2026年康复医学科病历书写

2026年康复医学科病历书写患者张XX，男，62岁，退休工人，家住XX市XX区春园小区3号楼2单元101室，联系方式138XXXX5678，记录日期2026年3月12日，病史陈述者为患者本人及陪护的女儿，可靠程度：可靠。患者2026年1月18日晨起穿衣时无明显诱因突发右侧肢体无力伴言语不清，当时无法站立，家属急送我院神经内科急诊，急诊头颅CT提示左侧基底节区新鲜脑梗死，发病2小时符合溶栓指征，给予阿替普酶静脉溶栓治疗，溶栓后2小时患者右侧肢体肌力有所恢复，NIHSS评分从溶栓前8分降至5分，后续住院期间给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀调脂稳定斑块、丁苯酞改善侧支循环、甲钴胺营养神经等对症治疗，住院14天后病情稳定出院，出院时仍遗留右侧肢体活动不利、言语吐字不清、饮水偶呛，为进一步系统康复治疗经门诊转入我科，自发病以来，患者精神状态一般，食欲尚可，夜间睡眠因右侧肢体酸胀麻木每日觉醒2-3次，大小便需要家属辅助，近2个月体重下降1kg，波动在正常范围内。目前患者自觉右侧上肢抬起费力，无法自行持筷吃饭，右侧下肢无法支撑体重，不能独立站立行走，说话吐字含糊，慢语速说话时旁人可大致理解内容，饮水快时偶有呛咳，吞咽馒头、米饭等固体食物无明显障碍，右侧偏身发木，活动后酸胀感明显，大小便控制力差，偶有急迫性尿失禁，可自行完成床上翻身，需要家属辅助才能坐起至床边。既往史：患者有高血压病史12年，最高血压165/95mmHg，平时规律服用缬沙坦80mg每日一次，近半年监测血压多波动在130-145/80-90mmHg之间，2型糖尿病病史8年，目前口服二甲双胍0.5g每日三次，空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小时血糖控制在8-10mmol/L，否认冠心病、房颤病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地社区安排。个人史：生于原籍，久居本地，无疫区旅居史，无吸烟史，年轻时候偶饮白酒，已经戒酒10年，无有毒有害物质长期接触史，退休前为机械厂车工，工作环境无特殊有害暴露，已婚，配偶现年60岁，体健，育有一女，体健。家族史：父亲72岁时因高血压脑出血去世，母亲现年86岁，体健，否认家族性遗传性、传染性疾病病史。体格检查：体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压138/82mmHg，体重68kg，身高172cm，BMI23kg/㎡，发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，言语欠清晰，对答切题，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，右侧偏身浅感觉减退，皮肤弹性可，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻外观无异常，分泌物清亮，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，伸舌居中，软腭抬升可，喉反射存在，颈部柔软无抵抗，颈动脉无异常搏动及杂音，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，右侧肢体肌张力增高，改良Ashworth分级：右侧肱二头肌肌张力1+级，右侧腕屈肌肌张力2级，右侧股四头肌肌张力1+级，右侧腘绳肌肌张力1级，右侧肢体肌力：右肩屈肌3级，肘伸肌2+级，腕背伸肌2级，手抓握肌2级，髋屈肌3级，膝伸肌3级，踝背屈肌2级，左侧肢体肌张力、肌力均正常，右侧腱反射亢进，巴宾斯基征阳性，左侧巴宾斯基征阴性，肛门直肠及外生殖器未查。康复专科评定：1.运动功能评定：Brunnstrom分期：右侧上肢3期，右手3期，右侧下肢4期，Fugl-Meyer运动功能评分：上肢28分，下肢22分，总分50分，满分100分；平衡功能评定：坐位维持平衡1级，需辅助保持坐位，站位平衡0级，无法独自站立，Berg平衡量表评分8分。2.感觉功能评定：右侧偏身浅感觉痛温觉、轻触觉减退，本体感觉、深感觉正常。3.言语吞咽评定：改良西方失语症成套测验WAB评分：失语商72分，符合轻度运动性失语，洼田饮水试验2级，功能性经口摄食分级FOIS5级。4.日常生活活动能力ADL评定：改良Barthel指数评分32分，属重度功能依赖，需他人辅助完成穿衣、转移、如厕、洗澡等日常活动。5.认知功能评定：MMSE评分26分，MoCA评分25分，无明显认知障碍。6.心理评定：焦虑自评量表SAS评分52分，轻度焦虑，抑郁自评量表SDS评分48分，无抑郁表现。辅助检查：2026年1月18日我院头颅CT：左侧基底节区脑梗死，脑血管CTA提示左侧大脑中动脉M1段轻度狭窄；2026年3月10日入院抽血检查：空腹血糖6.3mmol/L，糖化血红蛋白6.2%，肝肾功能、电解质、凝血功能、血常规均未见异常，心电图：窦性心律，正常心电图，心脏超声：主动脉瓣轻度退行性变，左室舒张功能轻度减退，左室射血分数58%。临床诊断：1.脑梗死左侧基底节区，恢复期；2.高血压病2级很高危；3.2型糖尿病。康复诊断：1.右侧肢体运动功能障碍；2.轻度运动性失语；3.轻度吞咽障碍；4.右侧偏身感觉障碍；5.日常生活活动能力重度依赖；6.平衡功能障碍；7.轻度焦虑。治疗方案：1.基础药物治疗：继续缬沙坦80mg口服每日一次控制血压，二甲双胍0.5g口服每日三次控制血糖，阿司匹林肠溶片100mg口服每日一次抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片20mg口服每晚一次调脂稳定斑块，甲钴胺片0.5mg口服每日三次营养神经，夜间入睡困难时临时给予唑吡坦5mg口服改善睡眠。2.康复治疗方案：①运动疗法：每日一次，每次40分钟，内容包括右侧肢体渐进性抗阻训练、全范围关节活动度维持训练、分离运动诱发训练、坐位平衡分级训练、站位负重训练、步态基础训练，每日两次对右侧肩肘腕关节行全范围被动活动，预防肩关节粘连、肩痛及肩关节半脱位，配合右侧肢体神经肌肉电刺激治疗，每日一次，每次20分钟，促进肌力恢复；②作业治疗：每日一次，每次30分钟，内容包括右侧上肢手功能精细训练、日常生活活动能力针对性训练，涵盖穿衣、进食、个人修饰动作练习，佩戴腕关节背伸矫形器固定，纠正屈腕痉挛姿势；③言语吞咽治疗：每日一次，每次20分钟，针对运动性失语开展构音器官训练、命名训练、短语表达训练，针对吞咽障碍开展咽部冰刺激、空吞咽训练、喉上抬训练，指导患者进食时采取30度半坐位，头稍前倾，小口缓慢进食，进食后漱口清洁口腔；④物理因子治疗：右侧肢体给予中频脉冲电治疗，每日一次，每次20分钟，缓解肢体酸胀不适感，右侧肩周给予低剂量超声波治疗，隔日一次，预防肩袖粘连损伤；⑤心理干预：每周两次一对一心理疏导，帮助患者接纳当前状态，设定阶段性康