教学材料病人护理-第二章-6

第一节 贫血概述【分类】基于不同的临床特点，贫血有不同的分类。如：按贫血进展速度分急、慢性贫血；按红细胞形态、红细胞平均体积（MCV）和红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）分为大细胞性贫血、正常细胞性贫血和小细胞低色素性贫血（表6-2-1）；按病因或（和）发病机制分类更能反映贫血的病理本质（表6-2-2）；按血红蛋白浓度分为轻度、中度、重度和极重度贫血（表6-2-3）。下一页返回第一节 贫血概述【临床表现】（一）一般表现疲乏、困倦、软弱无力是贫血最常见和最早出现的症状。皮肤黏膜苍白是贫血的主要体征，一般以观察甲床、口腔黏膜、睑结膜及舌质较为可靠。（二）心血管系统表现活动后心悸、气短最为常见。部分严重者可出现心力衰竭。病人可有心率加快、心脏扩大，心尖部或心底部出现轻柔的收缩期杂音，心电图出现ST段降低，T波平坦或倒置。

上一页下一页返回第一节 贫血概述（三）中枢神经系统表现头痛、头晕、目眩、耳鸣、注意力不集中等都是常见的症状。严重贫血病人可出现晕厥，老年病人可有神志模糊及精神异常的表现。维生素B12缺乏者可有肢体麻木、感觉障碍。（四）消化系统表现食欲减退、恶心、腹胀等症状较为常见。舌乳头萎缩见于营养性贫血；黄疸及脾大见于溶血性贫血。（五）泌尿生殖系统表现严重贫血病人可有轻度蛋白尿及夜尿增多。性欲改变及女性病人月经失调亦常见。（六）其他皮肤干燥，毛发枯槁，创口愈合较慢。上一页下一页返回第一节 贫血概述【实验室及其他检查】实验室检查是诊断贫血的主要依据。（一）周围血细胞检查血红蛋白及红细胞计数是确诊贫血的可靠指标。MCV及MCHC有助于贫血的诊断及分类。网织红细胞计数可以帮助了解红细胞的增生情况以及作为贫血疗效的早期指标。外周血涂片检查可观察红细胞、白细胞及血小板形态方面的改变，可对贫血的性质、类型提供诊断线索。上一页下一页返回第一节 贫血概述（二）骨髓检查任何不明原因的贫血都应做骨髓穿刺，必要时还应做骨髓活检。先用肉眼观察骨髓标本，骨髓颗粒是否丰富，脂肪滴是否过多；在显微镜下，要注意观察骨髓增生度、有无异常细胞等。某些贫血还应做化学染色。（三）病因检查根据病人的不同情况选择病因检查项目。上一页下一页返回第一节 贫血概述【治疗要点】（一）病因治疗消除贫血的病因是治疗贫血的首要原则。贫血病因的性质决定了贫血的治疗效果。（二）药物治疗明确贫血原因之后，可针对性用药。常用治疗贫血的药物有下列几种：常用的亚铁制剂（如琥珀酸亚铁、富马酸亚铁等）仅对缺铁性贫血有效。叶酸和维生素B12仅对缺乏这两种维生素的巨幼细胞贫血有效；溶血性贫血时有叶酸消耗过多，也可补充叶酸。大剂量服用维生素B6（吡哆辛）对部分铁粒幼细胞贫血有效。上一页下一页返回第一节 贫血概述糖皮质激素对自身免疫性溶血性贫血有较好的疗效，亦可用于再生障碍性贫血或阵发性睡眠性血红蛋白尿的发作期。雄激素司坦唑醇（康力龙）对再生障碍性贫血及一些慢性疾病伴发的贫血有一定的效果。人基因重组的红细胞生成素（EPO）可纠正肾性贫血，亦可用于慢性再障的治疗。（三）输血输血能迅速减轻或纠正贫血，是对症治疗的主要措施。由于输血可能引发输血反应，并增加肝炎病毒、疟疾、梅毒及艾滋病（AIDS）传播的机会，长期多次输血又可引起继发性血色病，因此，必须严格掌握输血的适应证。尽量采用红细胞成分输血。上一页下一页返回第一节 贫血概述（四）脾切除脾是破坏红细胞的主要场所。脾切除主要用以治疗脾功能亢进所致的贫血和遗传性球形细胞增多症等。（五）骨髓移植骨髓移植主要用于重型再生障碍性贫血、重型珠蛋白生成障碍性贫血及骨髓增生异常综合征病人。有些病人可获得长期缓解或治愈。上一页返回第二节

缺铁性贫血病人的护理【病因与发病机制】（一）铁的代谢1.铁的分布

正常成年男性体内铁的总量约为50~55mg/kg，女性约为35~40mg/kg。体内铁的2/3在血红蛋白内，约15%在肌红蛋白中。血浆中与转铁蛋白结合的铁仅为3~4mg。2.铁的来源和吸收

