(新)10项医院感染制度

(新)10项医院感染制度医院感染暴发报告与应急处置制度为全院院感防控核心制度之一，适用范围覆盖全院各临床科室、医技科室、行政后勤所有涉及诊疗服务和后勤保障的部门，其中科室院感监控小组为暴发监测第一责任单元，科主任、护士长为科室暴发报告第一责任人，院感管理科为全院暴发监测、报告、处置统筹管理部门，医务科、护理部、检验科、后勤保障部、设备科、药学部为协同处置责任部门。报告阈值设置为三级，普通科室发现3例及以上同种同源感染病例、存在流行病学关联的疑似暴发情形时，需在2小时内以书面或信息化系统形式上报院感科；发现5例及以上同种同源感染病例、出现特殊病原体聚集性发生（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌暴发、碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌聚集性检出、法定传染病相关医院感染、不明原因感染聚集）时，需1小时内上报院感科；院感科接报核实后，1小时内上报分管院长，同时按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》要求，12小时内上报属地卫生健康行政部门和疾控中心，若发生10例以上医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，需在2小时内完成从科室到属地卫生健康、疾控部门的逐级上报。处置流程严格遵循“早发现、早隔离、早处置、早溯源”原则，科室发现疑似暴发后第一时间对感染病例采取单间隔离措施，对疑似感染环境、物表、器械采取临时封控措施，同步采集病例呼吸道、血液、分泌物等标本和环境物表、器械表面标本送检，院感科接到报告后2小时内抵达现场开展流行病学调查，核实暴发性质、感染途径、感染源，组织感控、临床、检验、药学、后勤等多部门会诊制定个体化诊疗方案和全院管控方案，对密切接触的患者、医务人员开展每日健康监测，对污染区域开展全覆盖终末消毒，对涉事的医疗器械、耗材、消毒产品开展全链条溯源排查，经核实属于医疗器械、消毒产品质量问题的第一时间封存涉事批次所有产品，上报药品监督管理部门，处置过程中每日更新暴发处置进展，在全院发布风险提示，直至连续14天无新增同类感染病例方可解除管控，处置结束后7日内完成暴发处置复盘报告，分析暴发原因、处置过程存在的问题，制定可落地的整改措施并在全院通报，同步组织整改效果“回头看”，避免同类事件再次发生。消毒灭菌效果监测制度覆盖全院所有消毒灭菌设备、消毒产品、灭菌后物品、环境物表、医务人员手五大类监测对象，监测类别包括物理监测、化学监测、生物监测三类，每类监测明确频次、合格标准、追溯要求。压力蒸汽灭菌器每批次开展物理监测，监测参数包括温度、压力、灭菌时长，参数符合规范要求方可进入下一流程，每灭菌包需放置包外、包内化学指示物，包外指示物变色合格方可放行，包内指示物变色合格方可使用，每周开展一次生物监测，采用嗜热脂肪杆菌芽孢作为指示菌，培养结果阴性为合格，植入物及外来器械每批次进行生物监测，监测合格后方可发放使用，紧急情况未获得生物监测结果需放行的，要做好患者信息、器械信息、使用科室的全链条追溯登记，术后随访患者14天感染情况，一旦出现感染症状第一时间处置。环氧乙烷灭菌器每批次进行物理、化学监测，每批次进行生物监测，采用枯草杆菌黑色变种芽孢作为指示菌，培养结果阴性为合格，灭菌物品存放有效期符合规范要求，过期物品需重新灭菌后方可使用。紫外线消毒灯每6个月开展一次辐照强度监测，普通紫外线灯辐照强度不得低于70μW/cm²，高强度紫外线灯辐照强度不得低于180μW/cm²，日常使用做好时长登记，累计使用时长超过1000小时及时更换，日常消毒时记录消毒时间、累计时长、操作人员签名，确保消毒时长符合30分钟以上的要求。