微创外科时代炎症性肠病围手术期治疗策略的现状与进展总结2026

微创外科时代炎症性肠病围手术期治疗策略的现状与进展总结2026炎症性肠病(inflammatoryboweldisease,IBD)主要包括溃疡性结肠治疗方式以药物治疗为主。近20年来，生物制剂和其他新型药物的广泛资料显示，2000年以后UC和CD患者10年累计腹部手术率分别为10%全程管理与多学科团队(multidisciplinaryteam,MDT)协作中的关键invasivesurgery,MIS)已成为现代腹部外科的重要治疗手段。与传统征，并非所有IBD患者均适合采用MIS,复发病变、肠瘘合并脓肿、肠系膜肥厚、病变范围广泛等均是微创IBD手术中转开放的主要原因[5]。筛查手术并发症风险因素，制订并落实相应UC是发生在结直肠的慢性非特异性炎症。手术指征包括肠道并发症(如难以控制的大出血、穿孔、狭窄、癌变或高级别异型增生等)及内科治疗(一)准确把握手术时机结果表明，对强化类固醇治疗无效的ASUC,早期手术(发病5~7d内)者，早期手术(入院48h内)能降低手术并发症发生率和病死率[11]。手术并发症发生率和病死率。随着UC病程的延长，结直肠癌的发生风险显著增加[12]。研究表明，UC相关癌变的同时性和异时性癌发病率均约为17%,高于散发性结直肠癌的发生率[13-14]。UC的癌变和高级别异型增生常呈多灶性和浸润性生长，即使用高清检，也有可能漏检或无法准确评估异型增生的程度。因此，对UC癌变和(二)手术方式及要点术主要针对UC急性加重或并发症危及生命的患者，以挽救生命为首要目标。手术过程应简化操作，避免时间过长。尽量保留至腹膜反折以上，为避免结肠残端腔感染或出血，可将残端埋置在皮下或外置造口。间隔3~6个月后，根据袋；对肛门功能不全或不追求经肛排便的患者限期手术通常在几天或数周内进行，主要针对药物治疗无效的急性加重、肠道狭窄或重大并发症的患者。择期手术通常在UC病情稳定时进行，如评估，糖皮质激素和营养不良是UC手术并发症的常见危险因素，可通过预康复来消除危险因素[15]。目前，腹腔联合回肠储袋肛管吻合(ilealpouch-an称IPAA手术)是UC择期手术的首选方案。IPAA手术复杂，创伤大，条件理想者可以一期完成，但大部分患者手术处于UC病程后期，手术并发症风险高，建议分期进行。手术低风险者，推险者，推荐行改良二期或三期手术。2.IPAA手术操作要点：腹腔镜和机器人辅助手术在IPAA手术中具有明显优势，与开放手术相比，其游离直肠过程对盆腔神经丛创伤更小，更易达到盆底肌水平。在齿线上方2cm处(肛肠环平面)离断肠管能够避免直肠残端过长引发的封套炎，保留肛腔镜下充分游离小肠系膜根部或进行小肠系膜储袋是IPAA手术的关键步骤之一。根据回肠储袋的形状不同，可分为J手术过程中要对储袋容量进行测量，120~150ml为宜，术中采用三排钉减少因储袋残端缺血导致肠管末端漏的风险。对2个月内使用过抗TNF制剂的患者，首次手术制作储袋时失败的风袋手术[16]。储袋肛管吻合是IPAA手术的另一个关键步骤。采用“双钉合技术”不但操作方便，而且有助于减少吻合口相关并发症(如吻合口狭窄、储袋失败等)的发生率。直肠黏膜剥离和储袋肛管套入式吻合术虽然激，黏膜剥除操作困难，易造成黏膜残留，尤其阻滞，覆盖切口相关躯体痛，阻滞方式根据切口范围选择(如双侧腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞等),在超声引导下于目标筋膜平面分次注入局麻药物并观察扩散情况。