津沽疮疡学派偎脓长肉法技术操作规范

津沽疮疡学派偎脓长肉法技术操作规范摘要：偎脓长肉法是津沽疮疡学术流派的核心外治技术，在慢性难愈性疮面治疗中优势独特。为规范其临床操作、提升诊疗安全性与有效性，天津中医药大学第二附属医院牵头，汇聚全国38名中医外科、疮疡科等领域专家，系统检索577篇国内外文献，结合临床经验，经三轮德尔菲法专家函询，制定本规范。规范涵盖术语定义、适应证、禁忌证、操作流程等核心内容，为临床应用提供科学统一指导，助力该传统疗法的标准化、规范化传承。关键词：津沽疮疡学派；偎脓长肉法；中医外治；慢性难愈性疮面；技术操作规范中医外治法历史悠久、特色鲜明，偎脓长肉法作为津沽疮疡学术流派的核心诊疗技术之一，历经百余年的传承与创新，在慢性难愈性疮面后期治疗中疗效确切。该疗法通过局部施用中药药膏外敷，借助药疮交互作用促进疮面愈合，具有操作简便、药少力专、直达病所等优势[1]。然而，目前其临床应用多依赖专家个人经验，缺乏统一的技术规范，制约了其传承、推广与疗效提升。本规范通过文献研究、德尔菲专家咨询法等方式，明确了偎脓长肉法的术语定义、适应证、操作流程等核心内容，为各级医疗机构，尤其是基层临床单位提供标准化操作依据，以期提升治疗效果、降低医疗成本[2]。1范围本规范界定了偎脓长肉法相关的术语、定义、适应证、禁忌证、操作前准备、药物选用、具体操作流程、操作要点、注意事项及不良反应处理等内容。本规范适用于中医医院中医外科、普通外科、周围血管病科、皮肤科、骨科、内分泌科等中医专科医师、伤口治疗师及综合性医院中医、中西医结合医师。2规范性引用文件《中华人民共和国药典(2025年版)》[3]、《糖尿病足肌腱暴露疮面中医干预指南（T/CACM1401-2022）》[4]、《中医临床诊疗指南编制通则ZYYXH/T473-2015）》[5]。3术语和定义3.1偎脓长肉在疮面逐渐稳定，毒邪渐退，伤口坏死组织及分泌物渐少，疮面范围局限的溃疡后期，局部外敷中药药膏，外可防止邪气入侵，内可经疮周皮肤和疮面组织吸收，发挥药-疮交互作用，增加疮面渗液，形成善脓，刺激肉芽组织及上皮组织生长，达到生肌长皮、肌平皮长的治疗目的。明代申斗垣所著《外科启玄》最早记载此疗法，提出“凡疮毒已平，脓水来少，开烂已定，或少有疼痒，肌肉未生，若不贴其膏药，赤肉无其遮护，风冷难以抵挡，故将太乙膏等贴之则偎脓长肉，风邪不能侵”，明确其核心在于通过药膏外敷创造适宜疮面愈合的湿润环境[6]。3.2煨脓长肉狭义的煨脓长肉法适用于阴证疮面，通过应用温热性药物散阴还阳，促进疮面肉芽生长；广义的煨脓长肉法则指在腐去肌生、肌平皮长阶段，通过外敷生肌膏等中药膏（散），以局部温通气血、培补正气，使疮面脓液变稠变多并保持湿润，发挥润肤、收敛、生肌等作用。3.3偎脓长肉与煨脓长肉的异同广义的“煨脓长肉”与“偎脓长肉”含义相近，均强调通过药物作用维持疮面湿润环境、促进肉芽生长；但临床应用中“偎脓长肉”更贴近实际，无狭义与广义分歧，故统一采用“偎脓长肉”作为核心术语使用[7]。4操作步骤与要求4.1操作原则以局部阴阳辨证与辨疮施药为原则，根据患者体质、局部阴阳辨证结果及疮面所处阶段，选择合适的中药制剂及用药方式。如糖尿病足溃疡属气血两虚型者，优先选用生肌玉红膏；肛肠术后疮面属湿热下注型者，可选用九华膏[8]。避免使用曾经引起患者过敏的药物，有毒药物需经炮制、减量等方式减毒后使用。用药过程中需动态评估疮面情况，结合“护场”理论判断局部正邪平衡，及时调整治疗方案[9]。4.2操作要点4.2.1药物覆盖面积根据疮面大小灵活调整，通常不超出疮面边缘约1cm，确保药力集中且不刺激正常皮肤。津沽疮疡学派在护场理论指导下箍围法研究提出，药物覆盖范围应与“护场”边界一致，防止因范围过大导致邪毒扩散或范围不足影响疗效。4.2.2药物含量将药物按照25g/100cm2药量的标准均匀涂布于脱脂棉或无菌纱布上，确保药物与疮面充分接触，所产生的偎脓长肉效果最佳。津沽疮疡学派通过生肌膏换药实验研究证实，此药量既能保证药物有效成分的持续释放，又可避免因药物过厚导致的疮面浸渍[10]。