环境物表监测每季度开展一次，ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、血液透析室、口腔科等重点科室每月开展一次，监测指标包括菌落总数、致病菌检出情况，普通科室物表菌落总数不得超过10CFU/cm²，重点科室物表菌落总数不得超过5CFU/cm²，不得检出沙门氏菌、金黄色葡萄球菌等致病菌，监测不合格的区域第一时间分析原因，重新消毒后复测直至合格。医务人员手卫生监测每季度开展一次，重点科室每月开展一次，卫生手消毒菌落总数不得超过10CFU/cm²，外科手消毒菌落总数不得超过5CFU/cm²，不得检出致病菌，手卫生合格率需达到95%以上，不合格的科室组织手卫生专项培训，复测合格后方可正常开展诊疗活动。消毒产品使用前需核查有效期、消毒产品备案凭证，每批次消毒产品使用前开展浓度监测，含氯消毒剂每日监测使用浓度，使用浓度不得低于500mg/L，污染区域消毒浓度不得低于1000mg/L，醇类消毒剂每周监测浓度，乙醇含量不得低于70%，不合格的消毒产品立即停用，更换合格产品，院感科每季度对消毒产品浓度开展抽查，抽查结果纳入科室绩效考核。手卫生管理制度覆盖全院所有医务人员、行政后勤人员、实习进修人员、陪护人员、探视人员，明确手卫生五个核心时刻，即接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后，所有人员在对应场景下必须严格执行手卫生规范，不得以戴手套代替手卫生。手卫生设施配置需满足临床需求，每个诊疗单元配备足够的非手触式水龙头、符合国家标准的洗手液、一次性干手纸或干手器、速干手消毒剂，重点科室每床旁配备速干手消毒剂，公共区域包括电梯口、病区入口、缴费窗口等处配备速干手消毒剂，洗手池旁张贴统一的七步洗手法操作流程图，标识清晰醒目。培训考核实行分层分类管理，新入职人员岗前培训必须包含不少于4学时的手卫生内容，考核合格后方可上岗，全院每年开展不少于2次手卫生专项培训，每季度开展手卫生依从性暗访抽查，医务人员手卫生知识知晓率需达到100%，依从率重点科室达到95%以上，普通科室达到90%以上，后勤人员、第三方服务人员手卫生依从率达到85%以上。针对陪护人员、探视人员，在入院宣教时明确手卫生要求，在病区入口、病房门口设置手卫生提示标识，引导探视人员、陪护人员进入、离开病房时主动执行手卫生，儿科、新生儿科、ICU等谢绝无关探视的科室，需在入口处安排专人督导探视人员执行手卫生。手卫生设施出现故障时，后勤保障部需在24小时内完成维修，维修期间配备临时手消毒设施，保障手卫生执行条件，严禁使用过期、变质的洗手液、速干手消毒剂，院感科每季度对全院手卫生设施配置、产品质量、执行情况开展专项督导，督导结果与科室绩效、个人评优评先挂钩，对连续两个季度手卫生依从率不达标的科室，约谈科主任、护士长，组织专项整改。多重耐药菌感染预防与控制制度的监测重点包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（CR-PA）等六种重点监测多重耐药菌，检验科微生物室检出上述耐药菌后，需在2小时内出具危急值报告，通过医院信息系统同步推送至院感科、临床科室院感监控员和主管医师。临床科室接到报告后，第一时间对感染患者、定植患者采取接触隔离措施，在床头、病历首页、患者手腕带张贴统一的蓝色接触隔离标识，首选单间隔离，没有单间条件的将同种同源耐药菌患者安置在同一房间，严禁将多重耐药菌感染患者与开放性伤口、免疫低下、有侵入性操作的患者安置在同一房间。