的沟通，积极配合治疗。4.尊重和被尊重的需要对于个体尊重和被尊重的需要，主要体现在自尊、他尊、权力欲三个方面，在通常情况下，一般不易得到充分的满足，但不会给个体的生活带来太多影响。上一页下一页返回第三节患者的一般心理需要前面已提到当个体罹患重大疾病时，会出现弱势体验，这种弱势体验会导致患者自卑感加重，这会出现两种不同的心理反应，一种是低自尊，主要表现为自以为一切都完了，什么都不如他人，待人接物处处低姿态，做决定优柔寡断、犹豫不决，依赖性增强；一种是反向表现，表现为敏感、固执、自以为是、自大、自作主张，过分地要求他人重视自己。还有一些表现为对医学权威，优秀医护人员的信任、尊敬或贬低、蔑视；对医院管理制度、设施、膳食的评价，对病友的议论。或可见到某些自以为社会地位高人一等的患者以各种方式把自己的社会等级及时地透露给医护人员或病友等。上一页下一页返回第三节患者的一般心理需要5.获得信息的需要相当一部分的患者会希望获得与自己所患疾病相关的专业知识和相关信息，这包括对自己所患疾病的初步或确定诊断、治疗方法、用药、预后和对自己医护人员的专业背景了解，病友的治疗过程及转归情况。6.精神上的需要患者面对自己的健康现状，会对自己的生活、事业进行思考，要么继续以前的生活，实现既定的理想；要么着眼现实，重新定位和思考现实和对未来的预期。上一页下一页返回第三节患者的一般心理需要在这个过程中，某些患者会陷入现实和理想落差或冲突的痛苦精神世界中去，短时不易解脱，导致心理上的痛苦。这是需要医护人员及时发现、及时干预的情况。7.完全康复的需要这是每一位患者的终极需要。每一位患者都希望能在最短的时间内，付出最少的代价，获得所患疾病的完全康复。但并不是所有的患者都会得到这种机会，相当一部分患者会在诊疗的过程中留下各种各样的身心创伤或后遗症，更有甚者病情未得到减轻反而加重，这需要医护人员尽早地根据患者的疾病事实给当事人一个恰当的心理预期。上一页返回第四节不同患者群体的心理问题一、不同患者群体的共同心理失调表现1.过度关注自己2.易激惹3.依赖感增强4.敏感5.恐惧二、不同患者群体的特殊心理失调表现（一）急性病患者的心理失调表现急性病患者，是指那些发病急、病情重因而需要紧急抢救的患者。下一页返回第四节不同患者群体的心理问题急性病患者不是面临生命威胁，就是遭受躯体伤残，因此心理上处于高度应激状态。具有明显的焦虑恐惧、紧张不安，易于产生濒死感、悲哀、无助、绝望等消极情绪，常伴有植物神经功能紊乱的躯体症状反应。（二）慢性病患者的心理失调表现慢性病患者，因为已经经历了长期的疾病折磨，往往产生较复杂的心理活动。患者一开始大都心存侥幸心理，不肯承认自己真的患了某病，不愿进入病人角色；确定诊断后，容易产生急躁情绪，恨不得药到病除。上一页下一页返回第四节不同患者群体的心理问题此时他们对自己的疾病敏感、关心，向医护人员就病情刨根问底，向病友“学习取经”，或翻阅大量相关书籍，渴望弄清疾病的来龙去脉，主动地把握病情。但是，目前许多慢性疾病还没有令人满意的治疗方法，这就迫使许多慢性疾病患者无可奈何地去适应漫长的疾病过程。在此过程中，患者随着病情的起伏，时悲时喜，紧张、焦虑、忧愁、愤懑、急躁、烦闷情绪时现。长期处于负性情绪状态，有些患者甚至发生人格上的变化，如从阳光灿烂、生机勃勃的生命形态转化为被动依赖、敏感多疑、自我中心。变得过分关注机体感受，过分计较病情变化，一旦受到消极暗示，就迅速出现抑郁心境，有时还可产生悲观厌世之感。上一页下一页返回第四节不同患者群体的心理问题（三）传染病患者的心理失调表现个体被确诊为患传染性疾病后，不仅自己要忍受躯体的痛苦，更要忍受内心的痛苦，一时间自己成了对周围人造成威胁的传染源。为了避免疾病的传染，患者需要隔离治疗，切断自己与以往生活中的亲密人物的联系，这在心理上必然要引起较强烈的变化。主要表现为：1.孤独感2.自卑和自恨3.敏感多疑（四）重危病人的心理失调表现危重患者是护理上最难处理的对象。上一页下一页返回第四节不同患者群体的心理问题其心理状态复杂，尤其是面临死亡的患者，其心理活动变化分为五个阶段：1.否认期否定分为有意识否认和无意识否认，前者患者已感到病情的真实性，但不愿捅破真相，怕自己和亲人过于悲痛，故意保持轻松和不在乎的状态，以掩饰内心的恐惧；后者因防御疾病带来的巨大恐惧，患者拒绝承认自己病情的严重性，对可能发生的严重后果予以否认，幻想有治疗的奇迹出现以挽救伤残或死亡。2.