(2025版)国家基层糖尿病防治管理指南

(2025版)国家基层糖尿病防治管理指南一、总则1.1指南目的为规范基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室等）糖尿病防治管理工作，提高基层糖尿病防治能力和服务水平，降低糖尿病及其并发症的发生风险，改善患者健康结局，特制定本指南。1.2适用范围本指南适用于基层医疗卫生机构的医护人员、公共卫生人员及相关管理人员，用于指导2型糖尿病为主的筛查、诊断、治疗、随访管理及并发症防控等工作，1型糖尿病、特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病的管理可参照本指南并结合上级医院指导意见执行。1.3防治目标实现糖尿病患者的早发现、早诊断、早治疗；控制患者血糖、血压、血脂等核心指标达标率≥60%；提高患者疾病知晓率≥80%、治疗率≥70%；降低糖尿病急性并发症发生率及慢性并发症致残致死率，提升患者生活质量。1.4基层职责负责辖区内糖尿病高危人群筛查、患者健康档案建立与维护、常规随访管理、健康宣教、初步并发症筛查及转诊对接工作，接受上级医疗机构的技术指导与质量控制。二、糖尿病筛查2.1筛查对象高危人群：年龄≥40岁；有糖尿病前期（空腹血糖受损、糖耐量减低）史；超重（BMI≥24kg/m²）或肥胖（BMI≥28kg/m²）或中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；一级亲属中有2型糖尿病家族史；有妊娠期糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史；高血压（血压≥140/90mmHg）或正在接受降压治疗；血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L、TG≥2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗；动脉粥样硬化性心血管疾病患者；有一过性类固醇糖尿病病史者；多囊卵巢综合征患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态；长期接受抗精神病药物或抗抑郁药物治疗者。普通人群：年龄<40岁但存在不健康生活方式（如久坐、高糖高脂饮食、吸烟酗酒等）的人群，每2年筛查1次；年龄≥40岁人群每年筛查1次。2.2筛查方法空腹血浆葡萄糖（FPG）：至少8小时未进食热量，正常范围<6.1mmol/L，6.1mmol/L≤FPG<7.0mmol/L为空腹血糖受损，FPG≥7.0mmol/L需考虑糖尿病（需重复确认）。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血浆葡萄糖（2hPG）：口服75g无水葡萄糖后2小时采血，正常范围<7.8mmol/L，7.8mmol/L≤2hPG<11.1mmol/L为糖耐量减低，2hPG≥11.1mmol/L需考虑糖尿病（需重复确认）。糖化血红蛋白（HbA1c）：反映近2-3个月平均血糖水平，正常范围4%-6%，HbA1c≥6.5%需考虑糖尿病（需重复确认），基层无检测条件可转诊至上级机构完成。三、糖尿病诊断与分型3.1诊断标准符合以下任意1项即可诊断为糖尿病：典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降，即“三多一少”）加随机血浆葡萄糖≥11.1mmol/L；空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L；口服葡萄糖耐量试验2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（采用NGSP认证的检测方法）。注：无典型症状者，需改日重复检测确认。3.2糖尿病分型1型糖尿病：多发生于青少年，起病急，症状明显，胰岛素绝对缺乏，依赖胰岛素治疗。2型糖尿病：占糖尿病患者总数的90%以上，多发生于中老年人，起病隐匿，早期可无明显症状，存在胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足，部分患者后期需胰岛素治疗。特殊类型糖尿病：包括胰岛β细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学品所致糖尿病等，基层需转诊至上级医院明确分型。妊娠糖尿病：妊娠期间首次发生或发现的不同程度的高血糖，需在产后6-12周重新评估血糖状态。四、糖尿病综合治疗4.1医学营养治疗4.1.1每日总热量计算：根据患者体重、年龄、性别、体力活动强度确定。卧床患者每日25-30kcal/kg理想体重；轻体力劳动（如办公室工作）30-35kcal/kg；中体力劳动（如家务、驾驶）35-40kcal/kg；重体力劳动（如搬运、建筑）40kcal/kg以上。理想体重（kg）=身高（cm）-105，超重或肥胖者适当减少总热量（减少500-750kcal/d），消瘦者适当增加。