2025年病历书写规范考试试题(附答案)

2025年病历书写规范考试试题(附答案)一、单项选择题（本大题共50小题，每小题1分，共50分。在每小题给出的四个选项中，只有一项是符合题目要求的）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的时限要求是（）。A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者出院前完成2.病历书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用（）等方法掩盖或去除原来的字迹。A.刮、粘、涂B.划线、涂改C.刮、粘、涂、挖D.修正液涂改3.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后（）小时内完成。A.6B.8C.12D.244.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗护理过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.45.主诉是指患者就诊最主要的原因，通常包括（）。A.主要症状或体征及持续时间B.主要症状及治疗经过C.体征及检查结果D.诊断及发病时间6.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况，以及（）。A.家族遗传史B.过敏史C.与本次疾病有关的鉴别诊断资料D.个人生长发育史7.抢救记录是指抢救过程中对抢救措施、抢救效果、抢救所用时间等的记录。抢救记录应当在抢救结束后（）小时内据实补记。A.6B.8C.12D.248.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.8C.12D.249.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及（）。A.患者家属意见B.医院领导批示C.主持人小结意见D.护理记录摘要10.术前小结是指在患者手术前，由经治医师书写的对患者病情、手术指征、手术方式、术中可能出现的风险及应对措施等所作的总结。术前小结应当在（）完成。A.手术当日B.术前24小时内C.术前48小时内D.术前72小时内11.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.4812.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品等内容进行核对的记录。手术安全核查记录应当（）。A.由手术医师单独书写B.由麻醉医师单独书写C.三方确认无误后分别签名D.由巡回护士代表三方签名13.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）小时内完成。A.12B.24C.36D.4814.辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。辅助检查报告单上应当有（）。A.检验/检查日期B.检验/检查项目C.结果及危急值标识D.以上都是15.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到（）。A.小时B.分钟C.秒D.无需精确到分钟16.临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般只执行（）。A.一次B.两次C.三次D.根据病情需要17.长期医嘱是指有效时间在（）以上的医嘱。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时18.重整医嘱是指当医嘱调整项目较多或长期医嘱超过（）页时，需要重新整理医嘱。A.1B.2C.3D.519.电子病历系统应当设置病历书写时限提醒功能，对医师、护士书写病历的时限进行监控和管理。对于超时未完成的病历，系统应当（）。A.自动锁死B.自动删除C.给予警示D.自动生成默认内容20.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当（）。A.使用红笔B.使用蓝黑墨水或碳素墨水C.使用铅笔D.使用圆珠笔21.住院病历首页填写质量是反映医院医疗质量与水平的重要指标。关于“确诊日期”的填写，下列说法正确的是（）。A.指患者入院后首次被确诊的日期B.指患者出院时的日期C.指主要诊断被确诊的日期D.指手术实施当日的日期22.在电子病历中，医务人员修改病历的，系统应当进行身份识别，并保存修改痕迹，记录修改时间、修改内容、修改人信息。修改病历的权限应当由（）。A.任意医务人员B.医院信息科C.医疗机构设置D.软件开发商设置23.患者具备完全民事行为能力时，知情同意书应当由其本人签署。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其（）签署。A.法定代理人B.主治医师C.护士长D.科室主任24.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括（）。A.患者基本情况、输血目的、输血品种、输血量、输血风险B.仅包括输血风险C.仅包括输血品种和数量D.仅包括患者基本情况25.特殊检查、特殊治疗知情同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。下列不属于特殊检查、特殊治疗的是（）。A.手术治疗B.常规心电图检查C.输血治疗D.有一定风险的检查治疗26.病程记录中，对患者病情变化、辅助检查结果异常、处理措施及效果、上级医师查房意见、会诊意见等内容的记录，称为（）。A.阶段小结B.转科记录C.日常病程记录D.交接班记录27.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括（）。A.