愤怒期上一页下一页返回第四节不同患者群体的心理问题度过了否认期，患者知道创伤不可避免或生命岌岌可危，哀怨自己的厄运，迁怒于他人或环境，表现为愤怒、烦躁、拒绝治疗，敌视周围的人，或拿家属和医务人员出气，借以发泄自己对疾病的反抗情绪。3.妥协期患者由愤怒期转入妥协期，心理状态显得平静、安详、友善，似乎是原谅了这个世界上的一切。此时能顺从地配合治疗，要求家人有亲密的爱护，舒适、周到的护理，希望尽可能地减少创伤或能延缓死亡的时间。4.抑郁期上一页下一页返回第四节不同患者群体的心理问题患者已知道自己面临致残或死亡，表现出极度忧伤，前者担忧未来生活的适应，后者急于安排后事。多数患者在这个时候不愿多说话，但又不愿孤独，希望多见至爱亲朋，得到更多人的同情和关心。5.接受期患者对自己病情的预后已清晰和接纳，开始面对现实，在力所能及的范围内，积极地处理与病情相关的一切事情。（五）不同年龄患者的心理表现1.儿童患者的心理表现儿童患者年龄小，对疾病缺乏深刻认识，心理活动多随活动情境而变化。上一页下一页返回第四节不同患者群体的心理问题患病后离开熟悉的生活环境，来医院就诊，面对陌生医护人员、打针、吃药会感到恐惧。父母的陪伴，尤其是母亲的陪伴，可大大增加患儿的安全感，满足亲密的情感需求。2.青年患者的心理表现青年人充满活力，情绪易反应激烈，且不稳定。罹患重大疾病，初期会对其造成重大打击，常以否认、歪曲等防御机制应对，承认现实后，除恐惧所患疾病外，更担心疾病对生命、未来的影响。在情绪转化上容易走极端，病情稍有好转，他们就盲目乐观，往往不再认真执行医护计划，停减药物。病程较长或有后遗症的青年病人，又易于自暴自弃、悲观失望，情感抑郁，经久甚至出现人格上的变化。上一页下一页返回第四节不同患者群体的心理问题3.中年患者的心理表现人到中年，虽是人生鼎盛时期，但社会角色繁多，社会、家庭负担沉重，罹患疾病后，初期难以进入患者角色，对社会、对家庭有舍我其谁的感觉，不把自己当病人看，容易忽视病情和贻误治疗，或急于求成；对自己的社会、家庭功能自我感觉良好的患者会因恐惧患病后失去已有的待遇否认、隐瞒自己的病情，甚至产生内疚感；当患者真正进入患者角色，接受他人呵护，免除重要责任，并适应这一角色后，发病前后现实负担的强烈对比，会使患者无意识地躲在“病”中不愿出来；还有部分中年患者认为自己中年得病，恐未来不保，而过于忧心忡忡，终日心神不宁，食寝不安。上一页下一页返回第四节不同患者群体的心理问题4.老年患者的心理表现老年人尽管知道走向死亡是生物体不可抗拒的规律，但一般都希望自己尽量健康长寿，对死亡充满恐惧。老年人一般都有慢性或老年性疾病，相当部分有人格方面的改变，所以当因某种疾病较重而就医时，他们对病情估计多为悲观，心理上也突出表现为恐惧感、无价值感和孤独感、情感脆弱，易哭易闹，他们突出的要求是被重视、受尊敬。最口是心非的代表用语就是“都活这么大年纪了，该死了！”事实是在此时老年人比任何时候都恐惧死亡。（六）门诊治疗患者的心理表现上一页下一页返回第四节不同患者群体的心理问题门诊是患者就诊的第一场所，当前较复杂的诊疗程序，常会给患者带来直接或间接的心理影响，任何刺激均可引起病人的情绪变化，甚至影响病情。患者的心理主要表现为以下几点：1.紧张焦虑表现为焦躁不安，急于见医生。2.权威崇拜3.渴望被积极关注4.保护隐私5.知情需求上一页下一页返回第四节不同患者群体的心理问题（七）住院患者的心理表现留医患者由于离开了原来熟悉的工作环境和家庭生活，进入住院部这一陌生的环境，病房特殊的设置、病友的病情表现，会加快患者从健康人角色向患者角色转换，产生一系列的心理变化。1.适应困难2.恐惧、焦虑反应增强3.充满希望4.依赖性增强（八）手术治疗患者的心理表现上一页下一页返回第四节不同患者群体的心理问题1.患者术前心理无论手术大小，都会诱发患者的恐惧和焦虑反应，虽然因个体差异反应强度不同，但均会导致患者肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加，引起血压升高、心率加快，有的临上手术台时还可出现四肢发凉、发抖、意识域狭窄，对手术环境和器械等异常敏感，甚至出现幻妄症状。患者术前常见：一是恐惧，恐惧疼痛和死亡；二是焦虑，担心是否会出现致伤、致残等意外。病人术前的这种恐惧和焦虑，将直接影响手术效果，资料表明：有轻度焦虑者，效果较好；严重焦虑者，预后不佳；而无焦虑者，效果往往更差。上一页下一页返回第四节不同患者群体的心理问题原