教学材料病人护理-第三章-6

第一节

概述【病因病理】（一）病毒现已从人类T细胞白血病细胞中分离出一种逆转录病毒，称人类T细胞白血病病毒（HTLV）。但对其致白血病的机制尚未阐明。（二）电离辐射电离辐射可引起白血病，其作用与放射剂量大小及放射部位有关。下一页返回第一节

概述（三）化学因素能引起骨髓抑制的化学物质及药物都有致白血病的可能。已知的有苯、抗肿瘤药中的烷化剂、氯霉素、保泰松及其他细胞毒药物等。（四）遗传因素家族性白血病约占白血病的7‰。上一页下一页返回第一节

概述【分类】（一）根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分类1.急性白血病（简称AL）

病程急，自然病程短，以异常原始细胞及早期幼稚细胞为主。2.慢性白血病（简称CL）

病程较缓慢，自然病程长。以异常的较成熟幼稚细胞和成熟细胞为主。上一页下一页返回第一节

概述（二）根据白血病细胞的形态分类1.急性白血病

分为急性淋巴细胞白血病（简称急淋白血病，ALL）和急性非淋巴细胞白血病（简称急非淋白血病，ANLL）。2.慢性白血病

分为慢性粒细胞白血病（简称慢粒白血病）、慢性淋巴细胞白血病（简称慢淋白血病）及少见的多毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等。上一页下一页返回第一节

概述（三）MIC分型因形态学观察对细胞识别能力有限，部分病例难以准确分型。随着单克隆抗体及高分辨染色体技术的应用，近年来白血病分型采用了形态学（morphology）、免疫学（immunology）、细胞遗传学（cytogenetics）相结合的方法，即MIC分型。上一页返回第二节 急性白血病病人的护理【临床表现】（一）起病起病急缓不一。急骤者常有高热、严重的出血倾向等。（二）贫血贫血常呈进行性发展。半数病人就诊时已有重度贫血。（三）发热和感染半数病人以发热为早期表现，多为继发感染所致。以口腔炎、咽峡炎、牙龈炎最常见，肺部感染、肛周炎亦常见，严重时可致败血症，是白血病常见的死因之一。常见的致病菌为革兰阴性杆菌，如肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌等。下一页返回第二节 急性白血病病人的护理（四）出血出血可发生在全身各部位，以皮肤淤点、淤斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。眼底出血可影响视力。颅内出血时有头痛、呕吐、瞳孔不对称，甚至昏迷而死亡。急性早幼粒白血病易并发DIC。（五）器官和组织浸润的表现1.淋巴结和肝脾大

淋巴结肿大以急淋白血病较多见。多为全身浅表淋巴结肿大，质地中等，无压痛。肝脾肿大一般为轻至中度。上一页下一页返回第二节 急性白血病病人的护理2.骨骼和关节

病人常有胸骨下段压痛，有助于诊断。四肢关节、骨骼疼痛以儿童多见。3.眼部

急性粒细胞白血病病人在骨膜上出现的无痛性肿块，多发生于眼眶周围，称为绿色瘤，可引起眼球突出、复视或失明。4.口腔和皮肤

急单、急粒-单白血病可见牙龈增生、肿胀；皮肤上可出现蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤，呈紫蓝色皮肤结节。上一页下一页返回第二节 急性白血病病人的护理5.中枢神经系统白血病（CNL）CNL可发生在疾病各个时期，常见于缓解期。以儿童急淋白血病最常见。其表现有：①脑膜受浸润，造成颅内压增高，病人出现头痛、恶心、呕吐、视力模糊、视乳头水肿、外展神经麻痹等现象；②颅神经麻痹主要为神经根被浸润，可引起面瘫；③脊髓受白血病细胞浸润，以进行性截瘫为主要特征；④血管内皮受浸润以及白血病细胞淤滞，发生继发性出血，临床表现同脑血管意外。6.睾丸

