教学材料病人护理-第八章-3

第八章

急性胰腺炎病人的护理2.胰管梗阻

胰管结石、壶腹部结石、胰管狭窄、蛔虫、肿瘤等均可引起胰管梗阻，胰液排泄不畅，一旦胰液分泌增加，即可引起胰泡破裂，胰液流入胰实质而发病。3.饮食不节

暴饮暴食时，在短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，Oddi括约肌痉挛，同时引起大量胰液分泌。此外，大量高脂饮食后，血中甘油三酯增高，释放出游离脂肪酸，作用于胰腺小血管内皮，引起损伤及血栓形成。酒精可促进胰液分泌，刺激Oddi括约肌痉挛；慢性嗜酒者的胰液内蛋白含量增高，可形成蛋白栓子，阻塞胰管，使胰液排出受阻而发病。上一页下一页返回第八章

急性胰腺炎病人的护理4.感染

急性胰腺炎可继发于腮腺炎病毒、肝炎病毒、柯萨奇病毒感染引起的传染性疾病，沙门菌或链球菌败血症也可引起胰腺炎。5.手术与创伤

腹腔手术、腹部钝挫伤，若损伤胰组织及其血液循环，均可引起胰腺炎。胆管造影（ERCP）也可引发胰腺炎。6.其他因素

某些药物，如糖皮质激素、口服避孕药、氢氯噻嗪等，可通过不同机制损伤胰腺而引起胰腺炎。内分泌与代谢疾病，如甲状旁腺功能亢进、高脂血症、高钙血症，均可增加胰液分泌或胰管钙化而发病。尚有少部分特发性胰腺炎。上一页下一页返回第八章

急性胰腺炎病人的护理【病理】1.水肿型（间质型）

胰腺肿大，间质水肿、充血、炎性细胞浸润，少量脂肪坏死；无明显胰实质坏死和出血，血管变化不明显。本型多见。2.出血坏死型

较大范围的脂肪凝固性坏死，由于胰液外渗和血管损害，腹腔内可有血性渗出液，甚至引起休克、肺水肿、肾小球病变以及DIC等。本型少见。上一页下一页返回第八章

急性胰腺炎病人的护理【临床表现】（一）症状1.腹痛

腹痛为主要表现和首发症状，常在暴饮暴食或饮酒后突然发生，可为钝痛、刀割样疼痛、绞痛等，呈持续性，伴阵发性加剧，部位多在中上腹部，可向腰背部呈带状放射，弯腰抱膝位可减轻疼痛。水肿型疼痛3~5天即缓解；出血坏死型腹痛剧烈持久，由于胰液外渗可引起全腹疼痛。2.恶心、呕吐、腹胀

常出现明显恶心、呕吐，呕吐物多伴有胆汁，吐后腹痛不能缓解。胰腺炎症可引起肠麻痹而出现腹胀。恶心、呕吐与腹痛、腹胀及胰腺炎症刺激有关。上一页下一页返回第八章

急性胰腺炎病人的护理3.发热

水肿型病人以中等度热为主，一般持续3~5天。出血坏死型多呈高热，如并发腹膜炎、胰腺脓肿时，更是高热持续不退。4.黄疸

胆道梗阻、胰头水肿、胰腺脓肿或假性囊肿，均可压迫胆总管，出现阻塞性黄疸。少数病人后期可因并发肝细胞损伤而引起肝细胞性黄疸。5.休克

休克是出血坏死型胰腺炎的重要特征。极少数突然发生，甚至猝死。6.水、电解质及酸碱平衡紊乱

呕吐频繁者，可致代谢性碱中毒。出血坏死型常有明显脱水及代谢性碱中毒，血钾、血镁、血钙常下降。上一页下一页返回第八章

急性胰腺炎病人的护理（二）体征水肿型病人体征较轻，上腹压痛，可有腹胀。出血坏死型病人常出现腹膜刺激征，即腹肌紧张、明显压痛及反跳痛；中毒性肠麻痹者，肠鸣音消失；可出现血性腹水，其中淀粉酶明显增高。少数病人因渗液和出血渗入腹壁下，可见脐周青紫，称Gullen征；或两侧胁腹部青紫，称Grey-Turner征。合并胰腺脓肿或假性囊肿者，少数可触及上腹部包块。上一页下一页返回第八章