医务人员接触多重耐药菌感染患者时，需佩戴一次性手套，可能接触患者分泌物、血液时穿戴一次性隔离衣，诊疗操作安排在同类患者的最后进行，操作完成后严格执行手卫生，脱去手套、隔离衣后再次进行手卫生，患者接触过的床栏、床头柜、呼叫器、治疗车等环境物表每日消毒不少于2次，使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，患者转出、出院、转科后对病房所有物品和环境开展终末消毒，消毒后采样监测合格方可收治新患者。严格执行抗菌药物分级管理制度，门诊不得使用特殊级抗菌药物，住院患者使用特殊级抗菌药物需经过会诊，严格把控使用指征，避免因抗菌药物滥用导致耐药菌产生，检验科每季度发布全院细菌耐药监测报告，院感科、药学部根据耐药监测结果动态调整抗菌药物采购目录，对耐药率超过75%的抗菌药物暂停采购，耐药率超过50%的抗菌药物严格限制使用指征，仅在药敏结果证实敏感时方可使用。院感科每日监测多重耐药菌检出情况，发现3例及以上同种同源耐药菌聚集性检出、存在流行病学关联时，立即开展流行病学调查，排查是否存在医院内传播，及时采取管控措施，避免暴发流行，对多重耐药菌感染患者开展随访，直至患者转阴或出院。重点科室医院感染管理制度适用范围包括ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、血液透析室、口腔科、感染性疾病科、产房、内镜中心九类高风险科室，各重点科室需在全院院感制度基础上制定符合科室诊疗特点的院感防控细则，配置1名专职院感监控人员，每日开展院感风险排查，建立风险排查台账，发现问题及时整改。ICU严格落实探视管理制度，限制探视人员数量，每名患者探视人员不得超过2人，探视时长不超过30分钟，探视人员需穿戴隔离衣、鞋套、医用外科口罩，执行手卫生后方可进入病区，针对气管插管、中心静脉置管、留置尿管等有创操作，严格执行无菌操作规范，每日评估插管必要性，符合拔管指征第一时间拔管，降低呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染发生率，三类导管相关感染发生率需控制在国家卫健委发布的三级医院感染控制阈值以下，每季度对三类导管相关感染发病率进行公示。新生儿科严格落实人员准入制度，非科室工作人员严禁进入病区，工作人员进入病区需更换专用工作服、工作鞋、工作帽，严格执行手卫生消毒后方可进入，新生儿用品一人一用一消毒，暖箱、蓝光箱每日使用500mg/L含氯消毒剂擦拭，湿化水每日更换，使用后的暖箱、蓝光箱开展终末消毒，采样监测合格后方可使用，严禁交叉使用奶具、衣物、被褥，早产儿、低体重儿安置在层流隔离病房，避免交叉感染，新生儿出院后对床单元开展终末消毒。手术室严格划分无菌区、清洁区、污染区，各区域标识明确，人员流动、物品流动严格遵循从洁到污的原则，不得逆流，手术器械一用一灭菌，可重复使用的器械送消毒供应中心集中处置，严格执行外科手消毒规范，外科手消毒时间不少于3分钟，手术过程中严格遵守无菌操作原则，一类切口手术部位感染率控制在0.5%以下，接台手术之间做好环境消毒，消毒时间不少于30分钟，特殊感染手术包括气性坏疽、新冠病毒感染、结核等手术术后做好终末消毒，消毒后采样监测合格方可开展下一台手术，手术废弃物按照感染性医疗废物规范处置，双层包装，标注特殊感染标识。消毒供应中心严格划分去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，各区域人员不得跨区流动，不同区域穿戴对应级别的个人防护用品，回收的污染器械按照去污、清洗、消毒、灭菌、包装、存放的流程规范处置，每个环节做好质量追溯，建立信息化追溯系统，记录每批次器械的清洗、消毒、灭菌参数，不合格的灭菌物品不得发放至临床科室，建立灭菌物品召回制度，发现灭菌不合格批次时，2小时内召回已发放至临床的所有同批次物品，排查原因整改后重新灭菌。