4.1.2营养素分配：碳水化合物占总热量的50%-60%，选择低GI值食物（如全谷物、杂豆类、蔬菜），避免精制糖；蛋白质占15%-20%，其中优质蛋白质（如鱼、禽、蛋、奶、豆制品）占50%以上，肾功能不全者需根据肌酐清除率调整蛋白质摄入量；脂肪占20%-30%，饱和脂肪酸<7%，反式脂肪酸<1%，优先选择不饱和脂肪酸（如橄榄油、鱼油）。4.1.3饮食注意事项：定时定量进餐，每日3-6餐（少量多餐）；控制盐摄入量<5g/d，避免腌制食品；戒烟限酒，男性酒精摄入量<25g/d，女性<15g/d，避免空腹饮酒；多饮水，每日1500-2000ml，避免含糖饮料。4.2运动治疗4.2.1运动类型：以有氧运动为主，如快走、慢跑、游泳、骑自行车、太极拳等，每次运动30-60分钟（可分段累计）；每周配合2次抗阻运动（如哑铃、弹力带训练），每次20-30分钟，锻炼肌肉群。4.2.2运动强度：中等强度运动时心率达到（170-年龄）次/分钟，患者感觉微微气喘但可正常交谈；避免剧烈运动。4.2.3运动频率：每周至少150分钟中等强度有氧运动，分散到3-5天完成，避免连续2天不运动。4.2.4禁忌情况：空腹血糖>16.7mmol/L或反复发生低血糖；出现急性并发症（如酮症酸中毒）；合并严重慢性并发症（如心功能不全、严重视网膜病变、严重下肢血管病变）；血压>180/100mmHg；近期发生心肌梗死、脑卒中等疾病。4.3药物治疗4.3.1口服降糖药二甲双胍：一线首选药物，适用于2型糖尿病尤其是超重或肥胖患者。起始剂量500mg/d，逐渐增加至1500-2000mg/d，分2-3次餐中或餐后服用。不良反应主要为胃肠道不适（如恶心、腹泻），随用药时间延长可缓解；禁忌证为肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、酮症酸中毒、严重感染、缺氧、手术等应激状态。磺脲类（如格列美脲、格列齐特）：促进胰岛素分泌，适用于胰岛β细胞尚有一定功能的2型糖尿病患者。起始剂量从小剂量开始，根据血糖调整，餐前30分钟服用。不良反应包括低血糖、体重增加；禁忌证为1型糖尿病、胰岛功能衰竭、妊娠、哺乳期。格列奈类（如瑞格列奈、那格列奈）：快速促胰岛素分泌，起效快、作用时间短，适用于餐后血糖升高为主的患者，尤其是进餐不规律者。餐前15分钟内服用，根据血糖调整剂量。不良反应主要为轻度低血糖，发生率低于磺脲类。α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖、伏格列波糖）：抑制碳水化合物吸收，降低餐后血糖，适用于以碳水化合物为主要食物来源的2型糖尿病患者，尤其空腹血糖正常或轻度升高而餐后血糖明显升高者。与第一口饭同时嚼服，起始剂量50mg/次，每日3次。不良反应为胃肠道胀气、排气增多，随用药时间延长可缓解；禁忌证为胃肠道疾病（如肠梗阻、严重溃疡）、肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）。DPP-4抑制剂（如西格列汀、沙格列汀）：通过抑制DPP-4活性升高GLP-1水平，促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素释放，适用于2型糖尿病患者，单药或联合治疗均可。每日1次口服，不受进餐影响。不良反应少，常见轻微上呼吸道感染、头痛等，无低血糖及体重增加风险。SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）：通过抑制肾脏SGLT2减少葡萄糖重吸收，增加尿糖排泄，适用于2型糖尿病患者，尤其合并心血管疾病或慢性肾病者。每日1次口服，不受进餐影响。不良反应包括生殖道真菌感染、尿路感染，需多饮水；禁忌证为肾功能不全（eGFR<45ml/min/1.73m²）、严重酮症酸中毒。4.3.2胰岛素治疗4.3.2.1适用指征：1型糖尿病；2型糖尿病经饮食、运动和口服降糖药治疗未达目标；新诊断2型糖尿病伴明显高血糖（FPG≥11.1mmol/L或HbA1c≥9.0%）；出现急性并发症（酮症酸中毒、高血糖高渗状态）或严重慢性并发症；手术、妊娠、分娩、感染等应激状态；合并肝肾功能不全。4.3.2.2基层常用方案：基础胰岛素治疗：睡前注射1次中效胰岛素（如NPH）或长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素、德谷胰岛素），起始剂量0.2-0.3U/kg理想体重，根据空腹血糖调整剂量（每次调整2-4U），目标空腹血糖4.4-7.0mmol/L。适用于口服降糖药治疗血糖控制不佳的患者。预混胰岛素治疗：每日2次注射预混胰岛素或预混胰岛素类似物，早餐前和晚餐前注射，起始剂量0.4-0.6U/kg理想体重，按1:1分配到早晚餐，根据空腹和晚餐前血糖调整剂量。适用于需要胰岛素替代治疗但不愿多次注射的患者。4.3.2.3注意事项：胰岛素需冷藏保存（未开启2-8℃，开启后可室温保存1个月）；注射部位轮换（腹部、上臂外侧、大腿外侧、臀部），避免同一部位反复注射导致脂肪增生；密切监测血糖，预防低血糖，随身携带糖果、饼干等应急食品。