胃寒的病历模板及范文

胃寒的病历模板及范文姓名：张秀梅性别：女年龄：42岁民族：汉族婚况：已婚职业：行政职员籍贯：河北省石家庄市现住址：石家庄市长安区广安大街XX小区3号楼2单元101室联系电话：138XXXX5629病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠就诊时间：2024年03月12日上午9:15主诉：胃脘部畏寒疼痛反复发作2年余，加重3天。现病史：患者2年前秋冬换季时因一次进食冰奶茶后出现胃脘部冷痛，用暖水袋热敷后疼痛缓解，当时未做检查也未系统治疗，此后上述症状每遇天气转凉、穿衣单薄受凉或是进食生冷食物后就会发作，疼痛多为隐隐作痛，喜温喜按，得热之后疼痛明显减轻，遇寒加重，发作时自行热敷或是服用成药香砂养胃丸后，症状就能得到缓解。3天前患者傍晚外出散步遭遇淋雨，回到家后未及时更换湿衣受凉，次日晨起胃脘部冷痛明显加重，牵扯左侧胁肋部不适，用暖水袋热敷后缓解不明显，同时伴有纳食不香，吃一点东西就觉得胃脘发胀，偶尔有反酸口水多，口淡没有味道也不觉得口渴，常年手脚冰凉，最近几天四肢更是不温，大便稀溏不成形，每天排便2到3次，小便颜色清量偏多，为求系统中医治疗来我院门诊就诊。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠尚可，体重无明显增减变化。既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无病毒性肝炎、肺结核等传染病史，无腹部手术史，无外伤史，无食物药物过敏史，预防接种史按社会计划规律进行。个人史：生于原籍，久居本地，无长期异地旅居史，无疫区、疫水接触史，生活作息规律，日常饮食偏清淡，偶有少量饮酒，无吸烟嗜好，无其他不良生活习惯。婚育史：已婚，孕1产1，10年前顺娩一男婴，子女体健，月经史：14岁3-5天/28-30天，末次月经2024年02月25日，经量中等，经色偏暗偶有血块，无痛经，白带无异常。家族史：父母及直系亲属均体健，无同类消化系统疾病史，无遗传性、家族性疾病病史。体格检查：T：36.4℃P：78次/分R：18次/分BP：118/76mmHg一般情况：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，体型适中，步入诊室，自主体位，查体合作，语声清晰，舌淡，苔白滑，脉沉迟无力。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性可，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻咽喉未见异常，颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及异常包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，每分钟5次，未闻及气过水声及血管杂音。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛叩击痛，四肢关节活动自如，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：2024年02月20日本院门诊胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎，C14呼气试验示幽门螺杆菌阴性。中医辨病辨证依据：患者以胃脘部反复畏寒疼痛为主症，符合中医“胃痛”的辨病范畴。患者病程日久，素体脾胃阳气不足，又贪凉感受外寒，寒邪客于胃腑，阳气被寒邪遏阻不得舒展，胃腑失于温养，寒凝气滞不通则痛，故发为本病。寒为阴邪，得阳则散，故胃痛喜温喜按，得热痛减、遇寒加重；本次淋雨外感寒邪，体内寒邪更甚，阳气不足以温煦四肢末梢，故见四肢不温；脾胃阳气亏虚，运化功能失司，故见纳差便溏、口淡不渴、小便清长；舌淡苔白滑、脉沉迟无力均为脾胃虚寒、寒凝气滞之征。西医诊断依据：1.中年女性，慢性病程，急性加重；2.临床主要表现为胃脘部反复冷痛，受凉后加重，伴纳差、四肢不温、大便稀溏；3.体格检查仅见胃脘部压痛，无其他明显阳性体征；4.辅助检查胃镜提示慢性非萎缩性胃炎，幽门螺杆菌阴性，支持诊断。初步诊断：中医诊断：胃痛脾胃虚寒证西医诊断：慢性非萎缩性胃炎处理：1.中医治疗：治法为温中健脾，和胃止痛，予黄芪建中汤加减化裁。处方：黄芪30g桂枝12g炒白芍20g炙甘草9g生姜3片大枣6枚饴糖30g（烊化冲服）党参15g炒白术12g高良姜9g香附9g陈皮12g共7剂，每日1剂，冷水浸泡30分钟后水煎取汁400ml，分早晚两次温服，服药期间忌食生冷、辛辣、油腻刺激性食物，注意胃部保暖。2.西医调护：嘱规律饮