血液透析室严格执行透析用水、透析液质量监测要求，透析用水每月监测细菌内毒素，每季度监测菌落总数，内毒素含量不得超过0.25EU/ml，菌落总数不得超过100CFU/ml，不合格的立即停止使用，排查原因整改合格后方可恢复使用，透析患者每半年筛查一次乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒，阳性患者分区隔离透析，使用专用透析机、专用耗材，不得与阴性患者共用透析物品，工作人员操作时严格执行标准预防，每操作完一名患者执行手卫生，更换手套，避免交叉感染。医疗废物管理制度明确医疗废物分为感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物五类，各科室需按照分类要求规范放置医疗废物，感染性废物放置在黄色专用垃圾袋，损伤性废物放置在符合防渗漏、防刺穿要求的锐器盒，锐器盒盛装不能超过3/4，封口严密，使用有效封口方式，严禁将医疗废物混入生活垃圾，严禁将生活垃圾混入医疗废物，严禁将针头、刀片等锐器放入感染性废物垃圾袋。医疗废物转运由经过专项培训的专职转运人员负责，每日按照规定的路线转运医疗废物，避开诊疗高峰时段，转运时使用专用密闭转运箱，做好密封，避免泄漏、散落，转运人员穿戴工作服、口罩、手套、雨靴等个人防护用品，转运前核对医疗废物重量、类别、产生科室，做好交接登记，交接双方签字确认，登记资料保存3年以上。医疗废物暂存点设置在远离诊疗区域、食堂、生活垃圾存放点的位置，做好防鼠、防蚊蝇、防渗漏、防盗措施，暂存时间不超过48小时，每日对暂存点环境消毒不少于2次，使用1000mg/L含氯消毒剂喷洒擦拭，医疗废物交由具备资质的医疗废物处置机构处置，转运时做好危险废物转移联单登记，联单保存5年以上。发生医疗废物泄漏、流失、扩散时，第一时间上报院感科、后勤保障部，立即对泄漏区域采取封控措施，避免无关人员接触，对泄漏的医疗废物按照规范收集处置，对泄漏区域进行消毒，对接触泄漏医疗废物的人员开展健康监测，按照规定上报属地卫生健康行政部门、生态环境部门，排查泄漏原因，做好溯源处置，对相关责任人进行追责。严禁任何科室、个人私自转让、买卖医疗废物，院感科、后勤保障部每季度对全院医疗废物分类、转运、暂存情况开展专项督导，督导结果纳入科室绩效考核，违反规定的科室和个人按照《医疗废物管理条例》相关规定追责，造成严重后果的移送相关部门处理。侵入性操作相关感染防控制度适用范围包括中心静脉置管、气管插管/气管切开、留置尿管、手术操作、介入操作、内镜操作、穿刺操作等所有侵入性诊疗操作，所有侵入性操作必须严格执行无菌操作原则，操作人员具备相应的操作资质，操作前充分评估患者感染风险，制定针对性防控措施。中心静脉置管时首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈内静脉、股静脉，置管时执行最大无菌屏障，操作人员穿戴帽子、医用外科口罩、无菌手术衣、无菌手套，患者全身覆盖无菌洞巾，置管部位使用2%氯己定醇溶液螺旋式消毒，消毒范围直径不少于15cm，置管后使用无菌透明敷料覆盖穿刺部位，每7天更换一次敷料，敷料潮湿、污染时及时更换，每日评估导管必要性，尽早拔管，导管留置时间不超过7天，怀疑导管相关感染时立即拔管，采集导管尖端、双侧外周血标本送检，根据药敏结果合理使用抗菌药物。气管插管患者尽量采用经口气管插管，避免经鼻气管插管，每日评估拔管必要性，尽早拔管，患者采取半坐卧位，床头抬高30-45度，每日开展口腔护理不少于4次，使用氯己定含漱液漱口，使用声门下分泌物引流装置，每周更换一次呼吸机管路，管路污染时及时更换，避免呼吸机相关肺炎发生。