正常人体每天所需的铁约20~25mg，大部分来自衰老的红细胞破坏后释放的铁。每天从食物中摄取1~1.5mg的铁即可维持体内铁的平衡。多数食物中都含有铁，以海带、发菜、紫菜、木耳、香菇以及动物的肝、肉、血中铁的含量较丰富。以肉类食品中所含的铁最易被吸收。铁的吸收部位主要在十二指肠及空肠的上段。维生素C及胃酸等可促进铁的吸收。下一页返回第二节

缺铁性贫血病人的护理3.铁的运输进入血浆的铁（Fe2+）氧化成高铁（Fe3+）后，与血浆中的转铁蛋白结合，被运到各组织中去。4.铁的贮存

体内多余的铁主要以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于肝、脾、骨髓等器官的单核-吞噬细胞系统中。机体对铁需要增加时，可由贮存铁补充。5.铁的再利用和排泄

红细胞的正常寿命约为120天，故人体每天约有0.8%的红细胞衰老而破坏，释出的铁几乎全部被用于制造新的血红素。在正常情况下，人体每天铁的排泄量不超过1mg，主要是随肠黏膜脱落细胞从粪便中排出，少数由尿液、皮肤、汗液排泄。上一页下一页返回第二节

缺铁性贫血病人的护理（二）病因和发病机制1.铁的摄入不足

成人每天铁的需要量约为1~2mg，妊娠和哺乳期妇女、婴儿及生长发育时期的儿童、青少年的需铁量增加。2.铁的吸收不良

肉类食物中的铁易于被吸收，蔬菜、谷类、茶叶中的磷酸盐等可影响铁的吸收。药物或胃、十二指肠疾病亦可影响铁的吸收。3.慢性失血

慢性失血是缺铁性贫血的常见原因。尤以消化道慢性失血、妇女月经过多更为多见。上一页下一页返回第二节

缺铁性贫血病人的护理【临床表现】临床表现与贫血程度和起病缓急有关。病人除有一般贫血表现外，尚有与组织缺铁和含铁酶活性降低有关的症状。如儿童、青少年可见发育迟缓、体力下降、注意力不集中、烦躁、易怒、有异食癖和吞咽困难等。体征可见皮肤黏膜苍白、毛发干燥、指甲扁平、易碎裂，部分病人呈反甲或脾脏轻度大。上一页下一页返回第二节

缺铁性贫血病人的护理【实验室及其他检查】（一）血象呈现典型的小细胞低色素性贫血，MCV＜80fl，MCHC＜32%。血片中可见红细胞中心淡染区扩大。白细胞计数和血小板一般正常或轻度减少。（二）骨髓象骨髓增生活跃。幼红细胞增多，早幼红细胞和中幼红细胞比例增高，染色质颗粒致密，胞浆少。粒细胞系统和巨核细胞系统常为正常。骨髓铁染色示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞极少或消失。上一页下一页返回第二节

缺铁性贫血病人的护理（三）生化检查1.血清铁及转铁蛋白饱和度测定

血清铁＜8.95μmol/L；总铁结合力＞64.44μmol/L，转铁蛋白饱和度降至15%以下。2.铁蛋白测定

血清铁蛋白降于12μg/L，可作为缺铁的依据。由于其浓度稳定，与贮存铁相关性好，可用于缺铁的早期诊断。3.红细胞游离原卟啉（FEP）测定 FEP增高表示血红素的合成障碍。缺铁或铁利用障碍（如慢性疾病）时，FEP都会增高（＞4.5μg/gHb）。上一页下一页返回第二节

缺铁性贫血病人的护理【治疗要点】（一）病因治疗应尽可能去除缺铁的病因。单纯的铁剂补充可能使血象暂时恢复，但不能使贫血得到彻底的治疗。（二）补充铁剂1.口服铁剂

口服铁剂为治疗缺铁性贫血的首选方法。2.注射铁剂

如果对口服铁剂不能耐受，或因胃肠道疾病使铁吸收障碍，或需迅速纠正缺铁的病人，可改用注射铁剂。上一页下一页返回第二节

缺铁性贫血病人的护理【常见护理诊断】1.活动无耐力

与贫血引起全身组织缺氧有关。2.营养失调：低于机体需要量

与铁摄入不足、吸收不良、需要量增加或丢失过多有关。

【护理措施】1.病情监测

观察病人的面色、皮肤和黏膜，以及自觉症状如心悸、气促、头晕等有无改善，定期监测血象、血清铁蛋白，判断药物的疗效。观察有无失血的可能，协助医师寻找病因。上一页下一页返回第二节

