创伤患者静脉血栓栓塞症的预防总结2026

创伤患者静脉血栓栓塞症的预防总结2026创伤患者因机体炎症反应、长期制动以及反复接受有创操作，发生静脉血栓栓塞症（VTE）的风险显著升高。未接受血栓预防的重度创伤患者，深静脉血栓（DVT）发生率高达

58%，肺栓塞（PE）发生率可达

11%。创伤患者的深静脉血栓发病风险随损伤严重程度增加而上升。确诊肺栓塞的创伤患者，病死率高达26%；致死性肺栓塞约占创伤患者全部死亡病例的12%。此外，静脉血栓栓塞症还会带来严重远期并发症：20%~50%

有症状的静脉血栓栓塞患者会继发血栓后综合征，2%~3%

的肺栓塞患者会进展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压。即便创伤患者整体生存率不断提升，静脉血栓栓塞症依旧是导致其发病、死亡的重要诱因。已知血栓预防可降低创伤患者深静脉血栓与肺栓塞的发生风险，但最优预防方式仍是创伤领域的研究热点。本文将梳理创伤患者静脉血栓栓塞症的风险分层、预防指征、启动时机及预防方式，同时解读美国创伤外科学会-

美国外科医师学会创伤委员会（AAST-ACSCOT）、西部创伤学会（WTA）发布的现行国家级临床指南。当前研究重点为明确血栓预防的最佳启动时间、给药剂量与疗程，力求在降低静脉血栓栓塞症风险的同时，不增加创伤患者出血风险、不影响原发损伤的介入治疗。一、静脉血栓栓塞症预防的适用人群绝大多数成年重度创伤患者，尤其是中、高危静脉血栓栓塞风险人群，需联合使用药物预防与机械预防。仅轻微损伤、可自主活动且预计住院时长＜24

小时的患者，无需常规开展血栓预防。对于出血风险升高的特殊人群（颅脑损伤、脊髓损伤、实质脏器损伤），需采取个体化处理方案。风险评估模型目前已有多项经过临床验证的评分系统，用于创伤患者静脉血栓栓塞风险分层，以此筛选出可从血栓预防中获益的中、高危患者。损伤严重度评分（ISS）≥10分提示患者为静脉血栓栓塞中、高危人群，建议启动药物血栓预防，但该评分难以在临床实时快速计算。其他常用评估工具包括：创伤栓塞评分系统（TESS）、简化格林菲尔德风险评估量表（RAP）、深静脉血栓风险评分及卡普里尼评分，以上量表均已在创伤人群中完成验证；针对下肢创伤伴制动患者，还有专属的创伤、制动、患者特征评分。其中创伤栓塞评分系统、简化格林菲尔德风险评估量表、卡普里尼评分应用最广泛、验证最充分；针对颅脑损伤患者，简化格林菲尔德风险评估量表、卡普里尼评分、创伤栓塞评分系统均具备中至高度预测价值。尽管各类评分系统均已完成验证，但因预测准确性存在差异，临床应用存在局限性：多数评分会将部分后续发生静脉血栓栓塞的患者误判为低危人群。风险评估量表仅可作为复杂病例的辅助判断工具，不可替代临床综合判断。由于多数住院创伤患者均属于中、高危人群，为简化流程、提升预防执行率，推荐所有无绝对禁忌证的创伤患者，入院即刻启动药物血栓预防。二、血栓预防的启动时机无禁忌证的创伤患者，入院后需立即联合启动机械预防与药物预防。与延迟启动相比，24

小时内早期启动血栓预防可降低深静脉血栓发生率，且不会升高出血风险；有数据表明，危重伤员每延迟一小时启动药物预防，静脉血栓栓塞风险便会进一步升高。活动性出血、实质脏器损伤、伴颅内出血的颅脑损伤、脊髓损伤患者，可适当推迟药物预防启动时间，但此类患者必须立即开展机械预防，待病情允许后尽早加用药物预防。血栓药物预防启动时间超过24

小时，会使静脉血栓栓塞发生率翻倍，同时升高患者死亡率。将血栓预防纳入入院常规医嘱、依托电子病历设置提醒功能，可有效提升及时预防的执行率。三、血栓预防方式1.

