(完整)病历书写规范试题及答案

(完整)病历书写规范试题及答案一、单选题1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.下列关于病历书写基本要求说法错误的是？A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，可以直接归档，无需审阅3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时4.主诉是指？A.患者就诊的主要症状或体征+持续时间B.患者本次就诊的全部病史C.医师对病情的初步判断D.家属代诉的主要病情5.既往史书写时，下列哪项不需要记录？A.既往一般健康状况B.疾病史（传染病、预防接种史）C.手术外伤史D.患者配偶的详细工作履历6.现病史中，下列哪项内容是必须包括的？A.起病情况与患病时间B.家族遗传病史C.患者父母的姓名D.当地流行病学情况7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少多少天记录一次病程记录？A.1天B.2天C.3天D.5天8.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时9.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当在接班后由接班医师立即完成。接班记录的书写时间要求是？A.交班后24小时内B.交班后立即C.交班后8小时内D.次日查房前10.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时11.下列关于手术安全核查记录的描述，正确的是？A.仅由麻醉医师记录B.仅由手术医师记录C.由手术医师、麻醉医师和巡回护士共同核对确认并签名D.由巡回护士单独记录即可12.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时13.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时14.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多少周内完成？A.1周B.2周C.3周D.1个月15.输血治疗记录应当记录的内容不包括？A.输血指征B.输血品种C.输血量D.输血制品的生产厂家批号（仅需记录血袋号）16.医嘱分为哪几种？A.长期医嘱、临时医嘱B.口头医嘱、书面医嘱C.护士医嘱、医师医嘱D.治疗医嘱、检查医嘱17.下列情况中，可以书写口头医嘱的是？A.常规检查B.一般药物治疗C.抢救急危患者需要下达口头医嘱时D.出院带药18.电子病历系统应当设置哪项功能，以确保病历修改的痕迹被保留？A.自动删除功能B.痕迹修改功能C.一键清空功能D.随意覆盖功能19.患者具备完全民事行为能力时，病历知情同意书的签署人应当是？A.患者本人B.患者配偶C.患者父母D.患者单位领导20.住院病历首页中，主要诊断的选择原则是？A.花费最多的疾病B.住院时间最长的疾病C.对身体健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长的诊断D.最容易治疗的疾病21.下列关于“表格式病历”的描述，错误的是？A.必须包含《病历书写基本规范》规定的全部内容B.可以省略必要的描述性语言C.以填充方式为主D.应当符合病历书写的基本原则22.对传染病患者，其病历应当按照规定采取什么措施？A.销毁B.保密C.严格按照传染病防治规定管理D.随意丢弃23.医疗机构因违反《病历书写基本规范》导致病历书写不规范，卫生行政部门可以给予的处罚不包括？A.警告B.责令限期改正C.吊销医疗机构执业许可证D.罚款（视情节严重程度而定，通常先责令整改）24.病历书写中，关于时间的记录格式，下列哪项是正确的？A.2023/10/18:00B.2023年10月1日8时0分C.2023-10-0108:00D.10月1日8点25.辅助检查结果是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期及结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明？A.仅写明结果即可B.该机构名称及检查号C.该机构名称D.不需要注明26.诊疗计划是指在首次病程记录中制定的，不包括下列哪项？A.诊疗护理的具体安排B.拟进行的检查名称C.医师的私人联系方式D.拟采取的治疗措施27.下列关于“疑难病例讨论记录”的描述，正确的是？A.仅由科主任记录B.必须有主持人审阅并签名C.可以不记录参加人员的发言D.讨论结论可以模糊28.术前小结是指在患者手术前，由经治医师书写的对患者的病情、手术指征、手术方式等进行总结的记录。术前小结的时限要求是？A.术前24小时内B.术前48小时内C.术前即刻D.术前1周内29.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理情况的记录。麻醉记录的时限要求是？A.麻醉结束后即刻完成B.麻醉结束后24小时内完成C.麻醉过程中实时记录D.术后6小时内完成30.手术清点记录是指巡回护士对手术中清点用物进行记录的记录，应当在手术结束后多少小时内完成？A.即刻B.6小时C.8小时D.24小时31.下列哪项不是“特殊情况下的医嘱”？A.重新整理医嘱B.停止医嘱C.重开医嘱D.取消医嘱32.