（新）皮肤科医师晋升副主任医师职称病例分析专题报告(累及耳部的毛发上皮瘤)(2篇)

（新）皮肤科医师晋升副主任医师职称病例分析专题报告(累及耳部的毛发上皮瘤)(2篇)第一篇本次病例分析纳入的第一例患者为52岁女性，因双侧耳廓多发结节12年，增大伴破溃6个月于2020年4月至我院皮肤科门诊就诊。患者12年前无明显诱因右耳廓耳轮处出现针尖大小皮色丘疹，无瘙痒、疼痛、破溃等自觉症状，未予以重视，也未采取任何诊疗措施，此后皮损数量逐渐增多，体积缓慢增大，逐步累及右侧耳甲腔、耳垂、耳后沟，并出现对侧耳廓同源性皮损，部分皮损延伸至颞部近发际线区域，期间曾于当地社区诊所就诊，临床诊断为扁平疣，予以0.1%维A酸乳膏每晚外用1次，连续使用6个月无明显改善，后自行停用。6个月前患者右耳甲腔处一枚直径约1.5cm的结节无明显诱因出现表面破溃，伴少量出血和轻微触痛，自行用碘伏局部消毒后涂抹莫匹罗星软膏，连续处理1个月破溃仍未愈合，且结节体积进行性增大至直径约2cm，遂至我院就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性基础病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤、输血史，无食物及药物过敏史，家族中无类似皮肤病史，父母及兄弟姐妹均体健，无遗传性疾病家族史。入院后系统体格检查示体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压128/76mmHg，神志清楚，精神状态良好，全身浅表淋巴结未触及肿大，心、肺、腹查体未见明显异常，神经系统检查无阳性体征。皮肤科专科检查示：双侧耳廓耳轮、耳甲腔、耳垂、耳后沟可见多发半球形丘疹、结节，直径0.2cm-2.5cm不等，呈皮色或淡红色，质地偏硬，边界清晰，活动度可，部分较大皮损表面可见点状毛细血管扩张，无明显鳞屑、结痂，右耳甲腔可见一枚2.2cm×2.0cm大小的结节，表面破溃，覆盖少量淡黄色渗出物，无脓性分泌物，触痛阳性，颞部近发际线处可见3枚散在分布的直径0.3cm左右的皮色丘疹，面部其他区域、躯干、四肢皮肤未见类似皮损，黏膜部位未受累。入院后完善常规实验室检查，血常规示白细胞计数5.8×10^9/L，中性粒细胞占比62.3%，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白132g/L，血小板计数216×10^9/L，均在正常参考值范围内；肝肾功能检查示谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶21U/L，肌酐68μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，无异常；凝血功能、传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）筛查均未见明显异常。皮肤镜检查（放大20倍）示：未破溃的结节皮损处可见均匀粉红色背景，分布多发规则分支状毛细血管扩张，皮损周围可见乳白色色素减退环，未见网状色素结构、蓝白幕、枫叶样结构、溃疡性结构等基底细胞癌特征性表现；右耳破溃结节处可见粉红色背景，少量血清痂，下方可见规则分支状血管，无明显异型血管结构。随后于局麻下对右耳破溃结节行梭形切除活检术，术中完整切除肿物及周围0.2cm正常皮肤组织，深度达软骨膜表面，标本送组织病理检查，肉眼可见标本为灰白色实性结节，直径2.3cm，包膜完整，切面呈灰白色，质地中等，无囊性变。