临床足踝损伤诊断中常见误区

临床足踝损伤诊断中常见误区足踝损伤在运动员与普通人群中均极为常见。此类损伤的临床表现往往缺乏特异性，即便采用先进的影像学检查技术，许多损伤仍难以明确诊断；而诊断延误可能会造成显著的长期不良预后。因此，熟悉此类损伤的好发部位与影像学表现至关重要。一、踝关节扭伤踝关节扭伤是运动员中最常见的损伤，通常由内翻暴力导致踝关节外侧韧带损伤。绝大多数踝关节扭伤可通过保守治疗成功治愈，无需影像学检查。但若运动员经过6~8周规范治疗后仍无法重返赛场，则需进一步完善包括影像学在内的相关检查。急性踝关节损伤是否需要行影像学检查，通常可通过渥太华踝关节规则判定。该规则基于体格检查的阳性结果，可预测潜在的骨折风险——约15%的踝关节扭伤会合并骨折。影像学表现绝大多数踝关节扭伤仅表现为软组织肿胀，最常见于踝关节外侧，无其他异常表现。合并内、外踝骨折时，X线片通常可清晰显示；但其他部位的骨折极易漏诊，因此在判读足踝X线片时，需对这些部位进行仔细评估。易漏诊骨折类型1.

距骨外侧突骨折距骨外侧突骨折也被称为滑雪者骨折，因该损伤与滑雪运动高度相关。其损伤机制为足背伸位时发生内翻或外翻暴力，正位片或踝穴位片是显示该骨折的最佳体位，但仍极易漏诊（图1）。【图1距骨外侧突骨折】(A)踝关节正位X线片可见距骨外侧突局部骨皮质不规整（箭头），其下方可见模糊的曲线状透亮影，高度提示无移位骨折。(B)随访冠状位CT图像可更清晰地显示骨折线。2.

跟骨前突骨折由于标准X线投照体位存在骨骼重叠，跟骨前突骨折常发生漏诊，尤其是在踝关节专项投照体位中更难识别（图2）。【图2跟骨前突骨折】(A)踝关节侧位X线片可见跟骨前突无移位骨折（箭头），骨折线部分被距骨头遮挡。(B)矢状位短时反转恢复（STIR）序列图像可清晰显示骨折线及邻近骨髓水肿（箭头）。3.跟骨外侧撕脱性骨折另一类易漏诊骨折为趾短伸肌起点撕脱性骨折，该肌肉起于跟骨背外侧，踝关节正位片上可于该区域发现小骨片影⁴（图3）。【图3跟骨外侧撕脱性骨折】踝关节正位X线片可见跟骨外侧缘曲线状骨片影（箭头）。4.第五跖骨基底部骨折第五跖骨基底部骨折常合并踝关节扭伤，但在判读踝关节X线片时，若未将该区域纳入阅片范围，极易发生漏诊（图4）。【图4第五跖骨基底部骨折】踝关节侧位X线片可见第五跖骨基底部骨干隐匿性无移位骨折（箭头）。其他合并损伤若患者经保守治疗后症状持续存在，且X线片无异常发现，通常建议行磁共振成像（MRI）检查，以排查X线隐匿性损伤，例如距骨骨软骨损伤、腓骨肌腱病变，或合并的下胫腓联合损伤。二、下胫腓联合损伤下胫腓联合是一个纤维性关节，对踝关节稳定性起着至关重要的作用。下胫腓联合损伤也被称为高位踝关节扭伤，在运动员中十分常见，约占所有踝关节扭伤的18%，在踝关节骨折病例中占比高达23%。与更常见的外侧踝关节扭伤相比，下胫腓联合损伤通常需要更长的恢复期，且更易导致长期并发症，如慢性踝关节不稳、骨关节炎。仅依靠临床查体难以做出准确诊断，因此影像学检查可通过明确诊断、分级评估严重程度，为临床提供关键参考信息。解剖结构胫骨远端与腓骨远端的骨性结构对下胫腓联合稳定性的贡献较小，关节的主要稳定结构为周围的韧带复合体，包括：骨间韧带（IOL）、胫腓前下韧带（AITFL）、胫腓后下韧带（PITFL）、横形胫腓韧带（踝间韧带）。其中，胫腓后下韧带是维持下胫腓联合稳定性最主要的结构。此外，三角韧带复合体（包括深层，尤其是浅层纤维）可提供额外的稳定性，是限制距骨外侧移位的重要结构。