8-医院感染报告制度

8_医院感染报告制度医院感染报告制度是医疗机构感染防控体系的核心组成部分，其执行质量直接关系到医疗安全、患者预后及公共卫生安全防线的稳固性，所有开展诊疗活动的各级各类医疗机构均需严格落实本制度要求，确保院内感染事件早发现、早预警、早处置、早溯源，最大限度降低感染扩散风险。一、制度适用范围与责任主体本制度适用于全国范围内各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医院、中西医结合医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、诊所、门诊部、医学检验实验室、医学美容机构、养老机构内设诊疗点等所有提供诊疗服务的机构，上述机构无论所有制性质、规模大小、诊疗科目差异，均需严格执行本制度要求，不得因机构层级低、服务体量小免除报告责任。医疗机构主要负责人是医院感染报告管理的第一责任人，全面负责本机构报告制度的落地执行、资源保障与责任落实；医疗机构院感管理科（或感控专岗人员，下同）是报告制度的归口管理部门，负责报告的收集、核实、上报、分析、反馈全流程管理；临床科室主任、护士长是本科室感染报告管理的第一责任人，负责督促科室人员落实报告要求；首诊医师、责任护士、检验人员、影像人员等一线医务人员是医院感染病例的第一报告人，发现符合报告标准的感染病例或疑似事件时，需第一时间按要求上报，不得推诿、拖延或隐瞒；医疗机构其他工作人员发现感染隐患或疑似聚集事件时，也有义务向院感管理科或相关负责人报告。针对基层医疗机构未设置专职院感管理人员的情形，需指定至少1名经过感控专业培训、考核合格的医务人员兼任感控专员，专门负责感染病例收集、上报与日常感控管理工作，不得将感控报告职责临时交由未经过培训的后勤、行政人员承担。二、报告分类与判定标准本制度所指的医院感染报告分为四类，分别为常规医院感染病例报告、聚集性医院感染事件报告、医院感染暴发事件报告、特殊病原体与职业暴露相关感染报告，各类报告的判定标准如下：（一）常规医院感染病例判定标准常规医院感染病例指住院患者入院48小时后发生的感染，或患者在住院期间获得、出院后48小时内发生的与住院诊疗相关的感染，同时包含医务人员在执业过程中因职业暴露获得的感染。判定时需排除患者入院前已处于潜伏期、入院后发病的社区获得性感染，具体判定细则包括：一是手术部位感染，清洁切口术后30天内、植入物手术术后1年内发生的与手术相关的切口红肿、渗液、化脓、病原学检测阳性，或临床医师诊断的手术部位感染，均属于医院感染；二是侵入性操作相关感染，包括留置导尿管48小时后发生的尿路感染、使用呼吸机48小时后发生的下呼吸道感染、留置中心静脉导管48小时后发生的血流感染等；三是其他诊疗相关感染，包括输血后发生的经血传播疾病感染、使用消毒不合格的医疗器械导致的感染、同一诊疗操作后发生的关联性感染等。判定时需结合患者的临床症状、实验室检测结果、影像学表现、流行病学史综合判断，无法明确是否为医院感染的，由院感管理科组织临床、检验、感控专家联合会诊后确定。（二）聚集性医院感染事件判定标准聚集性医院感染事件指7天内在同一诊疗区域、同一患者群体、同一医务人员群体中，发现3例及以上存在明确流行病学关联、同种同源的医院感染病例，或虽未达到3例，但2例及以上特殊病原体感染、存在流行病学关联的情形。其中流行病学关联包括但不限于：患者居住同一病房、共用同一诊疗设备、接受同一组医护人员诊疗、使用同一批次的药品或医用耗材；医务人员在同一诊室工作、接触同一感染源等。例如新生儿室7天内发现2例耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染的患儿，且两名患儿居住同一温箱区、由同一护士护理，即可判定为聚集性医院感染事件。（三）医院感染暴发事件判定标准医院感染暴发事件指10例及以上存在流行病学关联的同种同源医院感染病例，或虽不满10例但出现以下情形之一的事件：一是发生1例及以上感染相关死亡病例；二是发生甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病、新发传染病的院内感染；三是感染发生在新生儿室、重症监护室、血液透析室、烧伤病房等免疫低下患者集中的高风险科室；四是感染导致3例及以上患者出现重症表现需要转入ICU治疗。