病历书写中，可以使用缩写或符号，但前提是？A.医师自己能看懂B.科室内部通用C.符合行业规范或本医疗机构制定并公布的规范D.国际通用33.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到？A.小时B.分钟C.秒D.无需具体34.住院病历中，“诊断依据”部分应当列出？A.所有的辅助检查结果B.支持诊断的临床表现、辅助检查等C.患者的主诉D.鉴别诊断的依据35.下列关于“会诊记录”的说法，正确的是？A.申请会诊记录只需记录患者姓名B.会诊记录只需记录会诊意见C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊完成后24小时内完成D.急诊会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到场36.病历资料封存时，封存件由谁保管？A.医疗机构保管B.患者保管C.医疗机构和患者各执一份D.公证处保管37.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。审阅、修改应当在多少日内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.出院前38.下列关于“阶段小结”的说法，错误的是？A.住院时间较长的患者，每月应当书写阶段小结B.阶段小结包括住院时间、当前诊断、诊疗经过、目前情况、下一步计划C.交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结D.阶段小结必须由科主任签名39.住院病案首页中，关于“损伤、中毒的外部原因”，应当填写？A.疾病名称B.具体的损伤原因（如：跌倒、车祸）C.病理诊断D.症状40.电子病历的打印归档，应当符合下列哪项要求？A.可以使用普通A4纸随意打印B.应当使用医疗机构指定的专用纸张，并符合归档保存要求C.可以只打印部分重要内容D.打印后不需要手写签名二、多选题1.病历书写应当遵循的基本原则包括哪些？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.下列哪些人员可以在医疗机构内书写病历？A.经治医师B.实习医务人员（在指导下）C.试用期医务人员（在指导下）D.进修医务人员E.实习护士3.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。下列关于签名的说法正确的是？A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名B.修改病历应当注明修改日期、修改人员签名C.电子病历可以使用电子签名D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任E.修改时可以采用刮、粘、涂等方法掩盖原记录4.下列哪些情况属于需要书写“特殊检查（治疗）同意书”的范畴？A.手术治疗B.输血治疗C.有一定风险的检查D.常规体格检查E.实验性临床治疗5.住院病历的内容包括哪些？A.入院记录B.病程记录C.体温单D.医嘱单E.辅助检查报告单6.病程记录包括哪些内容？A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交（接）班记录7.下列关于“抢救记录”的描述，正确的是？A.抢救记录是指抢救过程经过的记录B.抢救记录不需记录具体抢救措施C.抢救记录应当详细记录抢救时间、措施、效果D.抢救结束后6小时内据实补记E.抢救记录必须有参加抢救的医务人员签名8.下列哪些情况下，需要书写“转科记录”？A.患者病情变化，需要转入其他科室治疗B.患者要求转科C.医院内部科室调整D.患者出院E.患者转院9.下列关于“手术知情同意书”的说法，正确的是？A.包括手术名称、术中可能出现的并发症及风险B.必须由患者本人签署C.患者无法签字时，可由授权委托人签字D.医师只需口头告知风险，无需签字E.签署时间应当精确到分钟10.死亡病例讨论记录包括哪些内容？A.讨论日期B.主持人及参加人员姓名C.死亡原因D.经验教训E.患者家属意见11.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用什么方法？A.红色墨水标注“取消”字样B.注明取消时间C.医师签名D.直接划掉E.涂改液覆盖12.下列哪些内容属于“现病史”的书写要求？A.起病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来的一般情况（饮食、睡眠等）E.既往手术史13.电子病历系统应当设置哪些功能以保障病历质量？A.身份识别功能B.病历修改痕迹保留功能C.超权限修改拦截功能D.病历自动归档功能E.病历随意导出功能14.下列关于“辅助检查报告单”的管理，正确的是？A.辅助检查报告单是指患者住院期间所作的检查结果记录B.应当在检查完成后24小时内归入病历C.报告单应当由检查医师或技师签名D.影像资料应当随病历一同归档E.丢失报告单可以随意补填15.病历书写中，关于“过敏史”的描述，正确的是？A.应当填写具体的过敏药物名称或过敏物质B.如无过敏史，可填写“未详”或“-”C.如有过敏史，应当填写过敏反应的症状及严重程度D.青霉素过敏者，必须注明E.过敏史记录仅限于药物过敏16.下列哪些时间点在病历中记录时需要精确到分钟？A.急诊就诊时间B.抢救开始与结束时间C.手术开始与结束时间D.死亡时间E.医嘱下达时间17.