糖尿病酮症酸中毒指南重点【2026】

糖尿病酮症酸中毒指南重点2026本指南在2022年版基础上，整合了近4年国内外最新研究证据，针对我国老年糖尿病(60岁以上)患病率激增(2024年估算患者达7890万，前期1.4亿)的严峻形势，提出了更细化、更具操作性的防治策略。核心宗旨是“关注起点，平衡靶点”,强调早预防、早诊断、早治疗、早达标的“四早”原则，并推行全面评估下的个体化、简约化治疗。一、流行病学、危害与临床特点流行病学现状：我国老龄化加剧，老年糖尿病已成为糖尿病主流人群。知晓率、治疗率和控制率(“三率”)均不理想，城乡差异显著,农村患者死亡风险更高。分型：约70%为老年后新诊断，30%为老年前患病延续。新诊断者多以餐后高血糖、胰岛素抵抗为特征。合并症多：>90%患者合并超重/肥胖、高血压、血脂异常、高尿酸血症等代谢综合征组分，心脑血管病、肾衰竭是主要死因。老年综合征常见：衰弱、肌少症、认知障碍、跌倒风险、多重用药等问题突出，严重影响自我管理能力。二、诊断、分型与三级预防诊断标准：与普通成人一致，不受年龄影响。依据空腹血糖(≥7.0mmol/L)、餐后/OGTT2h血糖(≥11.1mmol/L)、随机血糖(≥11.1mmol/L)或HbA1c(≥6.5%)。强调老年患者需注意鉴别应激性高血糖，并关注OGTT1h血糖的预测价值。分型：以2型糖尿病为主(>95%)。需注意与1型糖尿病(包括LADA)和特殊类型糖尿病鉴别。一级预防(防发病):针对糖尿病前期人群，通过生活方式干预降低发二级预防(防并发症):早发现、早诊断，优化血糖及多重危险因素控制，保护脏器功能。三级预防(降残死):对已患并发症者，规范管理，积极治疗，降低致残率和死亡率。三、治疗策略的优化——核心章节本部分是本指南的重中之重，强调个体化目标的制定。综合评估是基础：对每位老年患者需评估5个方面：①血糖水平与波动；②自身胰岛素分泌能力(C肽);③合并症(高血压、血脂等);④并发症与脏器功能(心、脑、肾);⑤自我管理水平(智能、体能、社会支持)。这是制定个体化方案的前提。“四早”原则：避免因“放宽标准”而延误治疗。早预防(治未病)、早诊断(联合血糖指标筛查)、早治疗(及时启动生活方式、口服药、胰岛素)、早达标(争取远期获益)。而是基于健康状况、预期寿命、低血糖风险等分层设定HbA1c目标。强烈推荐关注血糖波动和TIR(目标范围内时间)。四、基础管理：教育、饮食、运动、监测糖尿病教育：强调“入门教育”和“再教育”,让患者达到“会生活、会检测、会用药、会就诊”的“四会”要求。物45-55%,优质蛋白1.0-1.5g/kg/d(肾功能正常者),先汤菜后运动治疗：强调三餐后适量活动，结合抗阻运动(增肌),预防跌倒和血糖监测：推广结构化监测，如“7点血糖”用于初诊或调整对血糖监测”用于稳定期患者。鼓励使用持续葡萄糖监测(CGM)以五、高血糖的药物治疗——分层与优选指南提供了清晰的简化治疗路径(图1),核心要点：路径依据：根据HbA1c水平和C肽水平(评估胰岛功能)选择单药或联合治疗。药物优选策略：合并ASCVD/心衰/CKD:优先选择SGLT-2i或GLP-1RA(证据充分)。餐后高血糖为主：可选用α-糖苷酶抑制剂、短效DPP-4i或格列奈类。胰岛素起始：在生活方式+口服药控制不佳(HbA1c>7.5%)时，优选基础胰岛素(如甘精、德谷),简化方案，低血糖风险小。避免过度治疗：不推荐老年患者常规使用多次胰岛素注射(强化方案),除非急性期或胰岛功能极差。C肽>832pmol/L提示以抵抗为主，不推荐胰岛素治疗。六、多代谢异常的综合防治——“一胖伴三高”老年糖尿病管理的核心是综合管理，不唯降糖。血压管理：目标<140/85mmHg。合并DKD者<130/80mmHg。首选ARB/ACEI。血脂管理：重点关注LDL-C。极高危者(已患ASCVD)目标<1.4mmol/L,高危者<1.8mmol/L。