自主活动制动是静脉血栓栓塞的危险因素，但仅依靠自主活动无法实现有效血栓预防。2020

年一项系统综述汇总

18

项相关研究证实：对于高危人群，无高质量证据支持单纯活动可起到血栓预防作用。2.

机械预防当药物血栓预防存在禁忌时，需单用机械预防：机械预防可降低深静脉血栓风险，但效果弱于药物预防。所有接受药物预防的中、高危患者，需联合使用气压式间歇充气加压装置开展机械预防，中等质量证据证实该联合方案可减少有症状肺栓塞的发生。3.

低分子肝素低分子肝素（LMWH）是多数创伤患者预防静脉血栓栓塞的首选药物，其半衰期理想、生物利用度高、性价比良好。多项创伤领域研究证实，低分子肝素预防深静脉血栓、肺栓塞的效果优于普通肝素（UFH），该优势在颅脑损伤、老年患者等亚组人群中同样成立。由于低分子肝素经肾脏代谢，肌酐清除率（CrCl）＜30mL/min

或依赖透析的肾功能不全患者，不推荐使用低分子肝素。4.

普通肝素当低分子肝素存在禁忌或无法获取时（如肌酐清除率＜30mL/min、透析患者），普通肝素是合理替代选择。部分对比研究显示普通肝素疗效不劣于低分子肝素，且成本更低；但此类研究中低分子肝素采用的是30mg

每日两次方案，并非目前临床标准的体质量给药方案或

40mg

每日两次方案。5.

阿司匹林阿司匹林用于静脉血栓预防的优势为：口服给药、患者依从性高、费用低廉。目前相关研究多集中于骨科创伤人群，总体证实：对于骨盆、髋臼骨折的高危患者，阿司匹林预防效果不劣于低分子肝素。2023年

PREVENTCLOT

研究证实：对于下肢手术骨折、骨盆或髋臼骨折的创伤患者，阿司匹林与低分子肝素在降低全因死亡方面效果相当；住院期间启动阿司匹林并出院后延长用药，深静脉血栓、肺栓塞发生率均处于较低水平。该研究中阿司匹林组远端深静脉血栓风险略有升高，其余预后指标无差异。需注意：本研究对照的低分子肝素方案为依诺肝素30mg

每日两次，并非当前标准高剂量方案，阿司匹林能否等效于标准高剂量依诺肝素仍不明确。该研究二次分析（基于卡普里尼评分分层）显示：即便在高危人群中，阿司匹林疗效仍不劣于30mg

每日两次的依诺肝素；结合用药偏好，患者更易接受阿司匹林。基于上述结论，骨科创伤人群可选用阿司匹林81mg

每日两次进行血栓预防；但仍需开展更多研究，对比阿司匹林与体质量调整剂量依诺肝素的疗效，同时明确阿司匹林最优给药剂量。6.

直接口服抗凝药直接口服抗凝药（DOACs）目前不推荐作为创伤患者静脉血栓预防的一线用药。现有文献仅支持利伐沙班用于单纯骨科创伤（骨盆、下肢创伤，无论是否手术）；阿哌沙班获批用于择期骨科术后预防，但尚无创伤人群前瞻性研究，且有骨科研究提示其出血风险高于阿司匹林。直接口服抗凝药为口服制剂，契合患者用药偏好，但非骨科创伤人群的安全性尚未充分验证，且价格偏高限制其广泛应用。目前缺乏足够前瞻性数据，不推荐在多发伤患者中常规使用。7.

下腔静脉滤器创伤患者不常规置入下腔静脉（IVC）滤器用于血栓预防。多项高质量随机对照研究证实：常规预防性置入滤器无法降低创伤患者肺栓塞发生率与死亡率。多数患者无法按时返院取出滤器，远期并发症发生率较高。美国放射学会仅建议：无法使用药物预防的极高危创伤患者可酌情使用预防性滤器；而当前多数高危患者入院72

小时内即可启动药物预防，因此滤器临床应用场景极少。四、低分子肝素给药方案1.