住院病案首页填写质量要求包括哪些？A.诊断正确B.手术操作填写正确C.费用信息准确D.患者基本信息准确E.可以随意空项18.下列关于“再次入院记录”的说法，正确的是？A.指患者因同一种疾病再次入院时书写的记录B.必须书写“再次入院记录”C.也可以书写“入院记录”D.重点记录本次住院的主要症状、体征及辅助检查结果E.不需要写既往史19.医疗机构应当建立病历管理制度，包括哪些？A.病历的建立B.病历的保管C.病历的借阅D.病历的复制E.病历的封存与启封20.下列哪些行为属于违反病历书写规范的行为？A.伪造病历B.篡改病历C.隐匿病历D.拒绝为患者提供复印病历服务E.抢救结束后超过6小时补记抢救记录三、判断题1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，只要内容正确，无需上级医师审阅签名即可归档。3.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。4.住院病历的入院记录可以由实习医师书写，但必须由上级医师在患者入院后72小时内审阅、修改并签名。5.主诉一般不超过20个字，如超过20个字，则不需要精简。6.现病史中，患者发病后的诊治经过可以不写，只写目前的症状即可。7.既往史中，应当记录患者既往的健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。8.体温单为表格式，以护士填写为主。9.长期医嘱有效时间24小时以上，临时医嘱有效时间24小时以内。10.医师下达口头医嘱后，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。11.手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。12.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。13.出院记录应当在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等。14.死亡记录应当详细记录死亡原因、死亡时间，死亡时间应当精确到分钟。15.电子病历归档后，原则上不得修改，但在特定情况下，经批准后可以修改且不留痕迹。16.医疗机构复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。17.患者本人及其代理人、死亡患者近亲属或者其代理人有权复印或复制客观病历资料。18.住院病历首页中的“确诊日期”是指患者主要诊断被确诊的日期，而非入院日期。19.阶段小结是对患者住院期间某一阶段诊疗情况的总结，要求每月书写一次。20.病历书写过程中出现错字时，可以使用刀片刮掉或使用涂改液覆盖后重新书写。四、填空题1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和________。2.病历书写应当使用________，中文医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当规范使用________，避免使用自造字。4.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、________。3.患者入院不足24小时出院的，可以书写________。6.首次病程记录的内容包括病例特点、________、诊疗计划。7.上级医师查房记录是指________对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施和效果的分析及下一步诊疗意见等的记录。8.主治医师首次查房记录应当于患者入院后________小时内完成。9.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化________书写病程记录，至少每天一次。10.抢救记录是指抢救过程经过的记录。抢救结束后________小时内据实补记。11.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后________即刻完成。12.会诊记录（含会诊意见）应当由会诊医师在会诊申请发出后________小时内完成。13.转出记录由转出科室医师在患者转出科室________书写完成。14.转入记录由转入科室医师于患者转入后________小时内完成。15.手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。16.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对________、患者身份、手术部位和手术方式等进行核查的记录。17.术后首次病程记录是指连写手术结束后的首次病程记录，内容需包括手术时间、________、术后诊断、手术名称、术者及助手、麻醉方式、手术经过等（可简述），术后处理措施，术后应当特别注意观察的事项等。18.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后________小时内完成。19.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后________小时内完成。20.