（四）特殊病原体与职业暴露相关感染判定标准特殊病原体感染包括：甲类传染病（鼠疫、霍乱）院内感染，按甲类管理的乙类传染病（传染性非典型肺炎、肺炭疽、新冠病毒感染等）院内感染，罕见病原体（如炭疽杆菌、肉毒杆菌、朊病毒等）院内感染，多重耐药菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌等）的聚集性感染，以及其他可能造成公共卫生风险的病原体感染。职业暴露相关感染指医务人员、工勤人员在工作过程中被感染病原体污染的锐器刺伤、黏膜接触污染血液或体液，或吸入感染性气溶胶后发生的感染，无论是否出现临床症状，均需按要求上报。三、报告时限与程序要求不同类型的报告需严格执行对应的时限要求，不得迟报、漏报、瞒报，具体如下：（一）常规病例报告时限与程序责任医师在明确诊断医院感染病例后，需在24小时内通过医疗机构院感信息系统填报《医院感染病例报告卡》，无信息化系统的基层医疗机构需填写纸质报告卡报送至感控专员。院感管理科需在48小时内对上报的病例进行核实，确认符合诊断标准的予以登记归档，不符合的退回上报人并说明原因，对疑似医院感染病例未上报的，院感管理科需向责任医师发出预警提醒，督促其核实后上报。（二）聚集性事件报告时限与程序第一报告人发现疑似聚集性感染事件后，需在2小时内口头上报科室感控员，科室感控员需在1小时内完成初步核实，确认存在流行病学关联的，立即上报院感管理科。院感管理科需在2小时内组织专家完成复核，确认属于聚集性事件的，立即上报医疗机构主要负责人，同时上报属地县级卫生健康行政部门与疾病预防控制机构，上报时可采取先口头、后书面的方式，不得因信息收集不全延迟上报。（三）暴发事件报告时限与程序经核实属于医院感染暴发事件的，医疗机构需在1小时内上报属地县级卫生健康行政部门与疾病预防控制机构，其中涉及特殊病原体、新发传染病、人员死亡的暴发事件，需按照突发公共卫生事件报告要求，在30分钟内完成初报，同时逐级上报至省级卫生健康行政部门。上级部门调查处置期间，医疗机构需安排专人负责对接，实时报送事件进展，不得隐瞒任何相关信息。（四）职业暴露报告时限与程序发生职业暴露后，当事人需第一时间按照规范完成局部应急处理（锐器伤需挤出伤口血液、流动水冲洗、消毒，黏膜暴露需用大量生理盐水冲洗），然后在1小时内上报科室感控员与院感管理科，填写《职业暴露报告卡》，配合院感管理科完成风险评估，按照要求开展预防用药、跟踪随访、抗体检测等后续处置，随访期间出现相关感染症状的，需第一时间补报。四、报告内容与质量规范所有上报内容需实事求是、要素齐全，确保溯源与处置工作能够顺利开展，不同类型报告的内容要求如下：（一）常规病例报告内容常规病例报告卡需包含以下要素：患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号、床号、入院时间、入院诊断）、感染相关信息（感染诊断、感染发生时间、感染部位、危险因素<侵入性操作、免疫抑制剂使用、广谱抗生素使用、长期卧床等>、病原学检测结果、耐药性情况）、处置信息（采取的感染防控措施、患者转归），填报时需确保信息真实准确，不得漏填核心要素。（二）聚集性与暴发事件报告内容聚集性与暴发事件报告分为初报、续报、终报三个阶段，不同阶段的内容要求不同：一是初报，需核心突出“快”，内容包括事件发生时间、地点、涉及区域、初步排查的病例数、重症/死亡数、可疑感染源、已采取的临时管控措施，允许初报信息不全，后续核实后补充；二是续报，事件处置期间需每日上报进展，内容包括新增病例数、患者转归情况、流行病学调查进展、病原学溯源结果、防控措施调整情况、存在的困难与资源需求，重大进展需随时上报；三是终报，事件处置结束后7天内上报完整调查报告，内容包括事件基本概况、调查过程、感染源与传播途径判定结果、暴发原因分析、防控措施及效果评估、后续整改方案、责任认定与处理结果。