镜下表现示：真皮层可见多发大小不等的肿瘤细胞团块，边界清楚，肿瘤细胞由形态一致的基底样细胞组成，团块周边细胞呈典型栅栏状排列，团块中央可见大量角囊肿形成，部分角囊肿破裂后周围可见异物巨细胞反应，肿瘤间质为疏松纤维结缔组织，肿瘤细胞无明显核异型性，未见病理性核分裂象，无浸润性生长表现，免疫组化检查示CK5/6（+）、P63（+）、CK20（-）、CEA（-）、Ber-EP4（局灶弱+），结合形态学及免疫组化结果，病理诊断为毛发上皮瘤。结合患者临床表现、皮肤镜及组织病理结果，明确诊断为散发性多发性毛发上皮瘤（累及双侧耳廓及颞部）。由于患者皮损数量较多，且分布于耳廓多个功能区域，若一次性全部切除易导致耳廓形态变形、瘢痕增生等问题，经科室病例讨论及与患者充分沟通知情同意后，制定分阶段个体化治疗方案。第一阶段优先处理存在破溃的高危皮损，即右耳甲腔的2.2cm×2.0cm结节，行扩大切除术，切除范围为肿物边缘0.3cm的正常皮肤组织，深度达软骨膜层，术中快速冰冻病理提示切缘及基底均阴性，无肿瘤组织残留。由于缺损位于耳甲腔，直径约2.4cm，直接缝合易牵拉导致耳甲腔形态狭窄，故设计耳后带蒂皮瓣修复缺损，皮瓣大小为2.5cm×2.3cm，切取后转移至耳甲腔缺损处，采用5-0可吸收线缝合皮下组织，6-0尼龙线间断缝合皮肤，耳后供瓣区充分游离后直接拉拢缝合，术后局部加压包扎，常规予以口服头孢呋辛酯0.25g每日2次预防感染，隔日换药1次，术后10天拆除缝线，皮瓣成活良好，无缺血、坏死、感染等并发症，耳廓形态无明显变形。第二阶段处理双侧耳廓及颞部剩余的25枚直径小于1cm的小皮损，采用超脉冲CO2激光分批治疗，激光参数设置为能量150-200mJ，频率5-10Hz，光斑直径2mm，治疗前予以2%利多卡因乳膏局部封包麻醉30分钟，治疗时逐层气化皮损组织，直至肉眼可见正常真皮纤维组织，避免过深损伤软骨或正常皮肤组织。每批治疗皮损数量控制在10-15枚，两次治疗间隔3个月，共完成3次激光治疗，分别于2020年6月、2020年9月、2021年1月完成，每次治疗后创面予以生理盐水清洁，外用莫匹罗星软膏每日2次，嘱患者避免沾水、防晒，创面一般于7-10天完全愈合，愈合后予以积雪苷霜软膏外用每日2次，连续使用3个月预防瘢痕增生。所有治疗完成后对患者进行规律随访，每6个月随访1次，截至2023年4月，随访时间共3年，患者耳廓形态保留完好，无明显瘢痕增生及色素异常，所有治疗区域均未见皮损复发，患者对治疗效果满意度评分达95分（满分100分）。毛发上皮瘤又名囊性腺样上皮瘤，是起源于皮肤多潜能基底细胞、向毛发结构分化的良性皮肤肿瘤，临床分为家族性和散发性两种类型，其中家族性毛发上皮瘤为常染色体显性遗传性疾病，致病基因为CYLD，多于幼年发病，皮损好发于面中部，表现为多发密集的皮色丘疹、结节；散发性毛发上皮瘤多为成年发病，皮损常为单发，头面部为最好发区域，而累及耳部的毛发上皮瘤临床极为少见，国内外相关文献报道不足50例，临床误诊率较高。从流行病学特征来看，2018-2023年国内公开报道的32例累及耳部的毛发上皮瘤病例中，散发性病例占27例，家族性病例占5例，发病年龄范围为18-72岁，平均发病年龄46.2岁，女性患者21例，男性患者11例，病程范围为1-32年，平均病程8.7年，与本次纳入的第一例患者的临床特征基本吻合。