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由________主持、有关医务人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。21.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱分为________和临时医嘱。22.一般情况下，医师不得下达________医嘱。抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。23.辅助检查报告单是指患者住院期间所作的检查结果记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、________等。24.住院病历首页是指患者出院后，由经治医师总结、填写，反映患者________、诊断、诊疗经过、出院情况、费用等情况的记录。25.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是________的组成部分。26.医疗机构应当设置________部门或者配备专（兼）职人员，负责病历保存、借阅、复印或复制等管理工作。27.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后________小时内提供复印或复制服务。28.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、________等。29.病历书写中，对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其________签字。30.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、________。五、名词解释1.病历。2.主诉。3.现病史。4.既往史。5.体格检查。6.首次病程记录。7.日常病程记录。8.抢救记录。9.手术记录。10.死亡记录。六、简答题1.简述病历书写的基本原则。。2.简述入院记录的内容要求。。3.简述首次病程记录的三大要素。。4.简述在什么情况下需要书写“知情同意书”。。5.简述医嘱书写的注意事项。。6.简述电子病历系统应当具备的基本功能要求。。七、案例分析题1.案例一：患者张三，男，45岁，因“突发腹痛2小时”于2023年10月1日22:00急诊入院。入院时值班医师李四（住院医师）立即进行了问诊和查体，初步诊断为“消化道穿孔”，并开具了相关检查。李四在10月2日08:00交班前书写了入院记录。10月2日03:00，患者病情加重，需急诊手术。手术由王五（主治医师）主刀，赵六（住院医师）一助。术后王五因急事离开，未及时书写手术记录，嘱咐赵六书写。赵六于10月3日10:00补写了手术记录，并在手术者一栏签了王五的名字。请根据病历书写规范，指出上述过程中存在的违规之处，并说明正确做法。2.案例二：某科室护士在执行医嘱时，发现医师下达的长期医嘱中，药物名称“阿莫西林”书写为“阿莫西啉”。护士为了纠正错误，直接用涂改液将“啉”字覆盖，改为“林”，并在旁边签上了自己的名字。请分析护士的行为是否正确？为什么？正确的处理流程是什么？3.案例三：患者李四，因“右下肢骨折”入院，拟行手术治疗。术前谈话时，患者本人因全麻术前禁食水，处于嗜睡状态，其妻子在场。主管医师与患者妻子签署了《手术知情同意书》，并在“患者/家属签名”处签了妻子名字，关系注明“配偶”。手术顺利，术后患者恢复良好。出院后，患者以“未经本人签字”为由投诉医院。请分析医院在该案例中是否存在过错？依据是什么？如何避免此类纠纷？4.案例四：某医院内科进行病历质量检查，抽查到一份住院号为20230089的病历。该患者入院时间为2023年5月10日09:00。（1）首次病程记录记录时间为5月10日17:00。（2）5月11日、12日、13日均未书写日常病程记录。（3）5月14日患者突发高热，医师进行了处理，但5月14日、15日仍未书写病程记录。（4）5月16日书写了一份日常病程记录，描述了“患者近3日体温平稳，一般情况可”。请根据《病历书写基本规范》，分析该病历存在的问题，并计算相关时间差（使用LaTex公式表示）。假设5月10日09:00为，首次病程记录完成时间，请计算ΔT=−八、参考答案与详细解析一、单选题1.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》第十八条：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。2.【答案】D【解析】根据《病历书写基本规范》第七条：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。不能直接归档。3.【答案】A【解析】根据《病历书写基本规范》第八条：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.【答案】A【解析】主诉是指患者就诊的主要症状或体征及其持续时间。5.【答案】D【解析】既往史主要记录患者本人的健康和疾病历史，配偶的工作履历与患者本人疾病无直接关联，不属于必须记录范围。6.【答案】A【解析】现病史应包括起病情况、主要症状特点、发展变化情况、伴随症状、发病以来的一般情况等。家族遗传病史属于“既往史”或“家族史”部分。7.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》第二十三条：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。