中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）

中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）精准营养支持的科学指导目录第一章第二章第三章营养筛查与评估营养不良诊断营养支持治疗流程目录第四章第五章第六章肠内营养应用肠外营养应用特殊管理与效果评价营养筛查与评估1.营养风险筛查方法NRS2002标准化工具：适用于成人住院患者，通过评估BMI、近期体重变化、饮食摄入量及疾病严重程度（如手术、炎症等）综合评分，≥3分提示需营养干预。其优势在于结合疾病代谢负荷，尤其适合围手术期患者。MNA-SF与MUST适用性：微型营养评定简表（MNA-SF）侧重老年人群的肌肉减少和功能状态评估，包含BMI、食欲、活动能力等6项指标；营养不良通用筛查工具（MUST）则基于体重下降、急性病影响及BMI三要素，适用于社区及长期照护机构。重症患者专用工具：NUTRIC评分整合IL-6等炎症指标、APACHEII评分及器官衰竭参数，能识别高代谢状态的重症患者，尤其适用于ICU中需精准营养支持者。膳食与代谢指标分析采用24小时膳食回顾法或食物频率问卷量化摄入，同步检测前白蛋白、转铁蛋白等短期营养指标，以及CRP、IL-6等炎症标志物，评估代谢紊乱对营养需求的影响。体成分与功能检测通过生物电阻抗（BIA）或DEXA测量肌肉量、脂肪分布，结合握力测试、6分钟步行试验评估肌肉功能，动态监测营养干预效果。综合量表应用采用PG-SGA（患者主观整体评估）等工具，整合症状（如恶心、腹泻）、体征（水肿、皮下脂肪丢失）及疾病状态，形成营养不良分级（轻/中/重度）。胃肠道功能专项评估针对消化吸收障碍患者，使用AGI量表分级（Ⅰ-Ⅳ级）评估肠鸣音、胃潴留量，必要时结合超声测量肠壁厚度及蠕动频率。01020304营养评估内容重症患者评估每日通过NRS2002或NUTRIC评分再评估，结合SOFA评分调整能量目标，如脓毒症患者需降低非蛋白热卡比例。动态营养风险监测依据AGI分级制定营养途径，Ⅰ-Ⅱ级可尝试肠内营养（EN），Ⅲ级以上需肠外营养（PN）联合渐进式EN过渡，监测胃残余量及腹泻频率。胃肠耐受性分层重点关注再喂养综合征风险，低磷、低钾患者需在营养支持前纠正电解质，初始供能控制在15-20kcal/kg/d，逐步增量至目标值。代谢并发症预警营养不良诊断2.表型标准：GLIM标准要求至少符合一项表型标准，包括非自主性体重下降（>5%超过6个月或>10%超过任何时间）、低BMI（亚洲人<18.5）或肌肉量减少（通过CT、BIA或握力测定确认），这些指标可客观反映蛋白质-能量缺乏状态。病因学标准：需同时满足至少一项病因学标准，如摄入不足（经口摄入<50%需求超过1周）、吸收障碍（如炎症性肠病）或疾病相关炎症（CRP或IL-6升高），强调营养不良的多因素致病机制。分层诊断：通过组合表型与病因学标准可区分轻中重度营养不良，例如同时满足体重下降>10%和持续炎症状态可诊断为重度营养不良，为个体化营养干预提供依据。GLIM标准应用体重下降>20%或BMI<16（亚洲人）是核心指标，需结合近期体重变化趋势，如3个月内体重骤降15%即使BMI未达阈值也提示重度风险。体重与BMI指标通过上臂肌围（MAMC<80%标准值）或CT测定的骨骼肌指数（男性<7.0cm²/m²，女性<5.4cm²/m²）量化肌肉丢失，这是区别于单纯体重下降的关键特征。肌肉消耗评估血清白蛋白<30g/L伴淋巴细胞计数<800/μL反映蛋白质储备耗竭和免疫功能障碍，若合并前白蛋白<10mg/dL提示急性代谢恶化。实验室标志物存在摄食障碍（如吞咽困难）、活动能力丧失（卧床不起）或器官功能不全（如心肾功能减退），表明营养不良已影响生理机能。功能损害重度营养不良识别筛查先行采用NRS2002或MNA-SF对所有住院患者进行初筛（评分≥3分或MNA-SF≤11分），阳性者进入GLIM标准评估流程，确保高风险人群不漏诊。