急性胰腺炎病人的护理（三）并发症1.局部并发症（1）胰腺脓肿：急性出血坏死型胰腺炎发病后2~3周，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成的脓肿。可出现高热、腹痛、上腹包块和中毒症状。（2）假性囊肿：发病后3~4周，由于胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致。囊壁为纤维组织或坏死肉芽。2.全身并发症（1）感染：可引起败血症，早期以革兰阴性杆菌为主，后期常为混合菌，常与胰腺脓肿同时存在。上一页下一页返回第八章

急性胰腺炎病人的护理（2）消化道出血：上消化道出血多由于黏膜糜烂或应激性溃疡所致，下消化道出血可由胰腺坏死贯穿横结肠引起。3.多器官功能衰竭

出血坏死型使多器官受累，引起急性呼吸窘迫症、急性肾衰竭、心力衰竭或心律失常、胰性脑病、胸腹腔积液、DIC等。【实验室及其他检查】（一）白细胞计数常有白细胞增多和中性粒细胞核左移。上一页下一页返回第八章

急性胰腺炎病人的护理（二）血、尿淀粉酶测定血、尿淀粉酶测定是诊断该病的重要方法。血清胰淀粉酶在起病6~12小时开始上升，48小时开始下降，持续3~5天。血清胰淀粉酶超过正常值5倍即可诊断本病。淀粉酶的高低不一定反映病情轻重，出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过正常值2倍。尿淀粉酶发病12~14小时开始上升，持续1~2周，但受尿量影响。上一页下一页返回第八章

急性胰腺炎病人的护理（三）血清脂肪酶血清脂肪酶在发病24~72小时开始上升，持续7~10天，且特异性较高，与淀粉酶的升高呈平行状态，对就诊较晚的病人有诊断价值。随着检测技术的进步，临床已开始普遍应用。

（四）血清正铁血白蛋白重症胰腺炎时，破坏的红细胞所释出的血红素转变为正铁血红素，再与白蛋白结合形成正铁血白蛋白，在起病72小时内常为阳性，有助于判断急性胰腺炎的病情和预后。上一页下一页返回第八章

急性胰腺炎病人的护理（五）血生化检查血钙可偏低，是由于脂肪坏死分解出的脂肪酸与钙形成脂肪酸钙，消耗大量钙所致，若低于1.75mmol/L则为重症胰腺炎，提示预后不良；部分重症病人因胰岛素释放减少而胰高血糖素释放增加，可有血糖升高，持续的血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死，表示病情严重。

（六）B超与CT检查B超可见胰腺肿大、光点增多、轮廓不清晰等现象，还可发现胰腺脓肿和囊肿。CT可了解急性胰腺炎的严重程度，附近器官是否累及，对鉴别水肿型和出血坏死型有较大价值。上一页下一页返回第八章

急性胰腺炎病人的护理【治疗要点】（一）内科治疗1.一般治疗

注意补充液体，维持有效血容量，维持水、电解质平衡，保持血容量；疼痛剧烈者用解痉镇痛剂。加强监护。2.减少胰腺分泌（1）禁食，必要时胃肠减压。待症状消失、血淀粉酶恢复正常，观察1~2天后逐渐恢复饮食。上一页下一页返回第八章

急性胰腺炎病人的护理（2）抑制胃酸分泌可用H2受体拮抗剂，如西米替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；质子泵抑制剂，如洛赛克等，抑制胃酸分泌，以减少胰液分泌。（3）生长抑素及其类似物是治疗坏死型胰腺炎的较好药物。生长抑素14肽（施他宁），首剂250μg，静脉注射，随后以250μg/h静脉滴注；或生长抑素8肽（奥曲肽），首剂100~200μg静脉注射，继以25μg/h静脉滴注。疗程应根据病情变化而定。上一页下一页返回第八章

急性胰腺炎病人的护理3.抑制胰酶活性

适用于出血坏死型胰腺炎的早期。如抑肽酶每次20万~50万U/d，分2次静滴，可抗胰血管舒缓素，抑制胰蛋白酶和血清素；氟尿嘧啶200~500mg/d静脉滴注，可减少胰液分泌，且对磷脂酶A和胰蛋白酶有抑制作用。4.使用抗生素