8.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》第二十二条：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。9.【答案】B【解析】根据《病历书写基本规范》第二十五条：接班记录应当在接班后由接班医师立即完成。10.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》第二十八条：手术记录应当在术后24小时内完成。11.【答案】C【解析】根据《手术安全核查制度》：手术安全核查由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对确认并签名。12.【答案】B【解析】根据《病历书写基本规范》第三十四条：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。13.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》第三十五条：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。14.【答案】A【解析】根据《病历书写基本规范》第三十六条：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成。15.【答案】D【解析】输血治疗记录应当记录输血指征、输血品种、血型、血量、输血过程有无不良反应等。血袋号通常记录在护理记录或输血护理单中，但作为医师的病程记录，核心是临床指征和反应。D选项“仅”字表述不严谨，且通常血袋号是必须记录的，但这里D题目表述为“无需记录血袋号”是错误的，故选D。注：实际上血袋号也是需要记录的，但D选项表述为“无需记录”显然是错误的选项。16.【答案】A【解析】医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。17.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》第二十九条：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。18.【答案】B【解析】电子病历系统应当设置修改痕迹保留功能，以保障病历的真实性和原始性。19.【答案】A【解析】患者具备完全民事行为能力时，应当由患者本人签署知情同意书。20.【答案】C【解析】根据住院病案首页填写规范，主要诊断选择原则：对身体健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长的诊断。21.【答案】B【解析】表格式病历不能省略必要的描述性语言，必须包含规范要求的所有内容。22.【答案】C【解析】传染病患者病历应严格按照传染病防治规定管理，包括报告、隔离等，不能随意销毁或泄露。23.【答案】C【解析】单纯的病历书写不规范通常先给予警告、责令改正，情节严重时才可能涉及罚款或吊销执业许可证，C选项“吊销医疗机构执业许可证”属于较重的行政处罚，通常不直接作为书写不规范的首选处罚（除非造成严重后果）。但在单选题中，C显然比其他选项更不属于常规的直接处罚流程。注：根据《医疗事故处理条例》等，未如实书写病历可能承担相应责任，但题目问的是违反“书写规范”本身，通常先行政警告。24.【答案】C【解析】病历书写中推荐使用统一的日期时间格式，通常为YYYY-MM-DDHH:MM。25.【答案】B【解析】如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。26.【答案】C【解析】诊疗计划是医疗行为，医师的私人联系方式不属于诊疗计划内容。27.【答案】B【解析】疑难病例讨论记录必须有主持人审阅并签名。28.【答案】A【解析】术前小结应当在术前24小时内完成。29.【答案】C【解析】麻醉记录应当在麻醉实施中实时记录。30.【答案】A【解析】手术清点记录应当在手术结束后即刻完成。31.【答案】B【解析】停止医嘱是常规操作，不属于“特殊情况下的医嘱”（如重开、取消、整理等）。32.【答案】C【解析】可以使用缩写或符号，但必须符合行业规范或本医疗机构制定并公布的规范。33.【答案】B【解析】急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。34.【答案】B【解析】诊断依据应当列出支持诊断的临床表现、辅助检查等。35.【答案】C【解析】常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊完成后24小时内完成。36.【答案】A【解析】病历资料封存后，封存件由医疗机构保管。37.【答案】C【解析】审阅、修改应当在72小时内完成（部分医院规定可能更严，但规范通常要求及时，72小时是常见考核标准）。注：2010版规范中未明确具体小时数，但电子病历管理规范中提到时限。此处依据常规管理标准选C。38.【答案】D【解析】阶段小结由经治医师书写，无需科主任签名。39.【答案】B【解析】损伤、中毒的外部原因应当填写具体原因，如跌倒、车祸等，而非疾病名称。40.【答案】B【解析】电子病历打印归档应当使用医疗机构指定的专用纸张，并符合归档保存要求。二、多选题1.