固定剂量方案既往依诺肝素标准预防剂量为30mg

每日两次或

40mg

每日一次；该用法最初参照腹部手术、急性内科疾病（每日一次）及髋膝关节置换术（每日两次）的药品说明书，沿用于创伤患者。但自2010

年起，多项创伤研究发现：采用固定剂量时，大量患者抗Xa

因子水平未达到有效预防区间（以偏低为主），该结论在多家医疗机构中得到重复验证。从药代动力学角度分析：患者体质量、肾功能、性别均会影响依诺肝素的体内分布与清除，固定剂量会导致不同患者的抗Xa

因子水平差异极大，造成多数患者药量不足或过量。固定剂量的优势为使用简便、可提升执行率。综合用药便捷性与固定剂量疗效不足的问题，美国创伤外科学会-

美国外科医师学会创伤委员会、西部创伤学会最新立场建议：体质量、肾功能正常的成年创伤患者，依诺肝素标准剂量为40mg

每日两次。附图1：美国创伤外科学会

-

美国外科医师学会创伤委员会住院患者静脉血栓预防流程，LOS=

住院时长；流程要点：完全可活动、预计住院＜24

小时患者无需药物预防；合并脊柱骨折

/

脊髓损伤、颅脑损伤、BMI＞30

等情况，需待血流动力学稳定后启动药物预防）2.

抗

Xa

因子水平指导下的个体化给药既往常规剂量（30mg每日两次、40mg

每日一次）用药后，50%~84%

患者的抗

Xa

因子峰值（目标

0.2IU/mL~0.4IU/mL）、谷值（目标

0.1IU/mL~0.2IU/mL）未达标准区间。患者体质量、肾功能、性别会显著影响依诺肝素代谢，因此需要个体化给药：体重大、肌酐清除率高的男性患者最易出现药量不足；体质量轻、肾功能减退的女性患者最易出现药物过量，二者分别升高血栓、出血风险。临床可先使用标准固定剂量，再根据抗Xa

因子检测结果调整药量，直至指标达标。药品说明书也指出：肾功能不全患者可通过抗

Xa

因子监测评估抗凝效果，且该指标受性别、体质量影响。有观点质疑：抗Xa

因子水平仅为血栓风险的间接参考指标，部分体质量调整剂量研究样本量不足，无法证实其可降低血栓事件。但多项小型研究显示：抗

Xa

因子水平偏低与深静脉血栓高发相关；采用该指标指导剂量调整可减少静脉血栓栓塞事件。2022

年一项荟萃分析证实：抗Xa

因子指导给药可降低深静脉血栓、肺栓塞发生率，且不影响死亡率、不增加出血风险。目前仍需更多前瞻性研究明确抗Xa

因子目标值与血栓风险的关联，但现有证据已证实达标抗凝水平与血栓风险密切相关。局限性：抗Xa

因子检测并非所有医疗机构均可开展，部分机构存在费用高、检测周期长的问题。各中心需结合自身硬件条件，选择

“抗

Xa

因子监测

+

个体化调量”

或

“标准固定剂量”

方案。3.

基于体质量的给药方案在影响依诺肝素代谢的因素中，体质量研究最为充分。药品说明书提示：低体质量患者易药物蓄积，高体质量（高BMI）患者易药量不足。已有研究证实，体质量比

BMI

更能准确预判抗

Xa

因子水平，目前主流指南均以体质量作为调整依据。体质量分层给药主要分为两种模式，均可提升抗Xa

因子达标率：1）分层固定剂量：50~59kg：30mg

每日两次；60~99kg：40mg

每日两次；≥100kg：50mg

每日两次；2）按体质量计算剂量：常用0.5mg/kg

或

0.6mg/kg

每日两次，临床使用时通常取整至

5mg

或

10mg。多项研究显示，分层给药、抗Xa

因子调量后，40mg

每日两次是最常用的有效剂量，临床有效剂量范围为每日两次30mg~70mg。结合检测条件限制，主流指南推荐：肾功能正常患者优先使用40mg

每日两次，兼顾便捷性与体质量给药的优势。多数创伤血栓预防指南曾将65

岁以上老年患者排除在体质量给药方案外，但目前无证据支持老年人需特殊排除；仅体质量极端、肾功能异常的老年患者需调整剂量，已有回顾性研究证实该方案在老年人群中安全可行。4.

