肿瘤科医院感染管理制度制度

第一章总则第一条为有效预防和控制肿瘤科医院感染，保障患者、医护人员及其他相关人员的身体健康与生命安全，提高医疗质量，降低医疗风险，依据国家相关法律法规及卫生行业标准，结合本科室特点，特制定本制度。第二条本制度适用于肿瘤科所有医务人员、进修实习人员、保洁人员、陪护人员以及在本科室区域内活动的其他相关人员。第三条肿瘤科医院感染管理坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，遵循“科学防控、精准施策、全员参与、持续改进”的原则，将感染控制贯穿于医疗护理全过程。第二章组织管理与职责第四条科室成立医院感染管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括感控医生、感控护士及高年资医护人员若干。明确各级人员职责，定期召开感染管理工作会议，研究解决本科室感染管理工作中存在的问题。第五条科主任是本科室医院感染管理的第一责任人，对本科室感染管理工作负总责。护士长协助科主任负责本科室感染管理的日常工作。感控医生和感控护士具体负责感染病例的监测、报告、数据分析、业务指导及培训工作。第六条全体医务人员是医院感染预防与控制的直接执行者，应严格遵守本制度及相关操作规程，积极参与感染控制培训，掌握并正确应用感染防控知识和技能。第三章预防与控制措施第七条手卫生管理严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后等情况下，必须按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。科室应配备合格的手卫生设施，并定期对医务人员手卫生依从性进行监督与考核。第八条环境清洁与消毒管理1.诊疗区域应保持清洁、干燥、通风良好。每日定时对空气、物体表面（如床栏、床头柜、治疗台、仪器设备表面等）进行清洁和消毒。遇有污染时，应立即进行清洁消毒处理。2.清洁工具应分区使用，标记清晰，用后及时清洗消毒，干燥存放。3.患者床单位应一人一更换，出院或转科后进行终末消毒。第九条医疗器械、器具及物品的清洗、消毒、灭菌管理1.严格执行医疗器械、器具及物品的清洗、消毒、灭菌流程。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。2.复用医疗器械和物品应按照规定由消毒供应中心集中处理。科室自行消毒的物品，应严格掌握消毒方法、浓度、时间及注意事项。3.一次性使用的医疗器械、器具和物品不得重复使用。第十条标准预防与额外预防1.全面落实标准预防措施，将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，在诊疗过程中必须采取相应的防护措施，包括佩戴合适的口罩、帽子、手套、护目镜或防护面屏，穿隔离衣或防护服等。2.根据患者感染情况及传播途径，在标准预防的基础上，采取相应的额外预防措施，如接触传播、飞沫传播、空气传播的预防措施。第十一条重点部门与重点环节管理1.化疗药物配制：应在生物安全柜内进行，操作人员需穿戴防护用品（口罩、帽子、护目镜、双层手套、防护服/防水围裙）。配药后产生的医疗废物按规定处理，生物安全柜定期维护和监测。2.中心静脉导管（CVC）、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）等血管内导管相关感染预防：严格掌握置管指征，规范无菌操作技术，加强导管维护和监测，尽早拔除不必要的导管。3.导尿管相关尿路感染预防：严格掌握导尿指征，采用无菌技术置管，加强尿管护理，保持尿液引流通畅，尽早拔除导尿管。4.肿瘤患者放化疗期间感染预防：密切监测患者血常规变化，尤其是中性粒细胞计数。对粒细胞缺乏患者，应采取保护性隔离措施，限制探视，加强口腔、皮肤、肛周护理，预防感染。第十二条抗菌药物合理使用管理严格遵守抗菌药物临床应用指导原则，根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物，严格控制预防性用药和联合用药，避免滥用。第十三条医院感染的监测、报告与暴发处理1.建立健全医院感染病例监测制度，感控医生和感控护士负责本科室医院感染病例的发现、登记、报告工作。发现疑似或确诊医院感染病例，应及时上报医院感染管理部门。2.密切关注本科室医院感染的发病率、病原菌分布及耐药情况，定期进行分析总结，发现问题及时采取干预措施。3.发生医院感染暴发或疑似暴发时，应立即报告科主任、护士长及医院感染管理部门，并积极配合调查处理，采取有效措施控制疫情扩散。第十四条医疗废物管理严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、登记和转运。化疗药物性废物、病理性废物等应按特殊要求处理。第十五条培训与教育定期组织本科室医务人员进行医院感染管理知识和技能的培训，包括新上岗人员、进修实习人员的岗前培训。同时，对患者及陪护人员进行感染预防知识的宣传教育，提高其自我防护意识。第四章监督、监测与持续改进第十六条科室医院感染管理小组应定期对本科室感染管理各项制度的落实情况进行自查，对发现的问题及时记录、分析原因并制定整改措施。第十七条积极配合医院感染管理部门进行的各项监督检查和监测工作，对检查中发现的问题认真整改落实。第十八条建立医院感染管理质量持续改进机制，定期对本科室医院感染管理工作进行总结评估，不断优化感染防控措施