4.2.3换药频率疮面大量渗出或肛肠术后疮面，2次/d；疮面合并感染或分泌物多时，1次/d；分泌物减少、炎症控制、有新鲜肉芽生长时，每2天1次；肉芽生长较快时，每3耀4天1次。有学者在肛瘘术后疮面治疗中发现，根据分泌物量调整换药频率可使疮面愈合时间显著缩短[11]。4.2.4疗程急性病症如烧烫伤、肛肠类疾病术后疮面等，7耀14d为1个疗程；慢性疮面如糖尿病足、臁疮等，14耀28d为1个疗程。单疗程结束未愈者，可继续下一疗程。津沽疮疡学派在慢性难愈性疮面治疗中证实，该疗程设计可平衡疗效与疮面修复周期。4.3操作前准备4.3.1药物选择辨证选择已上市药物、院内制剂或科室协定制剂。对于科室协定制剂，选用的中药饮片品种、用量及特殊煎煮方法需遵循《中华人民共和国药典（2025年版）》[3]规定。外用中药常用剂型为膏剂、散剂、油纱，制备药膏需按照中医外科经典医籍中药物组成与配比，并严格按照主管部门批准的制药流程进行操作和质量控制。4.3.2环境准备操作前30min停止清扫工作，治疗室内保持清洁、安静、光线明亮、温度适宜（22耀25益），避免患者吹风受凉。环境温度过低可能导致疮面血管收缩，影响药物吸收及肉芽组织生长。4.3.3医护准备着装应符合规范，修剪指甲，注意手部卫生。详细询问并记录患者既往史、过敏史，严格依据适应证及禁忌证评估是否适合治疗；根据患者病情、证型及治疗部位选择药物及用药方式；结合疾病情况确定疗程，参考《中国糖尿病防治指南（2024版）》[12]中疮面分级标准调整治疗方案。4.3.4患者准备向患者讲解治疗的目的及意义，消除心理恐惧。协助患者取舒适体位，充分暴露换药部位。4.3.5用物准备敷料及包扎用品（无菌纱布、脱脂棉、纱布绷带等）；辅助用具（无菌换药包、干棉球等）；消毒类药品（碘伏、75%酒精等）；根据疮面情况准备药物、新型功能性敷料、棉垫等，压疮患者需准备泡沫敷料保护骨突部位。4.4操作方法4.4.1去除外层敷料用手取下伤口外层绷带和敷料，用镊子揭去紧贴疮面的内层敷料，揭除方向与伤口纵行方向平行以减少疼痛。若内层敷料与伤口粘连，用无菌生理盐水湿敷5耀10min后缓缓揭下，避免强行撕扯损伤肉芽组织。4.4.2观察疮面情况观察疮周肤色、皮温及血供情况，如糖尿病足疮面需重点评估是否存在红肿、皮温升高（提示感染可能）或皮温降低（提示缺血可能）；评估疮面面积、深度，以及分泌物（颜色、气味、量）、坏死组织（类型、范围）、肉芽组织生长状态（颜色、颗粒大小）；检查有无瘘管或窦道及其深浅方向，并排查过敏等不良反应。4.4.3消毒疮面及疮周皮肤用碘伏或75%酒精棉球擦拭疮周皮肤，消毒范围为5cm，消毒两遍（第2遍范围小于第1遍）。疮面用无菌棉絮吸附渗液，避免使用影响肉芽组织生长的消毒剂消毒疮面。肛周脓肿术后治疗证实，用碘伏、呋喃西林、新洁尔灭等棉球消毒疮面，可降低疮面感染率，且对肉芽组织刺激较小。根据疮周皮肤红肿与否选择是否应用箍围药。4.4.4清洁疮面无菌棉絮吸除疮面渗出物，以可见疮面基底部红色肉芽蘸净为标准。按需清除疮周皮痂及疮面腐肉。锐性清除邪腐、坏死组织至新鲜肉芽组织；若肉芽色白、颗粒粗大，需清除水肿肉芽并探查异物（手术线结、坏死骨质等）；肉芽高出皮肤时修剪多余部分，避免阻碍上皮爬行；慢性溃疡形成的淡黄色脂性假膜，用搔刮法摩擦至轻微渗血后清除，以激活疮面修复机制；癌性疮面换药前以甘草煎液冲洗，清理时不以出血为度，防止损伤正常组织。烧伤与烫伤早期水疱完整者可予保留，渗出较多且水疱大者低位行多处穿刺引流并保留疱皮，减少疮面暴露。4.4.5药物外用疮面渗液以量多而不浸渍疮周皮肤为原则。药物外用应遵循“药疮适配”原则，根据疮面情况选择药物、剂型及用药方式，若渗液较多可将油膏改为油纱，若渗液过少则将油纱改为油膏。将中药膏剂均匀涂布于无菌棉絮上外敷疮面，或直接涂抹于疮面（深疮面需填充药膏）；也可将膏剂制成纱条外敷，如肛瘘术后疮面常用生肌玉红膏纱条填充瘘管；或把中药散剂均匀喷洒于疮面至完全覆盖，如马勃孢子粉用于慢性难愈性疮面[13]。