累及耳部的毛发上皮瘤临床特征不典型，是导致误诊率高的主要原因，临床需与多种耳部常见皮损相鉴别：第一是基底细胞癌，二者均好发于头面部，均可表现为带毛细血管扩张的皮色结节，严重时均可出现破溃，但基底细胞癌好发于老年患者，皮损生长速度相对较快，皮肤镜下可见蓝白幕、枫叶样结构、轮辐状结构等特征性表现，组织病理上可见肿瘤团块与间质之间存在特征性收缩间隙，无角囊肿形成，免疫组化Ber-EP4呈强阳性，可与毛发上皮瘤鉴别；第二是皮脂腺囊肿，皮脂腺囊肿多为单发，质地偏软，中央可见针尖大小的毛囊开口，挤压可出现豆腐渣样分泌物，病理上为囊壁由皮脂腺上皮组成，内容物为皮脂，无肿瘤细胞团块及角囊肿；第三是扁平疣，扁平疣好发于青少年，表现为扁平褐色丘疹，表面光滑，可呈串珠状排列，病理上可见表皮上层空泡化细胞，无真皮层肿瘤团块结构，本病例患者早期即被误诊为扁平疣，与接诊医师对耳部少见皮损认知不足、未行相关辅助检查直接凭经验诊断有关；第四是脂溢性角化病，脂溢性角化病好发于老年患者，皮损表面有油腻性痂皮，可刮除，病理上可见角化过度、棘层肥厚、假性角囊肿，肿瘤细胞均来源于表皮，无真皮层基底样细胞团块。对于累及耳部的毛发上皮瘤的诊断，需遵循临床-皮肤镜-病理的三级诊断流程，对于耳部长期存在、生长缓慢的无痛性结节，尤其是病程超过5年的患者，需将毛发上皮瘤纳入鉴别诊断范围，皮肤镜作为无创性检查手段，可作为初筛工具，其典型表现为均匀粉红色背景、规则分支状毛细血管扩张、周围乳白色色素减退环，该表现对毛发上皮瘤的诊断灵敏度可达82%，特异度可达76%，可有效区分毛发上皮瘤与基底细胞癌等恶性肿瘤，而组织病理检查是确诊的金标准，病理取材时需注意完整切除皮损，避免因取材不足导致漏诊，免疫组化可辅助鉴别诊断，毛发上皮瘤一般CK5/6、P63阳性，CEA、CK20阴性，Ber-EP4多为局灶弱阳性或阴性，可与基底细胞癌、汗腺来源肿瘤相鉴别。治疗方面，需根据皮损的大小、数量、部位、是否有破溃等情况制定个体化方案，对于单发皮损、直径大于1cm的皮损或有破溃、可疑恶变的皮损，首选手术切除治疗，由于耳部属于面部暴露区域，且结构精细，涉及外观及听觉辅助功能，手术时需兼顾肿瘤清除的彻底性和外观功能的保留，切除范围需根据皮损性质决定，良性毛发上皮瘤扩大切除0.2-0.3cm即可，若怀疑恶变则需扩大切除0.5-1cm，对于术后缺损的修复，直径小于1cm的缺损可直接拉拢缝合，直径1-2cm的缺损可采用游离植皮或局部皮瓣修复，直径大于2cm的缺损推荐采用带蒂皮瓣修复，本病例采用的耳后带蒂皮瓣具有血供丰富、成活率高、皮肤颜色与耳部匹配度好、供瓣区瘢痕隐蔽等优点，尤其适合耳甲腔、耳轮等部位的缺损修复，术后外观效果理想。对于多发的直径小于1cm的小皮损，激光治疗是首选方案，超脉冲CO2激光属于剥脱性激光，可精准控制气化深度，对周围正常组织损伤小，术后瘢痕增生风险低，相较于冷冻治疗、电灼治疗等，其术后色素沉着、瘢痕的发生率降低60%以上，治疗时需注意气化深度需达到真皮深层，确保完全清除肿瘤组织，降低复发风险，治疗后需做好创面护理及防晒，减少色素沉着的发生。对于浅表的多发皮损，也可采用光动力治疗，外用氨基酮戊酸后可选择性富集于肿瘤细胞，经红光照射后产生细胞毒性作用杀伤肿瘤细胞，优点是无创、术后不留瘢痕，缺点是对于深度超过2mm的皮损疗效较差，需多次治疗。累及耳部的毛发上皮瘤整体预后良好，恶变率极低，不足0.1%，但对于病程超过20年、反复破溃、接受过多次刺激性治疗的患者，需警惕恶变的可能，术后需定期随访，一般建议治疗后前2年每6个月随访1次，2年后每年随访1次，连续随访5年无复发即可判定为临床治愈。