缺铁性贫血病人的护理2.休息与活动

根据病人的贫血程度合理安排活动强度，以不加重症状、病人不感到疲劳为宜。3.饮食护理

给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，指导病人选择含铁丰富的食物，食物多样化，不偏食、不挑食。4.给氧

重度贫血、缺氧严重者给予吸氧，改善缺氧症状。上一页下一页返回第二节

缺铁性贫血病人的护理5.用药护理（1）口服铁剂的护理：①口服铁剂应餐后或餐中服用，避免空腹服药，如不能耐受可从小剂量开始。因铁剂会刺激胃肠道，引起恶心、呕吐及胃部不适。②避免与牛奶、茶、咖啡、抗酸药以及H2受体拮抗剂同时服用。③服用液体铁剂时，为避免牙齿及舌质染黑，须使用吸管，将药液吸至舌根部咽下。④服用铁剂期间，大便会变成黑色，是由于铁与肠内硫化氢作用而生成黑色的硫化铁所致，应提前告知病人以消除其顾虑。⑤铁剂治疗要监测外周血网织红细胞计数，以确定口服铁剂是否有效。上一页下一页返回第二节

缺铁性贫血病人的护理（2）注射铁剂的护理：①铁剂注射宜深，并经常更换注射部位避免硬结形成，促进吸收。②药液溢出可使皮肤染色，故注射时要避开皮肤暴露部位，抽取药液入空针后，更换另一针头注射，可避免附着在针头的铁剂使组织着色。③可采用“Z”形注射法或留空气注射法，以免药液溢出。④注射铁剂不良反应除局部肿痛外，尚可发生全身过敏反应，如面部潮红、恶心、头痛、肌肉关节痛、淋巴结炎及荨麻疹，严重者可发生过敏性休克，故注射时应备有肾上腺素。部分病人用药后可出现尿频、尿急，应嘱其多饮水。上一页下一页返回第二节

缺铁性贫血病人的护理6.输血或成分血的护理

根据医嘱给病人输注全血或浓缩红细胞，控制输血速度，防止诱发心力衰竭。7.心理护理

向病人解释缺铁性贫血是完全可以治愈的，且痊愈后对身体无不良影响。说明缺铁性贫血可能出现的一些神经精神系统症状，在消除病因积极治疗后，会很快消失，以解除病人的心理障碍，使其精神得到安慰。上一页下一页返回第二节

缺铁性贫血病人的护理【保健指导】1.知识普及

向病人讲解有关缺铁性贫血的知识和自我护理方法，介绍本病的常见原因，说明消除病因和坚持药物治疗的重要性，以及适当休息与活动、提供含丰富营养饮食的意义，使其主动配合治疗。2.休息和饮食指导

注意生活起居，轻度贫血者可照常工作，注意休息和营养。3.用药指导

根据医嘱按时、按量用药，定期门诊检查血象。服药时避免同时食用影响铁剂吸收的物质。4.注意保暖和个人卫生，预防感染。上一页返回第三节

再生障碍性贫血【病因与发病机制】（一）病因1.化学因素

药物和化学物质是引起再障的重要原因。最常见的药物有氯霉素、抗肿瘤药、保泰松及磺胺类等；化学物品以苯及其衍生物为多见。有报道杀虫剂、农药、染发剂等也可引起再障。2.物理因素

各种电离辐射如X线、镭、放射性核素等达到一定的剂量，可使造血干细胞数量减少，抑制骨髓造血功能。3.生物因素

病毒性肝炎及各种严重感染也能影响骨髓造血。下一页返回第三节

再生障碍性贫血（二）发病机制关于再障的发病机制，目前没有较全面的阐明。可能的发病机制有：1.造血干细胞减少或内在缺陷

病人骨髓干细胞的体外培养显示粒-巨噬细胞系干细胞、红细胞系干细胞均显著减少，且再障病人的造血干细胞在正常骨髓基质中增殖能力显著降低。2.免疫机制异常

部分再障病人T淋巴细胞能产生某些造血负调控因子，引起造血干细胞增殖及分化障碍，从而抑制骨髓造血。上一页下一页返回第三节

再生障碍性贫血3.造血微环境的缺陷

骨髓的基质细胞通过直接分泌细胞外基质及释放造血因子支持和调节造血细胞的生长与发育。4.遗传倾向

再障不是遗传性疾病，但具有某些HLA-Ⅱ型抗原的病人对免疫抑制治疗的反应较好，某些病人对氯霉素及某些病毒具有易感性，均提示再障可能与遗传因素有关。上一页下一页返回第三节