其他给药注意事项依诺肝素经肾脏排泄，肌酐清除率＜30mL/min

或透析患者，禁用依诺肝素，避免药物蓄积引发出血。有研究发现：肌酐清除率高于正常的患者，需增加依诺肝素剂量才能达标，但该结论尚未纳入国家级指南，仍需进一步研究。性别也是影响依诺肝素代谢的独立因素：校正体质量、肾功能后，性别仍会影响抗Xa

因子水平。目前需更多研究明确性别是否应纳入给药标准，以及年龄对该规律的影响。五、特殊人群管理1.

合并颅内出血的颅脑损伤患者颅脑损伤患者因长期制动、纤溶系统紊乱，静脉血栓栓塞风险极高；中重度颅脑损伤是静脉血栓栓塞的独立危险因素。临床常因担心颅内出血扩大而推迟药物预防，但病情稳定的非手术颅脑损伤患者，伤后72

小时内启动药物预防，可降低静脉血栓栓塞与死亡风险，且不会增加出血扩大风险。部分颅内出血即便不使用抗凝药，也会自然进展（高危患者进展率最高达64%），因此启动药物预防前，需复查影像学确认出血稳定。多项观察性研究支持：多数患者伤后24~48

小时即可安全启动预防。临床可采用改良伯恩-

诺伍德标准进行风险分层（见表1），低危颅脑损伤患者伤后

24

小时即可启动预防；高危患者若

72

小时复查头颅

CT

提示出血稳定，再启动用药，出血持续进展则继续延后。表1

帕克兰方案

-

改良伯恩

-

诺伍德标准风险分层判定标准处理方案低危颅脑损伤满足全部：硬膜下出血≤8mm；硬膜外出血≤8mm；最大脑挫伤灶≤2cm；单个脑叶挫伤不超过

1

处；单纯蛛网膜下腔出血

/

单纯脑室内出血；未行开颅手术、未植入颅内压监测；伤后

24

小时复查

CT

出血稳定伤后24

小时启动依诺肝素高危颅脑损伤初始CT

不符合上述标准；或满足标准但

24

小时复查提示出血进展72

小时复查头颅

CT，出血稳定则启动依诺肝素；出血进展则继续延后血栓预防对于接受神经外科手术的重度颅脑损伤患者，现有数据有限。早期标准建议此类患者暂缓抗凝、改用下腔静脉滤器，后续指南更新为：复查确认出血稳定后再启动药物预防。两项观察性研究提示：重度颅脑损伤术后24~48

小时内早期启动药物预防，可降低静脉血栓栓塞风险，但再次神经外科手术风险略有升高，该人群最优启动时机仍需研究。总体原则：颅脑损伤患者采用风险分层+

影像学评估指导血栓预防，多数患者建议尽早启动药物预防。美国外科医师学会推荐：1）低危非手术颅脑损伤：影像确认稳定后，伤后24

小时内启动药物预防；2）中高危非手术颅脑损伤：影像确认稳定后，伤后24~48

小时启动；3）颅脑损伤术后患者：复查影像稳定后，术后24~48

小时恢复用药。暂无法使用药物预防的颅脑损伤患者，立即启动机械预防。肾功能正常者优先选用低分子肝素（多项研究证实其死亡率、血栓发生率低于普通肝素，且不增加并发症）；肾功能不全（肌酐清除率＜30mL/min、透析）患者，选用普通肝素。目前多数指南不建议颅脑损伤患者使用体质量调整剂量的低分子肝素，但已有最新研究证实该用法具备安全性。2.