三角韧带损伤可导致慢性旋转性不稳。损伤机制与分型下胫腓联合损伤在运动员中极为高发，尤其是美式橄榄球等碰撞类运动项目的运动员。典型损伤机制为：足背伸位固定时发生外旋暴力，距骨撞击腓骨，使其与胫骨远端分离。足外旋时，踝关节内侧结构受牵拉，常导致三角韧带撕裂，尤其是浅层纤维。当旋转暴力持续作用使腓骨向外侧移位时，胫腓前下韧带首先发生撕裂，撕裂范围可向近端延伸累及骨间韧带。若撕裂沿骨间韧带继续向近端进展，暴力常向外侧释放，导致腓骨干骨折（Maisonneuve骨折）。更严重的损伤可同时导致胫腓后下韧带断裂，造成下胫腓联合不稳，此类病例通常需要手术治疗。尽管目前已提出多种分级系统，此类损伤通常分为3级：Ⅰ级：韧带扭伤，伴局部疼痛压痛，下胫腓联合稳定；Ⅱ级：韧带部分撕裂，累及胫腓前下韧带与骨间韧带，部分临床查体试验可呈阳性，下胫腓联合可能存在不稳；Ⅲ级：韧带完全断裂，伴下胫腓联合不稳、分离。诊断仅依靠临床查体诊断和分级下胫腓联合损伤通常极具挑战性。尽管已提出多种体格检查试验，但其敏感度极少超过50%，尚无单一试验可实现高诊断准确性⁷⁻⁹。因此，影像学检查通常是此类患者评估中不可或缺的环节。X线检查对于疑似下胫腓联合损伤的患者，推荐行负重位正位片及踝穴位片，必要时可加拍应力位片。X线片评估下胫腓联合损伤通常采用3个测量指标：胫腓重叠距离（TFO）、胫腓间隙（TCS）、内侧间隙（MCS）。胫腓重叠距离（TFO）：胫骨结节最宽处外侧缘与腓骨内侧缘之间的距离，正位片上应＞6mm，踝穴位片上应＞1mm；胫腓间隙（TCS）：胫骨穹窿上方1cm水平，腓骨内侧缘与胫骨腓骨切迹外侧缘之间的距离，正位片或踝穴位片上应＜6mm；内侧间隙（MCS）：内踝内侧缘与距骨外侧缘之间的最大距离，正位片（优先选择踝穴位片）上应＜4mm（图5）。【图5下胫腓联合正常X线表现（正位片）】踝关节正位X线片标注了胫腓重叠距离（长横线）、胫腓间隙（短横线）、内侧间隙（竖线）。对于任何疑似下胫腓联合损伤的病例，均需拍摄全腓骨全长X线片，以排查合并的腓骨骨折（Maisonneuve骨折）。由于患者投照体位差异等因素，约35%~55%的下胫腓联合损伤在X线片上会发生漏诊。部分病例中，应力位摄片可发现不稳性损伤（图6）。即便如此，部分学者认为，仅依靠X线片无法可靠诊断下胫腓联合损伤⁶。若患者临床高度怀疑下胫腓联合损伤，而X线片阴性、查体结果不明确时，需进一步行断层影像学检查¹³。【图6应力位X线片显示下胫腓联合撕裂】(A)踝关节正位X线片可见腓骨远端无移位骨折（箭头），胫腓间隙轻度增宽（箭头），高度提示下胫腓联合损伤。(B)应力位正位X线片可见内侧间隙增宽，符合三角韧带复合体撕裂，提示存在更严重的下胫腓联合损伤。CT检查与X线片一致，CT也通过继发征象诊断下胫腓联合损伤，但可更准确地评估下胫腓联合的对位情况，其诊断敏感度为75%，特异度为80%。CT的局限性在于无法直接显示受累韧带，且常规扫描无法在负重状态下完成。随着锥形束CT（CBCT）的普及，其在该领域的应用可能会愈发广泛。MRI检查MRI可对下胫腓联合损伤做出极高准确性的评估，相关研究报道其诊断准确率可达90%以上。MRI上，非脂肪抑制轴位图像上，骨间韧带因周围脂肪衬托，可清晰显示为走行于胫骨远端与腓骨之间的低信号结构；胫腓前下韧带与胫腓后下韧带在距骨顶水平显示最佳，此水平距骨呈矩形，可清晰显示韧带自胫骨向腓骨的斜行走行（图7）；多数患者的胫腓前下韧带由3束组成，能否清晰分辨各束取决于图像质量；胫腓后下韧带体积大于胫腓前下韧带，常呈条纹状外观；三角韧带复合体在冠状位及轴位图像上显示最佳，其深层纤维起自内踝前丘，止于距骨后内侧，浅层纤维向前与弹簧韧带复合体相融合（图7）。