本病例的诊疗过程提示，作为皮肤科临床医师，对于少见部位的皮损需提高警惕，避免凭经验盲目诊断，需充分利用皮肤镜、病理等辅助检查手段明确诊断，治疗时需结合患者的皮损情况、需求制定个体化方案，兼顾疗效、外观及功能，同时做好患者的健康宣教及术后随访，确保治疗效果。第二篇本次纳入的第二例患者为32岁男性，因双耳廓、面中部多发结节20年，左耳廓结节快速增大伴破溃3个月于2021年1月至我院皮肤科就诊。患者12岁时无明显诱因鼻周出现多发针尖大小皮色丘疹，无自觉症状，皮损数量逐渐增多，体积缓慢增大，逐步累及额部、双侧眼睑、双侧耳廓，家族中祖母、父亲、姑姑均有类似皮损，曾于外院诊断为家族性毛发上皮瘤，先后3次接受CO2激光治疗，治疗后部分皮损复发，未行其他诊疗措施。3个月前患者左耳轮处一枚直径约1cm的结节无明显诱因出现快速增大，伴瘙痒、轻微疼痛，随后表面出现破溃、出血，自行外用抗生素软膏无明显改善，结节体积在3个月内增大至直径约3cm，遂至我院就诊。患者既往体健，无慢性基础病史，无传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史，家族史符合常染色体显性遗传规律，祖母、父亲均已确诊家族性毛发上皮瘤，姑姑已故，生前有相同皮损，未发现其他遗传性疾病家族史。系统体格检查示生命体征平稳，全身浅表淋巴结未触及肿大，心、肺、腹查体未见明显异常，神经系统检查无阳性体征。皮肤科专科检查示：面中部鼻周、额部、双侧下眼睑可见多发密集分布的皮色半球形丘疹，直径0.1-0.5cm，质地坚硬，边界清晰，无破溃、渗出，双侧耳廓耳轮、耳甲腔、耳垂可见多发结节，直径0.3-3.0cm不等，呈皮色或淡红色，左耳轮可见一枚3.0cm×2.8cm大小的淡红色结节，表面破溃、结褐色痂皮，质地偏硬，活动度差，触痛阳性，耳廓周围未触及肿大淋巴结，躯干、四肢皮肤未见类似皮损，黏膜未受累。入院后完善常规实验室检查，血常规、肝肾功能、凝血功能、传染病筛查均未见明显异常。皮肤镜检查（放大20倍）示：面中部及双耳廓未破溃的典型皮损表现为均匀粉红色背景，规则分支状毛细血管扩张，周围可见乳白色色素减退环，符合毛发上皮瘤的皮肤镜表现；左耳轮破溃结节处可见不均匀红色背景，分布不规则扭曲的血管，局部可见蓝灰色无结构区，表面附着血清痂，未见明显毛发上皮瘤的特征性结构，提示可疑恶变。完善耳部CT平扫+增强检查示：左耳轮软组织肿物，大小约3.1cm×2.9cm×1.2cm，增强后呈不均匀强化，肿物累及耳廓软骨膜，未侵犯深部外耳道及腮腺组织，耳周未见肿大淋巴结。随后于局麻下对左耳轮破溃结节行多点活检术，分别在结节边缘、中央、破溃处各取1块组织送病理检查，肉眼可见标本为灰白色组织，最大直径0.8cm，质地偏硬。镜下表现示：部分区域可见典型的毛发上皮瘤结构，真皮层内边界清楚的基底样细胞团块，周边栅栏状排列，中央可见角囊肿，细胞无异型；部分区域肿瘤细胞呈浸润性生长，细胞大小不一，核异型性明显，可见大量病理性核分裂象，肿瘤团块突破基底膜，累及软骨膜组织，未见角囊肿结构，免疫组化检查示CK5/6（+）、P63（+）、Ki-67（约40%+）、Ber-EP4（局灶+）、CEA（-），结合形态学及免疫组化结果，病理诊断为毛发上皮瘤恶变（高分化鳞状细胞癌方向）。同时对患者及其父亲行外周血全外显子测序，结果显示患者及其父亲均携带CYLD基因c.2272C>T杂合突变，该突变为家族性毛发上皮瘤的已知致病突变，进一步明确诊断。经皮肤科、整形外科、耳鼻咽喉科多学科病例讨论，结合患者检查结果，明确肿物为毛发上皮瘤恶变，无深部组织浸润及淋巴结转移，治疗首选扩大切除手术。