留置尿管时严格执行无菌操作，选择合适型号的导尿管，避免尿道损伤，留置期间保持密闭引流，避免尿液反流，集尿袋低于膀胱水平，每日评估尿管必要性，尽早拔管，尿管留置时间不超过7天，长期留置尿管患者每2周更换一次导尿管，每周更换一次引流袋，怀疑导尿管相关尿路感染时立即拔管，采集清洁中段尿标本送检，根据药敏结果使用抗菌药物。手术操作严格遵守无菌操作规范，术前0.5-2小时预防性使用抗菌药物，手术时间超过3小时、出血量超过1500ml术中追加一次抗菌药物，术前做好患者皮肤准备，避免剃毛，采用剪毛方式备皮，备皮时间在术前2小时以内，术后做好切口护理，观察切口愈合情况，发现切口红肿、渗液、化脓等感染征象时及时处置，采集分泌物送检，调整治疗方案。内镜操作前严格核查内镜消毒合格证明，按照内镜清洗消毒技术操作规范要求，每例患者使用后立即清洗消毒，消毒后采样监测合格方可用于下一例患者，严禁使用未消毒、消毒不合格的内镜开展诊疗操作。传染病医院感染防控制度严格遵循《中华人民共和国传染病防治法》要求，明确法定传染病分为甲类、乙类、丙类，各科室发现法定传染病病例、疑似病例时，按照规定时限上报传染病报告卡，甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病需2小时内上报，乙类、丙类传染病24小时内上报，院感科、公共卫生科负责传染病报告管理，每月开展漏报自查，漏报率控制为0，迟报率控制在1%以下。感染性疾病科严格按照三区两通道要求设置，清洁区、半污染区、污染区标识明确，医务人员通道、患者通道完全分开，医务人员进入污染区时穿戴帽子、医用防护口罩、防护服、护目镜或面屏、双层手套、鞋套等个人防护用品，离开污染区时按照一脱区、二脱区的流程脱卸防护用品，每一步做好手卫生，避免职业暴露，污染区产生的所有医疗废物按照感染性废物双层包装，标注特殊感染标识，专人转运。呼吸道传染病流行期间，全院落实预检分诊制度，所有进入医院人员佩戴口罩、测量体温、核验健康码和行程卡，发热患者、有流行病学史的患者引导至发热门诊就诊，发热患者全部开展核酸检测、血常规、胸部CT检查，疑似传染病患者留观隔离，确诊患者按照要求转运至定点医院救治，转运时医务人员做好三级防护，转运车辆使用后开展终末消毒，消毒后采样监测合格方可再次使用。医务人员开展传染病相关诊疗操作时严格执行标准预防，发生职业暴露时立即按照流程处置，锐器伤时从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，使用流动水和肥皂水冲洗伤口，使用75%乙醇或0.5%碘伏消毒，上报院感科，根据暴露源类型采取预防性用药、定期健康监测措施，必要时接种相应疫苗。各科室定期开展传染病防控知识培训，每年开展不少于2次传染病暴发应急演练，提高医务人员传染病防控和应急处置能力，医院储备足够的个人防护用品、消毒产品、抗病毒药品、疫苗，保障突发公共卫生事件处置需求。消毒产品及一次性使用医疗器械管理制度明确全院所有消毒产品、一次性使用医疗器械由设备科、药学部统一集中采购，采购时严格核查生产厂家资质、产品备案凭证、注册证、第三方检验合格证明，严禁采购无资质、不合格的产品，严禁临床科室自行采购消毒产品和一次性使用医疗器械。消毒产品、一次性使用医疗器械入库时做好验收登记，核对产品名称、规格、型号、生产批号、有效期、生产厂家，检查产品包装完整性，不合格产品不得入库，入库后按照产品储存要求存放，避免受潮、污染、阳光直射，按照效期先后顺序摆放，先进先出，过期产品及时清理，不得发放至临床科室。临床科室使用前严格核查产品包装完整性、有效期，包装破损、过期、标识不清的产品严禁使用，一次性使用医疗器械严禁重复使用，使用后的一次性使用医疗器械按照医疗废物规范处置，严禁回流市场。院感科每季度对全院消毒产品、一次性使用