脊髓损伤患者未接受血栓预防的脊髓损伤患者，伤后3

个月内静脉血栓栓塞发生率达

40%~70%；肺栓塞是此类患者第三位死亡原因。美国外科医师学会建议：病情允许时尽早启动预防，最迟不晚于伤后72

小时；延迟超过72

小时，血栓风险显著升高。越来越多证据支持：伤后24~48

小时（甚至术前）启动药物预防安全有效，可降低深静脉血栓风险，且不增加硬膜外血肿发生率。美国创伤外科学会-

美国外科医师学会创伤委员会

2022

年指南推荐：伤后或术后48

小时内启动预防。各中心需联合脊柱外科制定本土化循证方案。3.

实质脏器损伤患者实质脏器损伤患者常因活动性出血推迟血栓预防，但现有观察性、前瞻性研究证实：止血成功后，伤后48

小时内启动药物预防，可有效降低静脉血栓栓塞风险，且不会增加再出血、输血需求，该获益在重度实质脏器损伤患者中同样存在。因此：无持续性出血及其他禁忌的实质脏器损伤患者，入院48

小时内启动药物血栓预防。4.

儿童患者儿童创伤人群静脉血栓栓塞整体发生率偏低（0.3%~1.2%），儿童凝血系统尚未发育成熟，本身具备血栓保护作用。儿童静脉血栓栓塞风险随年龄增长、青春期发育、损伤严重程度、中心静脉置管、高BMI、高危损伤类型升高。美国东部创伤外科学会联合儿童创伤学会2017

年指南：＞15

岁创伤患者、青春期前且损伤严重度评分＞25

的低龄患者，启动药物血栓预防；青春期前儿童，无论损伤严重程度，均不常规推荐药物预防。儿童颅脑损伤、脊髓损伤高危人群使用血栓预防同样安全；目前尚无统一的最佳启动时间，但和成人一致，用药延迟会升高血栓风险。5.

老年患者高龄是创伤后静脉血栓栓塞的独立危险因素，血栓栓塞会进一步增加老年患者的发病与死亡风险。老年患者同样可从血栓预防中获益，年龄并非常规开展预防的禁忌。6.

妊娠患者妊娠期静脉血栓栓塞风险较普通人群升高5

倍，孕晚期风险最高。风险升高原因：妊娠致机体高凝状态、子宫压迫下肢静脉造成血流淤滞、活动减少。低分子肝素与普通肝素均可安全用于妊娠期，二者均不通过胎盘、无致畸性。肾功能正常的妊娠患者优先选用低分子肝素，肝素诱导的血小板减少症、骨质疏松发生率更低。六、其他临床难点即便医嘱规范，临床仍存在用药中断问题：术前操作、患者拒绝、顾虑出血、护理评估等均会导致停药。药物漏用会显著升高静脉血栓栓塞风险，需尽量避免。现有证据表明：多数腹部、骨科有创操作无需停用抗凝药物；神经外科、脊柱、眼科手术可酌情停药，各中心需联合对应科室制定方案，相关领域仍需更多研究。开展患者宣教、护士培训，可有效减少停药、拒药情况，建议纳入创伤中心常规流程。中心静脉置管会升高血栓风险，无需使用时尽早拔除。七、深静脉血栓筛查：创伤患者常规超声筛查可提高深静脉血栓检出率，或可降低院内肺栓塞发生率，但对总体死亡率无明显影响；无症状患者筛查的远期血栓后综合征数据仍缺失。即便规范使用药物预防，筛查带来的检出偏倚仍会使深静脉血栓诊断率升高5

倍，因此深静脉血栓无法做到完全杜绝。由于筛查无法改善死亡率、性价比偏低，西部创伤学会不推荐所有创伤患者常规超声筛查；仅针对无法使用/

无法维持血栓预防的极高危患者，每周行双功超声筛查。美国创伤外科学会-

美国外科医师学会创伤委员会也仅建议