再生障碍性贫血【临床表现】（一）重型再生障碍性贫血起病急，进展迅速。以出血和感染为主要首发表现，贫血进行性加重。出血广泛而严重，除皮肤、黏膜外，常有内脏出血，如便血、血尿、子宫出血或颅内出血等，可危及生命。感染以皮肤感染、肺部感染多见，严重者可发生败血症而死亡，病情险恶。一般在数月至1年内死亡。（二）慢性再生障碍性贫血起病及进展较缓慢。贫血往往是首发和主要表现。出血较轻，以皮肤、黏膜出血为主，很少有内脏出血。感染以呼吸道多见，合并严重感染者少，易控制。病人可生存多年，少数转为重型。上一页下一页返回第三节

再生障碍性贫血【实验室及其他检查】（一）血象全血细胞减少，但三种细胞减少的程度不一定平行。网织红细胞明显降低，少数慢性再障网织红细胞百分数可轻度升高，但绝对值均减少。（二）骨髓象骨髓穿刺物中骨髓小粒很少，脂肪滴明显增多。多数病人多部位穿刺涂片呈现骨髓增生度减低，粒系及红系细胞减少，淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞等非造血细胞相对增多。巨核细胞很难找到或缺如。上一页下一页返回第三节

再生障碍性贫血【治疗要点】（一）去除病因防止病人接触或服用任何对骨髓造血有抑制作用的物质。（二）支持及对症治疗积极防治感染，注意皮肤、口腔及鼻腔处卫生，血象过低（中性粒细胞＜0.5×109/L）时，应采取保护隔离。严重出血和严重贫血者，可适当选择成分输血。上一页下一页返回第三节

再生障碍性贫血（三）雄激素大剂量雄激素可以刺激骨髓造血，是慢性再障的首选药物。常有制剂有丙酸睾丸素、司坦唑醇（康力龙）及达那唑（炔羟雄烯唑）等。（四）免疫抑制剂抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）是目前治疗重型再障的主要药物。可单用，也常与环孢素A、大剂量泼尼松、丙种球蛋白等联合应用。环孢素A亦可用于慢性再障。上一页下一页返回第三节

再生障碍性贫血（五）造血细胞因子主要用于重型再障，有促进血象恢复的作用，是必不可少的支持治疗。常有的有粒系集落刺激因子（G-CSF）、粒-单系集落刺激因子（GM-CSF）及红细胞生成素（EPO）等。（六）骨髓移植主要用于治疗重型再障。病人年龄不应超过40岁，最好在病人未被输血、没有发生感染前早期应用。上一页下一页返回第三节

再生障碍性贫血【常见护理诊断】1.活动无耐力

与贫血有关。2.有感染的危险

与粒细胞减少有关。3.有损伤的危险：出血与血小板减少有关。4.自我形象紊乱

与应用激素引起的不良反应有关。上一页下一页返回第三节

再生障碍性贫血【护理措施】1.病情监测

注意观察病人的生命体征变化，尤其是体温的变化，有无其他系统的感染征象；注意贫血的症状、体征；皮肤、黏膜及内脏、颅内出血的症状和体征。2.休息与活动

轻度贫血可下床适当活动，中重度贫血或合并感染者卧床休息，血小板计数少于20×109/L或有严重出血者，应绝对卧床休息，防止外伤。3.吸氧

严重贫血的病人应给予吸氧改善缺氧症状。4.预防出血

见本篇第一章第二节“有损伤的危险：出血”的护理措施。5.预防感染

见本篇第一章第二节“有感染的危险”的护理措施。上一页下一页返回第三节

再生障碍性贫血6.用药的护理（1）免疫抑制剂：①应用ATG和ALG治疗前需做过敏试验，可用糖皮质激素防治过敏反应；治疗过程可出现超敏反应、血小板减少和血清病（猩红热样皮疹、关节痛、发热）等，应注意观察。②用环孢素时应定期检查肝、肾功能，观察有无牙龈增生及消化道反应。③应用糖皮质激素时可引起肾上腺皮质功能亢进，机体抵抗力下降等，应密切观察有无诱发或加重感染，血压上升，上腹痛及黑便等。上一页下一页返回第三节

再生障碍性贫血（2）雄激素：①本类药物常见不良反应有男性化作用，如痤疮、毛发增多，女病人停经或男性化等，用药前应向病人说明以消除疑虑。②丙酸睾酮需深部缓慢分层肌内注射，经常更换注射部位，检查局部有无硬结，发现硬结及时理疗。③口服司坦唑醇、达那唑等易引起肝脏损害和药物性肝内胆汁淤积，治疗过程中应注意有无黄疸，并定期检查肝功能。上一页下一页返回第三节

再生障碍性贫血（3）造血生长因子：本类药物用药前应作过敏试验，用药期间宜定期检查血象。①G-CSF皮下注射，病人偶有皮疹、低热、氨基转移酶升高、消化道不适、骨痛等不良反应，一般在停药后消失。②GM-CSF