睾丸受浸润可出现一侧性无痛性肿大，另一侧活检时往往也有白血病细胞浸润。上一页下一页返回第二节 急性白血病病人的护理【实验室及其他检查】（一）血象大多数病人白细胞数增多，也有部分病人的白细胞计数在正常水平或减少，称为白细胞不增多性白血病。白细胞增多者血片分类检查原始和（或）幼稚细胞一般占30％~90％，甚至可高达95％以上。但白细胞不增多性白血病病人血片上很难找到原始细胞。有不同程度的红细胞和血小板减少。（二）骨髓象骨髓象是确诊白血病的依据。骨髓有核细胞显著增生或极度活跃，原始细胞占非红系细胞的30％以上。正常造血细胞严重受抑制，幼红细胞及巨核细胞减少。白血病性原始细胞形态有异常改变。Auer小体常见于ANLL，有助于鉴别急淋和急非淋白血病。上一页下一页返回第二节 急性白血病病人的护理（三）细胞化学染色主要用于协助形态学鉴别各类白血病。（四）免疫学检查根据白血病细胞免疫学标志，不仅可区别急淋与急非淋白血病，而且可将T细胞和B细胞急淋白血病加以区别。单克隆抗体还可将急淋白血病分为若干亚型。（五）细胞遗传学检查不同类型白血病常伴有特异的染色体和基因改变。细胞遗传学检查有助于白血病的诊断分型及治疗监测。上一页下一页返回第二节 急性白血病病人的护理【治疗要点】（一）化学治疗抗白血病药物分为烷化剂、抗代谢类、DNA插入性药物以及有丝分裂抑制剂等。临床多选用作用不同的化疗药物联合应用，以增强药物的协同作用，减少药物的毒性副作用。有关化疗的具体措施，要根据不同个体注意下列几个问题：①抗白血病药物和化疗方案的选择；②用药剂量；③药物的毒性作用；④用药和停药时间见表6-3-1。上一页下一页返回第二节 急性白血病病人的护理（二）支持疗法1.感染的防治

严重感染是急性白血病主要的死亡原因之一。应注意口腔、鼻腔和皮肤的清洁和灭菌。2.出血的防治

如果因血小板计数过低而引起出血，输注浓集的血小板悬液是最有效的止血措施。3.贫血的治疗

如贫血较严重，最好输注浓集的红细胞，如同时有出血，亦可给新鲜全血。4.尿酸肾病的防治

病人白血病细胞破坏多，血清及尿中尿酸增多，化疗时尤甚，可产生尿酸肾结石，并可发生尿酸肾病，发生急性肾功能衰竭。故对病人要注意尿量，检查尿和血中尿酸浓度。嘱病人多饮水。上一页下一页返回第二节 急性白血病病人的护理（三）骨髓移植骨髓移植是从20世纪70年代兴起的一种新疗法，有可能成为根治白血病的方法之一。同种异体骨髓移植需要有HLA相合的供髓者，一般由同胞供髓。病人经抗白血病治疗缓解后，再以大剂量化疗及全身放疗彻底肃清体内残存的白血病细胞，然后用HLA相合的正常骨髓移植来重建其造血功能及免疫功能。约有60％的病人获得长期缓解或治愈。上一页下一页返回第二节 急性白血病病人的护理【常见护理诊断】1.活动无耐力

与化疗、白血病引起代谢增高、贫血及长期卧床有关。2.有感染的危险

与正常粒细胞减少、化疗、机体抵抗力下降有关。3.有损伤的危险：出血

与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。4.潜在并发症

化疗药物的副作用。5.预感性悲哀

与患急性白血病有关。上一页下一页返回第二节 急性白血病病人的护理【护理措施】1.病情观察

监测病人白细胞计数及生命体征的变化。经常询问病人有无感染征象。2.休息与活动

应根据病人体力，适当限制活动量，可与病人共同制订日常活动计划，做到有计划的适量活动。贫血、出血、感染者或化疗期间应注意休息，缓解期病人应适量活动。3.饮食护理

加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食，化疗期间饮食宜清淡，少食多餐，避开化疗前后1~2小时进餐，保证每日充足的饮水量，若为高白细胞性白血病，化疗期间每天饮水量在3000ml以上。上一页下一页返回第二节 急性白血病病人的护理4.感染的预防与护理（1）保护性隔离：化疗药物不仅可杀伤白血病细胞，正常细胞同样要受到杀伤，因此病人在诱导缓解期间很容易发生感染，当成熟粒细胞绝对值≤0.5×109/L时，发生感染的可能性就更大，此时要做好保护性隔离，若无层流室则置病人于单人病房，保证室内空气新鲜，并定时进行空气和地面消毒，谢绝探视以避免交叉感染。同时加强口腔、皮肤及肛周护理。（2）其他护理措施：参见本篇第一章第二节“有感染的危险”的护理措施。5.出血的预防与护理