【图7下胫腓联合正常MRI表现】(A)距骨顶水平轴位脂肪抑制T2加权像，可见正常的胫腓前下韧带（短箭头）与胫腓后下韧带（长箭头），同时可见明显的腓骨肌腱鞘炎（P）。(B)冠状位脂肪抑制T2加权像，可见三角韧带复合体的深层纤维（箭头）与浅层纤维（箭头）。提示下胫腓联合损伤的MRI表现包括：联合韧带内信号异常，和/或韧带明确断裂（图8）。踝关节上方4~6cm胫骨远端骨膜水肿，是高度提示下胫腓联合损伤的另一项MRI征象。【图8MRI显示下胫腓联合撕裂】轴位脂肪抑制T2加权像可见胫腓前下韧带完全撕裂（箭头），胫腓后下韧带完整（箭头），该患者接受了保守治疗。多数下胫腓联合损伤仅累及胫腓前下韧带，但评估胫腓后下韧带与三角韧带复合体至关重要——这些结构的断裂通常提示下胫腓联合不稳，需要手术固定。后踝水肿样信号也是一项重要发现，相关研究显示，约20%的完全性不稳性下胫腓联合损伤，后踝水肿是唯一的MRI阳性征象图9）。【图9MRI显示完全性下胫腓联合撕裂】(A)轴位脂肪抑制T2加权像可见胫腓前下韧带（短箭头）与胫腓后下韧带（长箭头）完全撕裂。(B)矢状位STIR序列图像可见明显骨髓水肿及后踝无移位骨折（箭头），该患者接受了手术内固定治疗。治疗Ⅰ级损伤为稳定性损伤，行保守治疗；Ⅲ级损伤通常需手术治疗，采用经下胫腓联合螺钉固定或缝线纽扣装置固定，同时固定合并的骨折。Ⅱ级损伤的治疗方案存在差异，取决于损伤是否存在不稳⁷。三、足舟骨应力性骨折跗舟骨应力性骨折最常见于从事反复高冲击性运动的运动员，如越野跑、田径、足球、篮球等。其他已报道的危险因素包括：中足形态异常（如高弓足）、存在舟上副骨¹⁶⁻¹⁷。此类骨折被归类为高危应力性骨折，原因在于若未能及时诊断和规范治疗，其愈合能力极差，极易进展为骨坏死和/或骨关节炎。即便接受最佳治疗，患病运动员重返赛场的时间也是所有高危应力性骨折中最长的，一项荟萃分析显示，患者恢复完全运动的平均时间为4~5个月。病理生理足舟骨应力性骨折最常发生于骨体中1/3区域，这一特点与独特的解剖因素相关。足部负重时，主要力线沿第二跖骨传导，经中间楔骨、足舟骨中1/3，最终传递至距骨头。此外，足舟骨由两套动脉系统供血：内侧为胫后动脉，外侧为足背动脉，导致其中1/3区域为相对乏血管区。诊断仅依靠临床查体诊断足舟骨应力性骨折极具挑战性，因其起病隐匿，仅表现为非特异性的中足疼痛，部分研究报道，从疼痛起病到明确诊断的延误时间可达6个月以上。X线检查X线诊断足舟骨应力性骨折的难度同样极高，相关研究显示，初次X线片的检出率仅为9%~18%。敏感度低下的原因包括：足部该区域存在明显的骨骼重叠，且骨折透亮影通常极为模糊。与所有隐匿性X线表现一致，阅片者若明确知晓好发部位，检出率将显著提升（图10）。【图10足舟骨应力性骨折】(A)正位X线片可见足舟骨中部无移位纵行骨折线（箭头）。(B)轴位STIR序列图像、(C)短轴位脂肪抑制T2加权像，可见骨折线（箭头）及足舟骨内广泛骨髓水肿。MRI检查若患者临床高度怀疑足舟骨应力性损伤，而X线片阴性时，MRI通常是首选的影像学检查手段，其对骨髓水肿（本病的标志性表现）的检出具有极高敏感度。部分病例中，MRI还可显示伴随的骨折线，这是制定最佳治疗方案的重要依据。