4.4血糖监测自我血糖监测（SMBG）：血糖控制达标（HbA1c<7.0%）且稳定的患者，每周监测2-4次空腹或餐后2小时血糖；血糖控制不佳或调整治疗方案时，每日监测4-7次（空腹、三餐后2小时、睡前，必要时加测凌晨2-3点血糖）；使用胰岛素的患者根据治疗方案调整监测频率，基础胰岛素使用者监测空腹血糖，预混胰岛素使用者监测空腹和晚餐前血糖。糖化血红蛋白（HbA1c）：每3个月检测1次，评价长期血糖控制情况，目标值<7.0%，老年患者或合并严重并发症者可适当放宽至<8.0%。其他指标监测：血压每1-2周监测1次，目标值<130/80mmHg；血脂每3-6个月监测1次，LDL-C目标值<2.6mmol/L（合并心血管疾病者<1.8mmol/L）；体重每月监测1次，维持理想体重范围。五、糖尿病患者管理5.1分级管理管理级别适用人群随访频率管理内容一级管理血糖控制达标（HbA1c<7.0%），无慢性并发症或并发症稳定，无其他合并症每3个月1次监测血糖、血压、体重；评估饮食运动执行情况；复查HbA1c、血脂；强化健康宣教二级管理血糖控制不达标（HbA1c≥7.0%），或合并轻度慢性并发症（如糖尿病视网膜病变I-II期、糖尿病肾病I-II期、周围神经病变轻度），或合并高血压、血脂异常等每1-2个月1次增加血糖监测频率；调整治疗方案；评估并发症进展；指导自我管理；每3个月复查HbA1c三级管理血糖严重不达标（HbA1c≥9.0%），或合并严重慢性并发症（如糖尿病视网膜病变III期及以上、糖尿病肾病III期及以上、糖尿病足、心血管疾病），或出现急性并发症每2周1次，必要时每周1次密切监测病情变化；调整综合治疗方案；多学科协作管理并发症；及时转诊至上级医院5.2健康档案建立为每位确诊患者建立电子或纸质健康档案，包括基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式、身高、体重、BMI）、诊断信息（确诊时间、分型、血糖基线水平）、并发症及合并症情况、治疗方案（饮食、运动、药物、胰岛素使用情况）、随访记录（每次随访的血糖、血压、体重、症状、治疗调整、健康教育内容）、实验室检查结果（HbA1c、血脂、肝肾功能、尿微量白蛋白等）。5.3转诊指征血糖明显升高：连续2次空腹血糖≥16.7mmol/L或随机血糖≥22.2mmol/L，经调整治疗方案后无改善。急性并发症：疑似糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、乳酸酸中毒、严重低血糖（血糖<3.9mmol/L伴意识障碍）。慢性并发症进展：糖尿病视网膜病变III期及以上、糖尿病肾病III期及以上、糖尿病足（溃疡、感染、坏疽）、严重周围神经病变（疼痛剧烈影响生活、出现足部畸形）。合并症加重：合并严重高血压（血压≥180/110mmHg）、冠心病心绞痛发作频繁、脑卒中、严重感染等。特殊情况：妊娠或计划妊娠、需要手术治疗、药物不良反应严重无法耐受、分型不明确、血糖波动大难以控制。六、糖尿病并发症防控6.1急性并发症防控6.1.1糖尿病酮症酸中毒（DKA）：识别：多饮多尿多食症状加重，伴恶心、呕吐、腹痛，呼吸深快有烂苹果味，严重者出现嗜睡、昏迷；血糖≥13.9mmol/L，尿酮体阳性，血酮体≥3mmol/L，酸中毒（pH<7.30）。基层处理：立即建立静脉通路，快速输注生理盐水（第1小时输注1000-1500ml）；小剂量胰岛素静脉滴注（0.1U/kg/h）；监测血糖、血钾、血气分析；待患者病情稳定后转诊至上级医院进一步治疗；若患者昏迷或病情进展迅速，立即呼叫急救转诊。6.1.2高血糖高渗状态（HHS）：识别：多见于老年患者，起病隐匿，表现为严重脱水（皮肤干燥、眼球凹陷、少尿无尿）、意识障碍（嗜睡、昏迷）；血糖≥33.3mmol/L，血浆渗透压≥320mOsm/L，尿酮体阴性或弱阳性。基层处理：快速输注生理盐水纠正脱水，根据血压调整输液速度；小剂量胰岛素静脉滴注；监测血糖、渗透压、肾功能；及时转诊至上级医院。6.1.3低血糖：识别：血糖<3.9mmol/L，表现为心慌、手抖、出汗、饥饿感、头晕，严重者出现意识障碍、抽搐。处理：立即给予15-20g碳水化合物（如半杯果汁、4-5块方糖、1片葡萄糖片），15分钟后复测血糖，若仍<3.9mmol/L重复上述操作；意识障碍者避免喂食，立即注射50%葡萄糖20-40ml，待意识恢复后给予碳水化合物，必要时转诊。6.2慢性并发症防控6.2.1大血管病变（心脑血管、下肢血管）：防控措施：控制血压<130/80mmHg，首选ACEI/ARB类降压药；控制LDL-C<2.6mmol/L（合并心血管疾病者<1.8mmol/L），首选他汀类调脂药；阿司匹林肠溶片（75-100mg/d）用于心血管疾病高危患者；戒烟限酒，控制体重，规律运动；定期心电图、颈动脉超声、下肢血管超声检查，每年至少1次。6.2.2微血管病变：糖尿病视网膜病变：每年散瞳检查眼底1次，I-II期患者控制血糖血压血脂，III期及以上转诊至眼科行激