多维度验证结合人体测量（皮褶厚度）、生化检查（白蛋白、微量元素）和功能评估（握力测试），排除水肿、脱水等干扰因素，提高诊断准确性。临床整合将营养诊断与疾病状态关联，如肿瘤患者需区分恶病质与单纯营养不良，肝硬化患者需结合Child-Pugh分级调整蛋白质需求标准。诊断流程营养支持治疗流程3.适应证判断肠内营养优先原则：对于胃肠道功能基本正常但存在营养风险的患者，应首选肠内营养支持。适用于吞咽功能障碍（如脑卒中后吞咽困难）、消化道术后早期（如胃大部切除术后肠鸣音恢复）等患者，通过鼻胃管或空肠造瘘管实施。肠外营养补充指征：当肠内营养无法满足目标需要量的60%时（如高流量肠瘘、短肠综合征），需启动补充性肠外营养。对于完全性肠梗阻、严重肠缺血等肠内营养绝对禁忌证患者，应直接采用全肠外营养。特殊疾病营养支持：恶性肿瘤患者若预计生存期＞2个月且存在重度营养不良（NRS2002≥5分），可考虑肠外营养支持；重症急性胰腺炎患者在肠功能恢复前需通过中心静脉给予低热卡肠外营养。入院24小时筛查：所有住院患者应在入院24小时内完成营养风险筛查（推荐NRS2002工具），总分≥3分者需在48小时内启动营养干预。对于ICU患者，应在入科后24小时内完成营养评估并制定方案。术后早期干预：胃肠道手术后患者应在肠功能恢复（排气/肠鸣音出现）后24小时内开始肠内营养，首日输注速度20-30ml/h，3天内逐步增至目标量的70%。重大手术患者若7天内无法经口进食，需在第3天启动肠外营养。重症患者窗口期：脓毒症、多发伤等高代谢状态患者应在血流动力学稳定后24-48小时内启动肠内营养，蛋白质供给需达1.5-2.0g/kg/d。对于接受机械通气患者，早期肠内营养可降低呼吸机相关性肺炎发生率。肿瘤治疗同步支持：放化疗期间出现Ⅲ级以上消化道反应（如顽固性呕吐）导致连续3天摄入不足目标量60%时，应在第4天开始补充性肠外营养，优先选择含ω-3脂肪酸的脂肪乳剂。启动时机阶梯式调整策略：初始阶段采用低热卡（15-20kcal/kg/d）供给，3-5天后逐步增至目标量；对于重度营养不良患者，需遵循"低剂量渐进"原则，避免再喂养综合征。同时根据肝功能（胆红素水平）、血糖波动等动态调整葡萄糖与脂肪供能比。评估-干预-监测闭环管理：首先通过人体测量（BMI、握力）、生化指标（前白蛋白、淋巴细胞计数）和功能评估（SGA评分）确定营养状态，然后制定个体化方案（EN/PN选择、热卡及蛋白目标），最后每72小时监测耐受性（胃潴留量、腹泻频率）和疗效（氮平衡、伤口愈合）。多学科协作模式：由临床医师、营养师、药师和护士组成营养支持团队，医师负责适应证判断和处方制定，营养师计算营养需求和配方调整，药师监控配伍禁忌，护士执行输注和并发症观察。诊疗流程概述肠内营养应用4.适应证与禁忌证肠内营养适用于食管狭窄、胃癌等疾病导致无法经口进食的患者，通过胃管或肠道管道提供营养支持，维持基础代谢需求。需评估患者消化道吸收功能是否完整。消化道功能障碍严重烧伤、创伤或恶性肿瘤等导致高分解代谢的患者，肠内营养可纠正负氮平衡，提供充足热量（25-30kcal/kg/d）及蛋白质（1.2-2.0g/kg/d）。高代谢状态疾病脑卒中、肌萎缩侧索硬化等导致吞咽功能障碍时，经鼻胃管或经皮内镜下胃造瘘（PEG）可长期维持营养供给，需监测误吸风险。神经系统疾病包括完全性机械性肠梗阻、肠缺血坏死、严重消化道出血（＞500ml/24h）等，此时肠内营养可能加重病情或导致穿孔。绝对禁忌证急性胰腺炎早期（48h内）、腹腔间隔室综合征（IAP＞20mmHg）需暂缓使用，待病情稳定后逐步启动低脂配方喂养。相对禁忌证放射性肠炎活动期、克罗恩病急性发作伴广泛黏膜损伤时，需评估肠道吸收能力，必要时联合肠外营养。功能禁忌证高流量肠瘘（＞500ml/d）远端无足够吸收面积时，需在瘘口远端放置喂养管或选择肠外营养。特殊禁忌适应证与禁忌证01适用于重症患者（如ICU），通过营养泵以20-120ml/h速度持续输注，可提高耐受性，减少腹泻发生。初始速率建议20-30ml/h，每8-12小时递增10-20ml。