入院情况、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划B.仅包括目前情况C.仅包括诊疗经过D.仅包括诊疗计划28.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师书写的记录。转科记录分为（）。A.转出科记录和转入科记录B.转院记录C.转床记录D.调整医嘱记录29.交接班记录是指患者住院期间经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师对患者的病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交接班记录应当在（）完成。A.交班前B.接班后24小时内C.交班前或接班后24小时内D.患者出院时30.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构医师协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应当在会诊结束后（）小时内完成。A.12B.24C.48D.7231.关于“现病史”中“伴随症状”的描述，下列哪项是正确的（）。A.只需列出阳性伴随症状B.阴性伴随症状对鉴别诊断有重要意义时也应记录C.不需要记录伴随症状D.只需记录主要症状32.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、（）。A.简洁B.规范C.深入D.详细33.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到（）。A.小时B.分钟C.秒D.无需特别精确34.对患者进行体格检查时，应当按照专科特点记录阳性体征和具有鉴别诊断意义的（）。A.阳性体征B.阴性体征C.主观症状D.家族史35.再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求（）。A.必须在入院后24小时内完成B.可以在入院后48小时内完成C.可以不写现病史D.只需写主要诊断36.表格式病历是指（）。A.使用表格形式书写的病历B.简化病历书写的记录C.仅用于门诊病历D.不需要医师签名的病历37.医师在执业活动中享有的权利之一是（）。A.在注册的执业范围内进行医学诊查、疾病调查、医学处置B.随意修改病历C.拒绝书写病历D.隐瞒患者病情38.医疗机构发生医疗事故，应当向所在地卫生行政部门报告。报告时限要求是（）。A.立即报告B.6小时内C.12小时内D.24小时内39.病历书写中，关于“过敏史”的描述，下列哪项是错误的（）。A.应当记录具体的过敏药物名称或过敏物质B.如无过敏史，可写“未详”C.应当记录过敏反应的具体表现D.如无过敏史，可写“未发现”40.住院病历中，“既往史”是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括（）。A.既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等B.仅记录疾病史C.仅记录手术外伤史D.仅记录药物过敏史41.“个人史”是指患者出生、成长及（）经历。A.学习B.工作C.社会生活D.以上都是42.“婚育史”是指患者的婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、（）等。A.子女情况B.父母情况C.兄弟姐妹情况D.同事情况43.“家族史”是指父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，特别是（）。A.有无与患者类似疾病B.有无传染病史C.有无外伤史D.有无手术史44.手术记录中，“手术经过”应当包括（）。A.体位、皮肤消毒范围、铺巾、切口名称、长度、探查情况、主要步骤、术毕情况B.仅包括主要步骤C.仅包括切口情况D.仅包括术毕情况45.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当（）。A.在麻醉开始前完成B.在麻醉结束后立即完成C.在麻醉结束后24小时内完成D.在手术结束后24小时内完成46.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时书写的病程记录。内容包括（）。A.手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等B.仅包括手术方式C.仅包括术后处理措施D.仅包括术后注意事项47.知情同意书签署后，如果患者或其法定代理人拒绝在知情同意书上签字，医师应当（）。A.强行签字B.停止治疗C.在病历中如实记录，并由经治医师和护士双签名D.请示院长48.电子病历的打印版本是指电子病历在满足规定的条件和格式后，通过打印机输出形成的（）。A.纸质病历B.备份文件C.归档材料D.法律文书49.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责病历的（）。A.保存与查阅B.销毁C.买卖D.修改50.患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后（）小时内进行尸检。A.12B.24C.48D.72二、多项选择题（本大题共20小题，每小题2分，共40分。在每小题给出的四个选项中，有二项或二项以上是符合题目要求的。多选、少选、错选均不得分）51.病历书写的基本原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时、完整、规范52.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？（）A.患者发生呼吸心跳骤停B.患者出现过敏性休克C.患者出现大出血D.患者常规输液过程中出现轻微皮疹53.入院记录的内容包括（）。A.一般情况B.主诉C.现病史D.