经与患者及家属充分沟通知情同意后，于全麻下行左耳廓恶性肿物扩大切除术+耳廓缺损修复术，手术过程如下：沿肿物边缘1cm标记切除范围，深度达耳廓软骨深层，完整切除肿物及受累的部分耳轮软骨，术中对切缘及基底行快速冰冻病理检查，提示各切缘及基底均未见肿瘤组织残留，缺损大小约3.2cm×3.0cm，涉及大部分耳轮结构。随后取右侧第7肋软骨约3cm，雕刻成与原有耳轮匹配的形态，植入缺损处作为支架，采用5-0可吸收线固定于残留的耳廓软骨上，设计颞浅动脉额支带蒂皮瓣，大小约3.5cm×3.3cm，转移后覆盖软骨支架，缝合固定，皮瓣供瓣区游离后直接拉拢缝合，术后局部加压包扎，常规予以抗生素预防感染，隔日换药，术后14天拆除缝线，皮瓣成活良好，无缺血、坏死、感染等并发症，肋软骨供区愈合良好，无胸痛、畸形等并发症。患者术后无需辅助放化疗，嘱定期随访。对于面中部及双耳廓剩余的42枚良性小皮损，采用点阵CO2激光联合5-氨基酮戊酸光动力治疗，具体方案为：首先采用点阵CO2激光对皮损进行轻度气化，打破皮损表面的角质屏障，随后外用20%5-氨基酮戊酸乳膏，封包3小时后采用635nm红光照射，能量密度100J/cm²，照射时间20分钟，每3个月治疗1次，共完成4次治疗，治疗后局部出现轻微红肿、渗出，3-5天自行消退，未出现明显瘢痕及色素沉着。治疗完成后对患者进行规律随访，每3个月随访1次，截至2024年1月，随访时间共3年，患者左耳廓形态基本正常，无明显功能障碍，所有治疗区域均未见皮损复发，无恶变征象，同时对患者的父亲及其他家族成员进行了筛查，其父亲耳部发现2枚直径约0.8cm的结节，行活检提示为良性毛发上皮瘤，及时予以激光治疗，目前随访无异常。家族性毛发上皮瘤是一种常染色体显性遗传性皮肤病，由CYLD基因功能缺失突变导致，CYLD基因属于肿瘤抑制基因，其突变后可导致NF-κB信号通路异常激活，促进上皮细胞异常增殖，形成肿瘤，该病外显率高达95%，多数患者于10-20岁发病，皮损呈进行性增多，好发于面中部，约5%的患者可出现耳部受累，临床极为少见，而家族性毛发上皮瘤的恶变率约为0.5%-1%，远高于散发性病例，恶变多发生于病程超过20年、反复接受激光、冷冻等刺激性治疗、反复破溃的皮损，本病例患者有20年病程，先后3次接受激光治疗，是诱发恶变的重要危险因素。累及耳部的家族性毛发上皮瘤恶变的早期识别是改善患者预后的关键，当原有稳定的皮损出现快速增大、形态不规则、破溃出血、疼痛瘙痒等症状时，需高度警惕恶变可能，皮肤镜检查可辅助早期识别恶变，当原有毛发上皮瘤的特征性均匀结构被破坏，出现不均匀背景、不规则异型血管、蓝灰色无结构区、溃疡等表现时，提示恶变可能，需及时行病理活检明确诊断。病理活检时需注意多点取材，由于毛发上皮瘤恶变多为局灶性，单点取材易遗漏恶变区域，导致漏诊，本病例采用3点取材，成功检出恶变区域，避免了漏诊。病理诊断时需注意与原发性鳞状细胞癌、基底细胞癌恶变相鉴别，毛发上皮瘤恶变的病理表现为典型的良性毛发上皮瘤结构与恶性肿瘤结构并存，可观察到二者之间的移行区域，而原发性鳞状细胞癌无良性毛发上皮瘤结构，基底细胞癌恶变则可见典型的基底细胞癌结构，伴核异型及浸润性生长，免疫组化可辅助鉴别，毛发上皮瘤恶变的Ber-EP4多为局灶阳性，而基底细胞癌Ber-EP4呈强阳性。治疗方面，对于毛发上皮瘤恶变的病例，需按照皮肤恶性肿瘤的治疗原则进行处理，首选广泛扩大切除，切除范围需根据肿瘤的浸润深度决定，对于未累及软