CT检查若MRI仅显示骨髓水肿，通常需进一步行CT检查。CT是显示骨折线是否存在、累及范围的最佳影像学手段，对骨折分级至关重要。骨折通常起自舟骨近端关节面背侧缘，沿矢状面向跖侧及远端延伸。治疗既往足舟骨应力性骨折多采用保守治疗，相关研究报道其成功率可达96%。近年来，为改善患者预后、缩短高水平运动员重返赛场的时间，手术指征有所扩大。与保守治疗相比，手术治疗的再骨折率与骨不连率更低，但两组在重返赛场的时间上无显著差异²⁰。四、Lisfranc韧带损伤Lisfranc韧带对维持中足稳定性起着核心作用。但与足舟骨应力性骨折类似，Lisfranc损伤无论在临床还是影像学诊断中都存在较高难度，误诊可导致骨关节炎、足弓塌陷等长期并发症。解剖结构跖跗（TMT）关节共同构成了Lisfranc关节复合体。足部经典的三柱分型为：内侧柱：包括第1跖跗关节；中间柱：包括第2、3跖跗关节；外侧柱：包括第4、5跖跗关节。其中，中间柱是中足稳定性的核心，而第2跖跗关节的作用尤为关键。与邻近跖跗关节相比，第2跖跗关节平均凹陷4~8mm，这一解剖特征结合第二跖骨近端的三角形形态，使其成为足弓的“基石”结构。跖跗关节由多条韧带维持稳定：5个跖跗关节均存在纵向的背侧跖跗韧带与斜行的跖侧跖跗韧带。第2~5跖骨近端之间存在骨间韧带，但第1、2跖骨之间无骨间韧带，取而代之的是重要的Lisfranc韧带，其走行于内侧楔骨与第2跖骨基底内侧缘之间。Lisfranc韧带复合体由三部分组成：力量相对薄弱的背侧纤维、坚韧的骨间纤维，以及自内侧楔骨走行至第2、3跖骨近端跖侧的跖侧纤维。相关研究显示，跖侧纤维的断裂是术中预测中足不稳的最可靠指标²⁶。病理生理Lisfranc韧带损伤可由高能量或低能量暴力导致：高能量损伤：多发生于机动车事故等类似暴力，通常造成广泛的中足力线异常与明显骨折；低能量损伤：多为前足跖屈位时受到轴向或旋转暴力所致，常见于需要频繁变向的运动项目运动员，也可发生于非运动相关的跌倒。诊断临床查体可提示Lisfranc损伤的可能，但需影像学检查明确诊断。X线检查所有疑似Lisfranc损伤的患者均需行X线检查。条件允许时，应行负重位摄片——20%~50%的Lisfranc损伤在非负重位片上会发生漏诊。正位片上，第1跖骨外侧缘应与内侧楔骨外侧缘对齐，第2跖骨内侧缘应与中间楔骨内侧缘对齐。内侧楔骨与第2跖骨近端之间、第1、2跖骨近端之间的间隙不应超过2mm。但由于存在个体差异，通常需拍摄双足负重位正位片（同一张胶片），与健侧足进行对比（图11）。另一项重要的X线征象是“斑点征”：指Lisfranc间隙内的撕脱骨折片，是Lisfranc韧带断裂的特异性征象（图11）。需注意与该部位的副骨（跖间副骨）进行鉴别，副骨通常边缘光滑、有完整骨皮质；若影像学表现不明确，需进一步行断层影像学检查。【图11Lisfranc韧带撕裂的X线征象】(A)双足站立位正位X线片，可见左侧足Lisfranc间隙力线正常（箭头），右侧足第2跖跗关节轻度对位不良，Lisfranc间隙轻度增宽（箭头）。(B)另一例患者的正位X线片，可见Lisfranc间隙内小撕脱骨片（“斑点征”）（箭头）。CT检查CT检查尤其有助于检出低能量Lisfranc损伤中常见的隐匿性中足骨折，其检出的骨折数量较X线片多50%~60%，同时在显示骨骼力线异常方面也显著优于X线片。常规CT无法行负重位扫描是其潜在局限性，但随着CBCT的普及，其在该领域的应用优势已得到证实。