【答案】ABCDE【解析】病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。2.【答案】ABCD【解析】实习护士不具备书写医疗文书的资格（护理记录除外，但此处指病历），护士书写护理记录，不写“病历”中的医疗记录部分。3.【答案】ABCD【解析】修改病历严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖原记录。4.【答案】ABCE【解析】常规体格检查一般不需要签署特殊检查同意书。5.【答案】ABCDE【解析】住院病历包括入院记录、病程记录、体温单、医嘱单、辅助检查报告单等。6.【答案】ABCDE【解析】病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录等。7.【答案】ACDE【解析】抢救记录必须详细记录抢救措施、效果等。8.【答案】ABC【解析】转院和出院不属于转科记录范畴。9.【答案】ACE【解析】手术同意书必须由患者本人或授权委托人签署，不能仅口头告知。10.【答案】ABCD【解析】患者家属意见不属于死亡病例讨论记录的必须内容，讨论是内部医疗行为。11.【答案】ABC【解析】取消医嘱应当使用红色墨水标注“取消”字样，注明取消时间并签名。12.【答案】ABCD【解析】既往手术史属于既往史。13.【答案】ABC【解析】电子病历系统应具备身份识别、痕迹保留、权限控制等功能。14.【答案】ACD【解析】辅助检查报告单应当在检查完成后及时归档（通常24小时内），丢失报告单不能随意补填，需根据原科室核实。15.【答案】ACD【解析】无过敏史应填写“无”或“-”，不能填“未详”。16.【答案】ABCDE【解析】急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等关键时间点均需精确到分钟。17.【答案】ABCD【解析】病案首页不能随意空项。18.【答案】ACD【解析】再次入院记录必须写既往史，重点写本次情况。19.【答案】ABCDE【解析】病历管理制度包括建立、保管、借阅、复制、封存与启封等。20.【答案】ABCDE【解析】伪造、篡改、隐匿、拒绝提供、超时补记等均属违规。三、判断题1.【答案】对2.【答案】错【解析】必须由上级医师审阅、修改并签名。3.【答案】对4.【答案】错【解析】上级医师应在72小时内审阅、修改并签名，但题目说“只要内容正确，无需...”是错的，且时间点也是必须审核。5.【答案】错【解析】主诉应当简明扼要，一般不超过20个字，超过应精简。6.【答案】错【解析】现病史必须记录诊治经过。7.【答案】对8.【答案】对9.【答案】错【解析】长期医嘱有效时间在24小时以上，临时医嘱有效时间在24小时以内。这是定义，题目表述正确。修正：题目表述正确，故答案为对。（注：原解析误判为错，重新确认定义：长期医嘱指有效时间在24小时以上，临时医嘱指有效时间在24小时以内。题目表述正确。）10.【答案】对11.【答案】对12.【答案】对13.【答案】对14.【答案】对15.【答案】错【解析】电子病历归档后原则上不得修改，且修改必须保留痕迹。16.【答案】错【解析】复印病历资料时，医疗机构可以在申请人在场的情况下进行，不是必须有患者在场（如患者死亡，家属在场）。17.【答案】对18.【答案】对19.【答案】对20.【答案】错【解析】严禁刮、粘、涂。四、填空题1.【答案】住院病历2.【答案】蓝黑墨水或碳素墨水3.【答案】医学术语4.【答案】患者入院不足24小时出院的入院记录5.【答案】24小时内入出院记录6.【答案】拟诊讨论（或诊断依据）7.【答案】上级医师8.【答案】489.【答案】随时10.【答案】611.【答案】12.【答案】2413.【答案】前14.【答案】2415.【答案】患者姓名16.【答案】患者身份17.【答案】术前诊断18.【答案】2419.【答案】2420.【答案】科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师21.【答案】长期医嘱22.【答案】口头23.【答案】报告人员签名24.【答案】基本情况25.【答案】病历26.【答案】病案管理27.【答案】2428.【答案】出院记录29.【答案】法定代理人或近亲属30.【答案】规范五、名词解释1.【答案】病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2.【答案】主诉：指患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。3.【答案】现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。4.【答案】既往史：指患者过去的健康和疾病情况。5.【答案】体格检查：指医师通过视、触、叩、听等方法对患者进行身体检查，并将结果记录下来的过程。6.【答案】首次病程记录：指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。7.【答案】日常病程记录：指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。8.【答案】抢救记录：指抢救过程经过的记录，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。9.【答案】手术记录：指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、