水肿型以化学性炎症为主，抗生素可不应用，胆源性胰腺炎和出血坏死型胰腺炎必须及时、合理应用抗生素。常选用头孢菌素类、喹诺酮类等广谱抗生素与抗厌氧菌的甲硝唑或替硝唑联合应用。5.多器官受累的处理

针对病情给予抗休克、抗心律失常等处理。大量腹腔渗液者或伴急性肾衰者必要时进行透析治疗。上一页下一页返回第八章

急性胰腺炎病人的护理（二）外科治疗内科治疗无效者可考虑外科手术治疗。手术适应证有：出血坏死性胰腺炎经内科治疗无效；并发胰腺脓肿、假性囊肿；胆道梗阻且少于3天；诊断未定，怀疑穿孔或肠坏死等。（三）内镜下Oddi括约肌切开术可用于胆源性胰腺炎胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻。上一页下一页返回第八章

急性胰腺炎病人的护理【常用护理诊断】1.疼痛：腹痛

与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。2.有体液不足的危险

与呕吐、禁食、胃肠减压、出血有关。3.体温过高

与胰腺坏死物吸收、继发感染有关。4.恐惧

与腹痛剧烈及病情进展急剧有关。5.潜在并发症

血容量不足、急性肾衰竭、心功能不全、DIC、成人呼吸窘迫综合征等。上一页下一页返回第八章

急性胰腺炎病人的护理【护理措施】

1.休息与体位

绝对卧床休息，宽衣，去除饰物的压迫，保证睡眠时间，以降低代谢率，增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复。2.禁饮食和胃肠减压

严格禁食、禁饮1~3天，明显腹胀者可行胃肠减压，以防进食刺激胃酸的分泌，刺激胰腺分泌消化酶，加重胰腺炎症。口渴者可含漱或湿润口唇，禁食期间做好口腔护理。全胃肠外营养（TPN）者，给予足量的生理盐水和葡萄糖静脉滴注。3.疼痛护理

安慰病人，指导病人减轻疼痛的方法，如松弛疗法、皮肤刺激疗法等，解释禁食、禁水的重要性，关心、协助病人的生活。上一页下一页返回第八章

急性胰腺炎病人的护理4.用药护理

腹痛剧烈者，遵医嘱应用解痉止痛剂，如阿托品可抑制胰腺分泌，解除胃、胆管及胰管的痉挛而止痛。必要时可给予杜冷丁或其他药物止痛。持续应用阿托品应注意有无心动过速等不良反应。高度腹胀或肠麻痹时，不宜用阿托品。禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。5.维持水、电解质平衡

进食病人每天的液体出入量常需达到3000ml以上，故应迅速建立有效静脉通道，以维持有效循环血量。上一页下一页返回第八章

急性胰腺炎病人的护理6.病情观察

定时测量病人体温、脉搏、呼吸，尤其要观察血压、意识、尿量的变化。观察疼痛部位、时间和程度，如疼痛持续存在，则应考虑是否并发胰腺脓肿或有假性囊肿的形成；如疼痛剧烈，腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张明显，提示并发腹膜炎，应及时报告医生处理。注意观察呕吐物的量、性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。观察病人皮肤黏膜的颜色和弹性，判断失水程度。准确记录24h出入量，作为补液依据。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶及血中钙、钾、钠离子的变化，尤其是血钙的变化，以判断预后。重症胰腺炎病人要严密监测生命体征，注意有无多器官功能衰竭的表现，如尿量减少，呼吸急促，脉搏细速等。上一页下一页返回第八章

急性胰腺炎病人的护理7.防治低血容量性休克特别注意病人血压、神志、尿量的变化，如出现神志改变、血压下降、尿量减少、皮肤黏膜苍白、冷汗等低血容量性休克的表现，要积极配合医生进行抢救。①迅速准备好抢救用物，如静脉切开包、人工呼吸器等；②病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入；③尽快建立静脉通道，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。根据血压调整给药速度，必要时测中心静脉压，以决定输液量和速度；④如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。上