MRI检查MRI的主要优势在于可直接显示Lisfranc韧带复合体的各组成部分，短轴与长轴位图像是显示韧带的最佳体位（图12）。韧带复合体的病变涵盖从扭伤到完全断裂的损伤谱系。由于背侧纤维力量相对薄弱，其重要性远低于骨间纤维与跖侧纤维，因此阅片时应重点评估后两者。如前所述，跖侧纤维的完整性是术中预测不稳的最可靠指标，因此需对其进行重点观察并在影像报告中专门描述（图13）。【图12Lisfranc韧带复合体正常MRI表现】(A)前足长轴位、(B)(C)短轴位T1加权像，可见Lisfranc韧带复合体的骨间纤维（箭头）及跖侧纤维（箭头）。【图13MRI显示Lisfranc韧带撕裂】(A)长轴位、(B)短轴位脂肪抑制T2加权像，可见Lisfranc韧带复合体的骨间纤维（箭头）与跖侧纤维（箭头）完全撕裂。Lisfranc韧带损伤的诊断与分级标准与其他韧带一致，但区分部分撕裂与完全撕裂存在一定难度：韧带纤维完整但内部信号增高符合扭伤表现；广泛信号增高伴纤维明确断裂，至少符合高度撕裂。其他需关注的表现包括：合并骨折、力线异常、损伤向近端延伸累及楔间韧带（“近端Lisfranc损伤”）。这些表现对治疗方案制定至关重要，此类损伤需额外行楔间关节固定（图14）。【图14MRI显示近端Lisfranc撕裂】(A)长轴位脂肪抑制T2加权像，可见Lisfranc韧带（箭头）与内侧楔间韧带（箭头）撕裂。(B)术后正位X线片，可见Lisfranc间隙采用缝线纽扣装置固定，内侧楔间关节采用螺钉固定。治疗由于存在持续不稳与中足骨关节病的发生风险，绝大多数Lisfranc韧带损伤需手术治疗。对于负重位或应力位X线片无不稳证据的病例，无论是否合并关节外骨折，可考虑保守治疗。五、跖板损伤第一跖趾（MTP）关节对维持前足稳定性与正常生物力学功能至关重要，尤其是在正常步态周期的蹬地阶段。活动时该关节承受的应力极大：行走时，40%~60%的体重会作用于该关节；跳跃时，受力可达体重的8倍。解剖结构第一跖趾关节的稳定性由骨骼、韧带与肌腱共同维持。骨性结构包括第一跖骨头、踇趾籽骨、第一趾骨近端；踇长屈肌、踇短屈肌、踇内收肌、踇外展肌腱为关节提供动态稳定，而众多支持韧带对关节稳定性的作用尤为关键。跖板复合体（PPC）

由籽骨间韧带（ISL）、跖骨-籽骨韧带（MTSLs）、籽骨-趾骨韧带（SPLs）组成（图15）：横向走行的籽骨间韧带连接踇趾内侧与外侧籽骨，与走行于籽骨之间的踇长屈肌腱滑膜鞘相融合；跖骨-籽骨韧带起自跖骨头内侧与外侧缘，为籽骨提供悬吊支持；成对的籽骨-趾骨韧带纵向走行，自内、外侧籽骨延伸至踇趾近节趾骨，是最强大的稳定韧带，在关节过伸时，对籽骨向近端移位的抵抗作用最强。【图15跖板结构正常MRI表现】(A)第一跖骨头水平短轴位T1加权像，可见内侧与外侧跖骨-籽骨韧带（箭头），以及籽骨间韧带（箭头）。(B)第一跖趾关节矢状位T1加权像，可见籽骨-趾骨韧带（箭头）。损伤机制跖板复合体损伤也被称为“草皮趾”，该损伤于20世纪70年代首次被报道，当时运动员开始在人工草坪上穿着更柔软的运动鞋，导致前足过伸幅度显著增加。踇趾强力过伸会使第一跖趾关节跖侧受到巨大的牵拉力，从而导致韧带损伤，最常累及籽骨-趾骨韧带。更严重的损伤可累及其他支持韧带，以及跖趾关节的骨性与软骨结构。诊断临床表现为损伤后第一跖趾关节区域疼痛、肿胀，患者可出现蹬地力量下降、关节不稳、踇趾屈曲力量减弱³²。X线检查X线片通常