术后按统一方案评阿片类药物的使用。术后鼓励患者早期进食和下床活动，尽早拔除尿管、腹腔引流管等导管，促进肠道功能恢复。对手症的发生。对于结肠次全切除、远端肠管旷置后(一)预康复况(尤其是糖皮质激素和其他可能影响术后感染风险的药物)、是否合并感染、腹腔结构、肠管切除范围和手术难度CD术后治疗也十分关键，必须明确。针对评估过程中发现的问题，尽可能采取措施予以去除或纠正。2.营养支持：在CD患者中，中重度营养不良的比例约85.5%,而营养不良是术后不良结局的独立危险因素[20-21]。活动期CD的症状缓解，目前多采用“循序渐进”的方法增至全量，24h途径实施肠内营养者，可通过内镜扩张、放置内营养通道。若经过3~5d的肠内营养支持后，仍未能满足患者60%以内营养[22]。对于梗阻严重无法实施肠内营养者，建议给予全肠外营养。为了避免长期全肠外营养带来的相关并发症，应在全肠外营养7~14d后CD的治疗药物包括传统药物[如5-氨基水杨酸(5-ASA)、糖皮质激素、免疫抑制剂等]和生物制剂等新型药物。研究结果表明，5-ASA和免疫抑制剂对术后效果无显著影响[15]。糖皮素[26]。对于连续使用≥20mg/d泼尼松或等效剂量其他糖皮质激素超过6周的患者，建议在术前至少4周停用或减量至免疫抑制阈值(泼尼松验，使用生物制剂者多在用药4周后进行手术，由于小分子药物的半衰期短，停药1周后进行手术。4.腹腔结构优化：腹腔结构优化能为手术方式选择和术后恢复带来益处。对严重肠梗阻患者，术。腹盆腔或腹膜后脓肿是CD常见合并症，不仅会增加术后腹腔感染的发生率，而且会导致活动性CD难以缓解，需要积极干预。于对脓肿直径<3cm或不适宜引流的蜂窝织炎患者，口服抗菌药物(如甲硝唑或左氧氟沙星)联合全肠内营养能够取得满意效果。对于脓肿最大径≥3cm的患血管等情形，建议行手术放置引流管。通过8~12周或更长时间的预康复全剂量、腹腔局部解剖结构相对清晰时，提示CD预康复治疗已达标，可(二)手术策略1.非复杂CD:MIS在无手术史的回盲部病变、非穿透的肠道病变等非复复杂CD,MIS在结肠游离中具有明显优势，可避免腹部大切口；但其在开腹手术处理非穿透的小肠病变亦仅需小切手术或粘连不重的再次手术患者选择MIS,以减轻手术创伤和术后腹腔粘连。CD小肠切除需遵循节约肠管的原则，以肉眼无病变部位作为肠管切缘。术中发现的无症状狭窄不建议一并切除的小肠病变，可选择病变肠段切除。长段小肠病变肠较少的患者，可联合采用肠切除和肠管狭窄成选择修补或切除。关于腹腔镜下肠吻合和小切口肠管的对系膜缘进行侧侧吻合，同时尽量避免肠机对照研究结果表明，切除炎症系膜和淋巴结不能降低CD复发率[28]。因此，没有必要为“根治性清扫”炎性系膜组织风险。2.复杂CD:复杂CD包括CD合并穿透、急性梗阻、巨大炎性包腹腔严重粘连、组织平面消失、肠壁增厚及暴难“拎”起，应借助巧劲去“挑”,由层次清晰的位置向病变部位游离，腔内粘连严重，解剖结构紊乱，复杂CD的腹腔镜操作困难，手术时间明腹腔镜中转开腹率呈逐渐下降趋势。2023年一项研究结果显示，CD手术中腹腔镜应用比例从2013—2017年的63.7%增至2018—2022年的76.5%(P<0.001);同期，造口率和术后并发症发生率显著下降，由30.5%分别降至15.4%和23.0%(P<0.05)[19]。MIS的核心目的是使估腹腔镜操作难度大或存在危险因素的患者，应充分评估是否可行MIS,腹腔镜探查后若认为安全性和操作性不足，应梗阻原因，由肠管水肿、炎症等引起者可给予