见本篇第一章第二节“有损伤的危险：出血”的护理措施。上一页下一页返回第二节 急性白血病病人的护理6.化疗药物的不良反应及护理（１）局部刺激的预防及护理：某些化疗药物，如柔红霉素、氮芥、阿霉素、长春新碱等对组织刺激性大，多次注射可引起疼痛及静脉炎，如注射的血管出现条索状的红斑、触之温度较高、有硬结或压痛，严重的可出现血管闭锁。若注射时药液渗漏，会引起局部组织坏死。故注射时应注意：①合理选择静脉血管：先远端静脉后近端静脉，逐步向上移行，四肢静脉有计划地交替使用。②静脉穿刺时先用生理盐水输注，确定针头在静脉内后方能注入药物，药物输完后再用生理盐水冲洗后拔针，以减轻药物对局部组织的刺激。上一页下一页返回第二节 急性白血病病人的护理③输注时疑有或发生外渗，立即停止注入，不要拔针，由原部位抽取3~5ml血液以除去一部分药液，局部滴入生理盐水以稀释药液或滴入8.4％碳酸氢钠5ml后拔针，局部冷敷后再用50％MgSO4湿敷或中药“六合丹”外敷，亦可用普鲁卡因局部封闭。发生静脉炎症时处理同药液外渗，伴有全身发热或条索状红线迅速蔓延时，可采用紫外线灯照射，每日1次，每次30min。（2）骨髓抑制的预防及护理：大剂量化疗药物可引起严重的骨髓抑制作用，多数化疗药抑制骨髓至最低点的时间为7~14天，恢复时间为之后的5~10天，因此，从化疗开始到停止化疗后2周内应加强预防感染和出血的护理。化疗期间定期查血象，每次疗程结束时做骨髓穿刺，以便观察骨髓受抑制情况及评价疗效。上一页下一页返回第二节 急性白血病病人的护理（3）消化道反应的预防及护理：多数化疗药物均可引起恶心、呕吐、纳差等不良反应。反应出现的时间和程度与化疗药物的种类和剂量有关，但也存在较大的个体差异。若用致吐作用较强的药物时，使用的30min前可给予止吐药物，必要时6~8小时重复给药，以减轻恶心、呕吐反应。化疗期间应给病人提供清淡、可口的饮食，以半流质食物为主，少量多餐，避免产气、辛辣和高脂食物，进食前后休息一段时间。当病人恶心、呕吐时不要让其进食，及时清除呕吐物，保持口腔清洁。保持安静、舒适、通风良好的休息环境，避免不良刺激。若反应严重，呕吐频繁，应注意观察有无水、电解质紊乱。上一页下一页返回第二节 急性白血病病人的护理（4）肝肾功能损害的预防及护理：甲氨蝶呤、左旋门冬酰胺酶对肝功能有损害作用，用药期间应观察病人有无黄疸，并定期监测肝功能。环磷酰胺可引起血尿，输注期间应保证输液量，鼓励病人多饮水，预防出现出血性膀胱炎，观察小便的量和颜色，一旦发生血尿，应停止使用，同时检查肾功能。（5）心脏毒性的预防及护理：阿霉素、柔红霉素、三尖杉酯碱等药可引起心肌及心脏传导损害，用药时要缓慢静滴，用药前后应检查心电图及心功能。对于老年或有心脏疾患的病人，注意调整药物剂量和种类，并要缓慢注入，必要时给予心电监护。上一页下一页返回第二节 急性白血病病人的护理（6）口腔溃疡的预防及护理：甲氨蝶呤、阿糖胞苷、阿霉素等可引起口腔溃疡，除可能继发感染外，局部疼痛可影响病人进食和休息。化疗期间鼓励病人合理进食，避免过热、粗硬、辛辣刺激食物，并多饮水。指导病人睡前及餐后用生理盐水或1∶2000氯己定液漱口。使用广谱抗生素者，注意随时监测口腔pH值变化，pH值降低时易致霉菌感染，舌面可出现从棕色到黑色的舌苔，可应用3%碳酸氢钠漱口液抑制霉菌的生长；pH值升高时易发生细菌感染，可给予2％的硼酸溶液漱口。溃疡局部可涂抹金霉素甘油，疼痛剧烈影响进食者，可给予2%利多卡因含漱以减轻疼痛。必要时进行口腔分泌物细菌培养及药敏试验，有针对性地用药。上一页下一页返回第二节 急性白血病病人的护理（7）尿酸性肾病的预防和护理：参见“慢性粒细胞性白血病”一节。（8）鞘内注射化疗药物的护理：推注药物宜慢，注毕去枕平卧4~6小时，注意观察有无头痛、发热等反应。（9）其他：长春新碱可引起末梢神经炎而出现手足麻木，停药后可逐渐消失。某些化疗药物可引起脱发，但一般可再生，及时向病人说明以减轻其顾虑。上一页下一页返回第二节 急性白血病病人的护理7.心理护理

护士应了解白血病病人不同时期的心理反应，根据病人所处的不同心理阶段，给予有针对性的护理。对不了解病情或获知病情后情绪反应可能比较激烈者，暂且执行保护性医疗措施，配合医生、家属做好解释工作，同时密切观察病情及情绪变化，及时采取措施减轻病人的焦虑、恐惧、悲观失望的负性情绪，预防意外的发生。在治疗过程中，随着病情逐渐稳定，此时可较坦然的正视疾病。护士运用医学和心理学的知识与病人进行有效的沟通，增强病人战胜疾病的信心。并向病人及家属说明积极的情绪状态对于疾病治疗的正性作用。建立有效的社会支持系统，嘱病人家属多给予病人精神和物质上的支持。上一页下一页返回第二节 急性白血病病人的护理【保健指导】1.心理指导