连续性输注02将每日总量分4-6次输注（每次200-400ml，30-45分钟完成），模拟正常进食节律，适用于稳定期患者。需注意胃排空功能，防止胃潴留。间歇性输注03每次200-250ml快速注入（10-15分钟），每日6-8次，仅适用于胃功能良好且长期家庭肠内营养患者。需严格监测腹胀、呕吐等不耐受症状。推注法04胃内喂养（鼻胃管、胃造瘘）适用于胃排空正常者；空肠喂养（鼻空肠管、空肠造瘘）用于胃瘫、高误吸风险患者，需使用等渗配方（300-350mOsm/L）。输注途径选择输注方式选择要点三标准整蛋白配方含1kcal/ml热量，氮源为完整蛋白质（如酪蛋白），适用于大多数胃肠功能正常患者。可添加膳食纤维（10-15g/L）调节肠道功能。要点一要点二疾病特异型配方如糖尿病专用型（低碳水化合物、高单不饱和脂肪酸）、呼吸衰竭型（高脂肪低糖）、肝病型（支链氨基酸强化）等，需根据原发病选择。组件调整策略对高代谢状态患者增加蛋白质比例（热量:氮=100:1）；短肠综合征患者选用中链甘油三酯（MCT）占脂肪50%以上的配方；肾功能不全者选用低磷低钾配方。要点三配方优化肠外营养应用5.适应证与禁忌证适用于肠功能衰竭（如短肠综合征、高流量肠瘘）、完全性肠梗阻、严重肠道缺血等无法通过肠内途径满足营养需求的患者。这类患者需依赖全肠外营养（TPN）维持基本营养状态，避免蛋白质-能量营养不良。绝对适应证包括血流动力学不稳定（未纠正休克）、严重水电解质紊乱未控制、终末期患者预期生存期<2个月等情况。此时需权衡营养支持的风险收益比，优先处理原发病或选择限制性低剂量PN方案。相对禁忌证输注方式选择中心静脉通路：推荐用于渗透压>900mOsm/L的高浓度营养液输注，首选经外周置入中心静脉导管（PICC）或隧道式导管。导管尖端应位于上腔静脉与右心房交界处，右侧颈内静脉入路可降低血栓发生率。需每日评估导管通畅性和局部感染征象。外周静脉通路：仅适用于渗透压<900mOsm/L的等渗配方，且输注时间不宜超过10天。需选择大静脉（如贵要静脉）并定期更换穿刺部位，密切监测静脉炎症状。添加肝素可降低血栓性静脉炎风险。混合输注策略：对于过渡期患者可采用"中心+外周"互补方式，如白天经外周输注低渗葡萄糖电解质溶液，夜间经中心静脉输注高渗氨基酸-脂肪乳混合液。需严格计算总液体量和输注速率匹配。含橄榄油、大豆油、中链甘油三酯及鱼油的复合配方，其ω-6/ω-3脂肪酸比例更合理（2.5:1），可减少炎症反应和肝损伤风险。尤其适用于长期PN患者和重症急性胰腺炎患者。结构脂肪乳（SMOF）预混的葡萄糖-氨基酸-脂肪乳三腔袋，使用时仅需破膜混合即可。其标准化配方可降低配置误差和污染风险，但需注意不同疾病状态（如肾功能不全）对电解质含量的特殊要求。双腔袋全合一制剂新型制剂应用特殊管理与效果评价6.010203再喂养综合征（RS）预防：对重度营养不良患者需常规监测肝肾功能、血糖及电解质，采用低起始剂量（目标量50%-70%）逐步增加喂养量，48-72小时内达到目标量80%，避免因快速营养补充导致代谢紊乱。EN相关腹泻控制：排查感染性因素（如艰难梭菌）、药物影响（如抗生素）及配方渗透压问题，推荐添加可溶性纤维或益生菌调节肠道微生态，必要时调整输注速度或更换等渗配方。PNALD（肠外营养相关肝损伤）干预：优化PN配方，减少葡萄糖供能比例（≤50%），增加脂肪供能（20%-30%），采用周期性输注（每日停用4-6小时）改善胆汁淤积，并监测肝功能指标。并发症预防管理间接测热法（IC）应用作为能量消耗测定的金标准，通过实时测量静息能量消耗值（REE）精准设定个体化能量目标，尤其适用于肥胖、重症等代谢异常患者。结合CT/MRI定量分析骨骼肌质量，或采用生物电阻抗分析（BIA）监测肌肉量变化，作为营养不良改善的核心指标之一。使用急性胃肠损伤（AGI）评估量表动态评价重症患者胃肠功能，AGI超声（AGIUS）评分可辅助判断肠道蠕动、血流灌注等损伤程度。定期检测前白蛋白、视黄醇结合蛋白等短半衰期蛋白，结合炎症指标（如CRP、IL-6）