4.4.6包扎用稍大于疮面的无菌纱布覆盖，以纱布绷带、胶布固定；压疮患者疮面外敷棉垫；可根据实际情况选用合适的敷料，如银离子敷料用于感染疮面[14]。4.4.7换药后处理观察患者是否出现出血、疼痛、过敏等不良反应，清理换药物品，协助患者整理衣物。对糖尿病足患者，需指导其进行足部保护，避免疮面受压或外伤。4.4.8偎脓长肉法操作技术操作流程偎脓长肉法技术操作步骤见图1。5不良反应及处理5.1疼痛轻微疼痛属正常现象，治疗结束后可自行恢复；若出现剧烈疼痛、烧灼感或针刺样疼痛，可能为药物刺激或疮面感染，立即停止治疗，检查疮面情况并更换药物。5.2干燥治疗后患处皮肤可能干燥、脱屑，需进行保湿护理，涂抹凡士林等护肤品或复方紫草油。5.3过敏出现皮肤瘙痒、丘疹、红斑、水疱等症状时，严禁抓挠，立即停止治疗，清除残留药物。轻者可自行恢复，重者在医师指导下口服抗组胺药物（如氯雷他定）或外用糖皮质激素软膏（如地奈德乳膏）。5.4发热微热感属正常情况，可能为药物温热作用或疮面修复反应；若出现高热（体温＞38.5℃）伴恶心呕吐、腹痛等症状，立即停止治疗并对症处理，由医生评估发热与治疗的关联性，排查是否存在疮面感染。5.5出血治疗过程中出现出血时，立即停止治疗，用无菌纱布压迫止血，必要时使用止血药物或材料（如凝血酶、止血海绵）。若为血管性疾病疮面（如糖尿病足），需警惕出血不止，及时进行外科止血干预。6注意事项临床应用需辨证选用外用中药，广泛适用于疮疡各个阶段，但需结合“护场”理论判断疮面正邪状态，如不护场者需先采用箍围等方法促进护场形成，再使用偎脓长肉法。慢性疮面若坏死组织过多或腐肉脱落缓慢，先手术清除陈旧性组织后，再评估是否采用本疗法。津沽疮疡学派提出，糖尿病足脓疡期需先通过“给邪出路”进行充分引流，待感染控制，护场形成后再应用偎脓长肉法。若疮面出现脓液稀薄、污浊臭秽、肉芽晦暗等逆证表现，提示邪盛正虚，立即停止偎脓长肉治疗，辨疮施术、辨疮选药，避免因药物选择不当加重病情[15]。当疮面较大、较深、渗液较多时，适当减少药物厚度，并增加无菌敷料厚度，防止渗出液浸渍；及时更换敷料，保证疮面引流通畅，维持湿润而不浸渍的微环境，避免“恋邪”现象。对于骨暴露的慢性疮面，若伤口边缘肉芽组织翘起并与骨面分离，在引流通畅的情况下，可采用加压包扎，促使肉芽组织贴附骨面，以便肉芽向中心爬行，加速骨皮质脱钙或脆化，便于清除破坏骨质，进一步促进生肌长皮。面部及暴露部位伤口，需提前告知患者及家属并取得同意，选择颜色浅、刺激性小的药物。对于缺血严重或神经病变明显的患者，需严格把控操作细节，如药物温度、包扎松紧度，避免医源性伤害。用品需严格消毒处理，预防交叉感染，如换药包一人一用，污染敷料按医疗垃圾处理。7适应证1）周围血管疾病：糖尿病足溃疡、静脉性溃疡、下肢动脉硬化闭塞症所致坏疽等；2）疮疡外科疾病：慢性难愈性溃疡、压力性溃疡、烧伤、烫伤等，如压力性溃疡芋~郁期疮面。3）肛肠科疾病：肛肠类疾病（如混合痔、肛周脓肿）术后疮面等；4）普外科疾病：手术后切口愈合不良及脂肪液化，创伤性溃疡等；5）其他：恶性骨肿瘤截肢术后骨质暴露疮面、蛇咬伤等。8禁忌证绝对禁忌证：1）疮面早期阶段，感染未得到控制；2）疮面存在脓腔、瘘管，创面引流不畅；3）疮面分泌物较多、污浊、臭秽；4）急性创伤疮面；5）引起局部病变的原因尚未明确，偎脓长肉法可能加重原有病情。相对禁忌证：1）患有精神障或认知功能障碍不能给予充分知情同意者；2）伴有严重心、肝、肺、肾等重要器官功能严重损害者；3）疮面日久不愈甚至出现恶变趋势者；4）疮面腐肉固着不脱，肉芽组织不鲜或无肉芽组织者；5）以免疫紊乱、炎症反应亢进、中性粒细胞浸润为主要病理表现的疾病（如坏疽性脓皮病、各类血管炎）引发的溃疡；6）生命体征不稳定者。参考文献:[1]朱朝军,郭远强,张朝晖,等.中药外用药疮交互作用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