向病人及其家属说明白血病目前治疗进展快、效果好，帮助他们树立战胜疾病的信心。2.活动与饮食指导

缓解期生活要有规律，应保持良好的生活方式，保证充足的休息和睡眠，每天睡眠时间保证8~10小时。适当活动，如散步、体操、慢跑、游泳、太极拳等，以提高机体抵抗力。上一页下一页返回第二节 急性白血病病人的护理3.预防感染和出血的指导

注意个人卫生，少去人群拥挤的地方，注意保暖，避免受凉，学会自测体温，经常检查口腔、咽部有无感染，勿用牙签剔牙、用手挖鼻孔，预防和避免各种外伤。4.用药指导指导

病人按医嘱用药，不要使用对骨髓造血系统有损害的药物。5.门诊随访指导

定期门诊复查血象，发现发热、出血及骨、关节疼痛时要及时到医院检查。6.个人防护指导

长期接触放射性核素或苯类化学物质的工作人员，必须严格遵守劳动保护制度，并定期进行体检。上一页返回第三节

慢性粒细胞白血病病人的护理【临床表现】各种年龄均可发病，以中年最多见，男性略多于女性。起病缓慢，早期无自觉症状。随着病情发展，可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现。脾大为最突出的体征，往往就医时已达脐或脐以下，质地坚实、平滑、无压痛。如果发生脾梗死则压痛明显，并有摩擦音。约半数病人有肝大。部分病人有胸骨中下段压痛。慢性期一般约1~4年，以后逐渐进入到加速期，以至急性变期。下一页返回第三节

慢性粒细胞白血病病人的护理【实验室及其他检查】（一）血象白细胞数明显增高，可达100×109/L以上。血片中粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多；原始细胞一般为1％~3％，不超过10％；嗜酸、嗜碱性粒细胞增多，有助于诊断。（二）骨髓象骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，其中中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞明显增多；原粒细胞不超过10％。嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。红系细胞相对减少，粒∶红比例增高。巨核细胞正常或增多，晚期减少。上一页下一页返回第三节

慢性粒细胞白血病病人的护理（三）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）NAP活性减低或呈阴性反应。治疗有效时NAP活性可恢复，疾病复发时又下降，合并细菌性感染时可稍升高。（四）细胞遗传学及分子生物学改变90％以上的慢粒白血病病人的血细胞中出现Ph染色体，t（9；22）（q34；q11）9号染色体长臂上C-abl原癌基因易位至22号染色体长臂的断裂点集中区（bcr）形成bcr/abl融合基因。其编码的蛋白为P210。P210具有增强酪氨酸激酶的活性，导致粒细胞转化和增殖。现在认为P210在慢粒白血病发病中起重要作用。上一页下一页返回第三节

慢性粒细胞白血病病人的护理【病程演变】慢粒白血病的整个病程常可分为三期：慢性期（稳定期）、加速期（增殖期）和急性变期。慢性期可持续1~3年。此期对化疗有效，部分病人可稳定达10年以上。进入加速期后病人常有发热、虚弱、体重下降，脾迅速肿大，胸骨和骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血。对原来有效的药物变得失效。实验室检查可见：①血或骨髓原始细胞＞10％；②外周血嗜碱性粒细胞＞20％；③原因不明的血小板进行性减少或增高；④除Ph染色体外又出现其他染色体异常；⑤粒-单系干细胞培养，集簇增加而集落减少。加速期可维持几个月到数年。上一页下一页返回第三节

慢性粒细胞白血病病人的护理【治疗要点】（一）慢性期治疗此期完全缓解率较高，但可能产生抗药性及急性变。1.化学治疗（1）羟基脲：为细胞周期特异性抑制DNA合成药物，起效快，持续时间较短，于用药后2~3天白细胞即下降，但停药后又复升。常用剂量羟基脲3g/日，以后根据白细胞数逐渐减量。上一页下一页返回第三节

慢性粒细胞白血病病人的护理（2）白消安（马利兰）：属细胞周期非特异性药物，能选择性抑制骨髓较成熟的幼稚粒细胞。缓解率达90%~95%。始用剂量为每日6~8mg，口服。一般服药后2~3周白细胞开始下降，以后根据白细胞总数逐渐减量。停药后根据情况可小剂量维持治疗（每1~3日给药2mg），或采用间歇治疗。上一页下一页返回第三节

慢性粒细胞白血病病人的护理（3）其他：靛玉红临床上常用于对马利兰有抗药性的病例。小剂量阿糖胞苷可控制病情发展，减少Ph染色体阳性细胞。也可应用干扰素α、苯丁酸氮芥等。2.