（三）报告质量要求所有报告需坚持“逢疑必报”原则，发现疑似符合报告标准的病例或事件时，即可先行上报，不得等待所有检测结果出具后再上报，避免错过最佳处置窗口期；报告内容需客观真实，不得篡改病例资料、隐瞒感染事实，不得虚报感染病例套取奖励；报告传递过程中需做好患者隐私保护，不得随意泄露患者个人信息与诊疗信息，所有报告资料需由院感管理科归档保存，保存期限不少于30年。五、院感管理部门核实与处置权责院感管理科是报告制度的核心执行部门，需履行以下权责：一是日常监测与预警，院感管理科需每日开展院感病例主动监测，通过院感信息化系统与电子病历、检验系统、影像系统的互联互通，自动识别疑似医院感染病例，对系统触发的预警信息，需在24小时内推送至对应科室，督促责任医师核实上报；二是事件核实与调查，收到聚集性或暴发事件报告后，需第一时间组建调查专班，联合临床、检验、药学、后勤等部门开展流行病学调查，核实病例诊断、排查流行病学关联、采集环境与生物样本开展病原学检测，尽快明确感染源与传播途径；三是防控指导与处置，调查期间需指导涉事科室采取临时管控措施，包括暂停接收新患者、隔离感染病例、强化环境消毒、加强医务人员个人防护、排查高风险人员等，防止感染进一步扩散，同时根据调查结果调整防控措施，确保事件在最短时间内得到控制；四是培训与宣传，院感管理科需每季度组织全院医务人员开展院感报告制度培训，针对新入职人员、进修人员、实习人员开展岗前感控培训，将医院感染诊断标准、报告流程、时限要求、责任追究等内容纳入培训考核，考核合格后方可上岗，每半年至少组织1次院感暴发应急处置演练，检验报告流程的顺畅性，提升医务人员的报告意识与应急处置能力；五是数据分析与反馈，院感管理科需每月统计各科室的医院感染发病率、漏报率、迟报率，分析感染发生的高危因素与高发区域，形成月度感控简报反馈至各科室，提出针对性的整改建议，每年开展全院院感风险评估，调整感控工作重点。六、监督考核与责任追究机制医疗机构需将院感报告制度落实情况纳入科室与个人绩效考核体系，建立奖惩分明的考核机制：一是正向激励，对及时准确上报常规感染病例的医务人员，每例给予50-100元的绩效奖励；对主动排查发现聚集性感染隐患、避免暴发事件发生的科室或个人，给予5000-10000元的专项奖励，同时在评优评先、职称晋升中给予倾斜；二是负面惩戒，对漏报常规感染病例的，每例扣除责任医师当月绩效100元，一个月内漏报3例及以上的，给予全院通报批评，取消当年评优资格；对迟报感染病例超过24小时的，每例扣除责任医师当月绩效200元，迟报导致感染扩散的，加倍处罚；对瞒报、谎报感染病例或聚集性事件的，视情节轻重给予责任医师暂停执业活动1-6个月、吊销执业证书的处罚，同时追究科室主任、护士长的管理责任，扣除涉事科室当月绩效的10%-30%；因瞒报、迟报、漏报导致感染暴发、出现人员死亡或造成重大公共卫生影响的，按照《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗事故处理条例》等法律法规，追究医疗机构主要负责人与相关责任人的行政责任，构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。属地卫生健康行政部门需每年至少开展2次辖区医疗机构院感报告制度落实情况专项检查，对执行不到位的医疗机构给予通报批评、限期整改、暂停执业活动、吊销执业许可证等处罚，对监管不力的公职人员依规追究责任。七、特殊场景与重点环节报告要求针对高风险科室、基层医疗机构、重大公共卫生事件等特殊场景，需执行更为严格的报告要求：一是高风险科室报告要求，新生儿室、重症监护室、血液透析室、手术室、消毒供应中心、发热门诊等重点科室需设置专职感控员，每日开展感染隐患排查，发现1例特殊病原体感染病例立即上报院感管理科，每周末向院感管理科报送本周感染监测情况；二是基层医疗机构报告要求，诊所、门诊部、社区卫生服务站等基层机构发现3例及以上同一诊疗操作后发生的关联感染病例时，需立即暂停相关诊疗活动，2小时内上报属地县级卫生健康行政部门，配合开展调查处置，不得自行处置隐瞒；三是医学美容、健康体