2026年病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案

2026年病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案一、单项选择题1.根据现行《病历书写基本规范》要求，入院记录应当于患者入院后多长时间内完成A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B解析：规范明确要求，入院记录需在患者入院后24小时内完成，首次病程记录需在入院后8小时内完成，急危重患者抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，因此正确选项为B。2.下列哪种情形不需要在病历中专门记录知情同意过程A.实施全麻手术B.开展有创穿刺检查C.患者拒绝遵医嘱进行CT检查D.为高血压患者开具硝苯地平控释片答案：D解析：手术、特殊检查、特殊治疗、侵入性操作，以及患者拒绝接受既定诊疗方案的情况，均需要记录知情同意过程，明确医患双方责任，普通处方药开具无需单独签署知情同意文书，因此选D。3.关于电子病历操作的合规要求，下列说法正确的是A.为方便工作，多名医师共用一个操作账号B.修改病历直接覆盖原记录，无需保留修改痕迹C.所有操作人员拥有专属身份标识，操作留痕可追溯D.实习医师可独立修改经带教医师审核完成的病历答案：C解析：电子病历管理规范明确要求，操作人员必须使用本人专属身份账号登录操作，不得共用、盗用他人账号；修改病历必须保留修改痕迹，记录修改人信息、修改时间；未取得独立执业资质的实习、进修人员不得独立修改审核完成的病历，因此正确选项为C。4.紧急抢救无法取得患者本人及近亲属意见时，处理流程符合规范要求的是A.直接实施抢救，无需记录相关情况B.将无法取得意见的情况如实记录，经医疗机构授权负责人批准后实施抢救C.必须联系到近亲属签字后才能抢救D.抢救成功后无需补充相关记录答案：B解析：根据《病历书写基本规范》《医师法》相关要求，紧急情况下无法取得患者或近亲属意见的，应当将该情况如实记录在病历中，经医疗机构负责人或者授权负责人批准后即可实施抢救，抢救结束后需按要求补记所有病历内容，因此正确选项为B。二、多项选择题1.下列病历内容中，必须由书写人签名确认的有A.日常病程记录B.上级医师查房记录C.医嘱单D.体温单E.手术护理记录答案：ABCDE解析：所有医务人员书写的医疗护理记录，都需要由完成操作的书写人员签署全名，明确医疗责任，以上所列内容均需要签名确认。2.关于死亡病例讨论，下列说法正确的有A.所有死亡病例都应当开展死亡病例讨论B.死亡病例讨论一般应当在患者死亡后1周内完成C.死亡病例讨论记录应当归入住院病历留存D.做了尸检的病例，可以等待病理报告出具后再开展讨论E.只有死因不明的死亡病例才需要讨论答案：ABCD解析：规范明确要求，所有住院死亡病例均应当组织死亡病例讨论，讨论一般在患者死亡后1周内完成，尸检病例可待病理报告回报后再讨论，讨论结果应当如实记录归入病历，因此E选项错误，正确选项为ABCD。3.下列关于医嘱书写的要求，说法正确的有A.医嘱不得涂改B.需要取消医嘱时，应当用红色墨水标注“取消”字样，签名并注明时间C.长期医嘱和临时医嘱都需要分别整理排序D.进修医师没有开具医嘱的资格答案：ABC解析：经进修医疗机构审核合格的进修医师，具备在本院开具医嘱的资格，开具医嘱后需要经本院带教医师审核确认，因此D选项错误，其余选项均符合规范要求。三、判断题1.实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名确认。答案：正确解析：未取得独立执业资质的实习、进修人员书写的病历，都需要经本院注册执业医师审核修改签名后方可生效，该表述符合规范要求。2.急诊抢救记录应当在抢救结束后12小时内完成补记。答案：错误解析：所有抢救记录，包括急诊抢救记录，都应当在抢救结束后6小时内完成补记，该表述时限错误。3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和没有正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用原文。答案：正确解析：规范明确要求病历书写以中文为主，专业外文术语可按要求使用，该表述符合要求。4.出院记录应当在患者出院后3天内完成书写归档。答案：错误解析：出院记录应当在患者出院当日完成书写并归入病历，该表述时限错误。四、案例分析题患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力4小时”于2026年5月10日7:30收入神经内科，接诊住院医师王某因科室当日迎接检查，于当日16:00完成首次病程记录书写，5月11日10:00完成入院记录书写，5月12日下午主治医师才完成首次上级医师查房记录，完善检查后诊断为急性脑梗死，符合静脉溶栓指征，经治医师安排规培医师单独和家属谈话，谈话后仅规培医师在知情同意书上签名，患者溶栓后出现颅内出血转神经外科手术治疗，术后病情好转，于5月26日办理出院，出院记录于5月30日完成归档。请指出该病例中不符合病历书写规范的内容，并说明正确要求。参考答案：该病例中共有5处不符合规范要求，具体如下：①首次病程记录完成时限不符合要求：患者7:30入院，按规范要求首次病程记录应当在入院后8小时内完成，即当日15:30前完成，16:00完成超出规定时限。②入院记录完成时限不符合要求：入院记录要求在患者入院后24小时内完成，患者7:30入院，应当在5月11日7:30前完成，5月11日10:00完成超出时限。③首次主治医师查房时限不符合要求：首次主治医师查房应当在患者入院后48小时内完成，患者5月10日7:30入院，最晚应当在5月12日7:30前完成，5月12日下午完成查房超出时限。④溶栓知情同意谈话不符合规范要求：静脉溶栓属于特殊治疗，知情同意谈话应当由具备独立执业资质的经治医师或