首选他汀类药物。尿酸管理：目标<420μmol/L,合并痛风或肾损害者<360μmol/L。根据尿酸排泄类型选择抑制生成药(别嘌醇、非布司他)或促排泄药(苯溴马隆)。体重管理：推荐BMI维持在22-25kg/m²。避免过低体重(增加肌少症风险)和腹型肥胖。有减重需求者可选用GLP-1RA、SGLT-2i。七、并发症的防治急性并发症：强调识别和预防。DKA和HHS的治疗核心是补液、胰岛素、纠正电解质紊乱。注意HHS患者的高血栓风险。大血管病变：强调多因素综合管理(控制“四高”+抗血小板)。合并ASCVD者优先选择SGLT-2i或GLP-1RA。DKD:每年筛查UACR和eGFR。优先选用SGLT-2i、GLP-1RA或非奈利酮以改善肾脏结局。DR:每年眼底检查。出现重度NPDR或PDR时，抗VEGF治疗是核DPN:重点管理痛性神经病变，一线治疗药物为普瑞巴林、克利加巴林、度洛西汀等。糖尿病足：预防为主(足部护理、减压鞋),一旦发生需多学科综合管理(清创、抗感染、血运重建)。八、特殊情况的应对住院期间血糖管理：根据病情危重程度和治疗需求，设定一般、宽松等不同层级的血糖目标。择期手术前需优化血糖。伴发疾病：关注骨质疏松(骨折风险增加，慎用PPAR激动剂)、肌少症(营养+运动干预)、认知功能障碍(简化方案、设监管员)。老年综合征：常规进行CGA(老年综合评估),重点关注多重用药、跌倒风险、认知和功能状态。指南中所有【要点提示】推荐意见总结表章节关键说明状与临床特点想。证据A/推荐I管病为主要死因。推荐I需区分处理，综合管理。推荐I需进行综合评估。章节关键说明断分型推荐I与成年人标准一致。糖+OGTT+HbA1c是主推荐I5%,常以空腹血糖正常、特征。推荐I三、筛发症和脏器功能。/推荐I章节关键说明四、治1.应从血糖、胰岛功能、理5方面综合评估。推荐I推荐I3.制定个体化血糖目标，使获益最大化、风险最小推荐I4.HbA1c<7.0%是多数患者的达标值(预期寿命推荐I推荐I章节关键说明推荐I育自我推荐I推荐I推荐I推荐I推荐I章节关键说明推荐I推荐I增肌、减抵抗。推荐I推荐I预。动治疗推荐I明确运动目的。2.选择个性化、易坚持、强调安全与依从。推荐I分散化运动更佳。章节关键说明推荐I安全第一。糖监测推荐I2.有计划地监测，协助方案调整。推荐I结构化监测优于随意监测。3.病情变化时行多点或CGM,为调整治疗提供信息。推荐I精细化管理手段。九、药物治疗1.评估胰岛功能(C肽),以HbA1c为参考，制定单药或联合方案。推荐I避免盲目用药。推荐I兼顾体重管理。3.合并ASCVD或心衰、CKD高风险者，优先选S推荐I心肾保护优先。章节关键说明善餐后血糖，安全性好。推荐I适合主食为碳水的国人。5.HbA1c>7.5%,较早推荐I岛素。推荐I简化、安全起始。7.高血糖危象或应激时，建议多次胰岛素注射(强化)或CSII。推荐I急性期控制。推荐I老年患者头号风险。推荐I十、合1.血压目标：一般<140/章节关键说明异常85mmHg,DKD者<13推荐I2.降压首选ARB或ACE推荐I3.LDL-C是血脂管理重标。推荐I推荐I/推荐I糖尿病推荐I2.DKA/HHS首要治疗章节关键说明推荐I输注胰岛素(0.1U/kg/推荐I规范治疗方案。4.DKA患者血钾<5.0且尿量足时即补钾。防治低钾。5.DKA患者pH<7.0时酌情补碱。严格掌握指征。6.HHS血糖降至16.7糖液。防止血糖下降过快。7.治疗中需避免发生严重推荐I安全是底线。8.所有患者应进行低血糖推荐I1.伴高血压、高LDL-C章节关键说明发症推荐I证据B/推荐I动态监测。3.合并ASCVD者，无禁忌优先选SGLT-2i/GLP-证据A/推荐I循证医学证据。证据A/推荐I关口前移。5.定期筛查DKD(UACR和eGFR)。证据B/推荐I早期发现。证据A/推荐I基础治疗。7.DKD患者优先选