既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等54.日常病程记录的内容可以包括（）。A.病情变化情况B.辅助检查结果及分析C.采取的诊疗措施及效果D.上级医师查房意见、会诊意见、医师分析意见等55.下列关于“主诉”的书写要求，正确的是（）。A.简明扼要，一般不超过20个字B.应尽可能明确部位、性质、持续时间C.一般不能用诊断名称代替D.待查病例可以写“某某原因待查”56.知情同意书的基本内容包括（）。A.患者基本情况B.拟施行的诊疗方案C.诊疗风险、预后及替代医疗方案D.医疗费用、医师签名及签署日期57.下列哪些医疗文书需要由具有相应资质的上级医师审核签字？（）A.入院记录B.手术记录C.阶段小结D.死亡记录58.电子病历系统应当具备的功能包括（）。A.身份识别B.病历书写时限监控C.修改痕迹保存D.权限管理59.医嘱分为（）。A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱D.口头医嘱60.下列关于“现病史”书写要求的描述，正确的是（）。A.按时间顺序书写B.记录发病情况C.记录主要症状特点D.记录伴随症状61.住院病历首页中，关于“诊断”的填写，包括（）。A.主要诊断B.其他诊断C.病理诊断D.损伤、中毒的外部原因62.下列哪些情况需要书写“转科记录”？（）A.患者病情加重需要转入ICUB.患者诊断明确需要转入专科病房C.患者要求转科D.患者出院63.手术安全核查的三个时机是（）。A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离室前D.术后24小时64.病历书写中，可以使用外文缩写的情况有（）。A.通用的外文缩写B.无正式中文译名的症状C.无正式中文译名的体征D.无正式中文译名的疾病名称65.医疗机构及其医务人员不得（）。A.违规修改病历B.伪造病历C.隐匿病历D.销毁病历66.患者有权查阅、复制下列哪些病历资料？（）A.门诊病历B.住院志C.体温单、医嘱单D.医学影像检查资料、病理资料等67.下列关于“辅助检查”的书写要求，正确的是（）。A.列出入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果B.写明检查日期及医疗机构名称C.如系在其他医疗机构所作检查，应写明机构名称D.必须列出所有检查结果68.术后病程记录应当重点记录（）。A.术后生命体征B.术后引流情况C.术后切口情况D.术后并发症及处理69.会诊申请单应当包括（）。A.患者一般情况B.会诊理由C.会诊目的D.申请科室及医师签名70.病历归档后，因特殊原因需要修改病历的，应当（）。A.经医务部批准B.在电子病历系统中保留修改痕迹C.注明修改理由D.修改人签名三、判断题（本大题共20小题，每小题1分，共20分。正确的选“A”，错误的选“B”）71.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）72.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。（）73.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（）74.上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（）75.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明。（）76.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。（）77.病程记录中可以只记录病情好转，不记录病情恶化。（）78.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（）79.住院病历首页各项信息的填写必须真实、准确、完整，不得有空项。（）80.医师下达口头医嘱后，护士应当复诵一遍，医师确认无误后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（）81.电子病历系统应当设置用户权限管理，确保医务人员只能在其权限范围内进行病历书写和修改。（）82.病历书写过程中出现错字时，可以使用刀片刮除或涂改液覆盖。（）83.死亡病例讨论记录中，必须要有明确的死亡原因分析。（）84.手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况下可以由第一助手书写，但必须有手术者审阅并签名。（）85.输血治疗知情同意书可以由主治医师代替患者签署。（）86.住院病历中，体格检查应当按照系统循序书写，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。（）87.医疗机构可以因科研需要，未经患者同意公开其病历资料。（）88.阶段小结必须每月书写一次，即使患者住院不满一个月。（）89.会诊记录应当另页书写。（）90.电子病历的存档期限同纸质病历，即患者出院后保存不少于30年。（）四、填空题（本大题共20小题，每小题1分，共20分。请将答案填写在题中的横线上）91.病历书写应当使用________和医学术语。92.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。93.首次病程记录应当在患者入院后________小时内完成。94.抢救记录补记必须在抢救结束后________小时内完成。95.主诉一般不超过________个字。96.日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少________次。97.手术记录应当在术后________小时内完成。98.死亡记录应当在患者死亡后________小时内完成。99.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后________周内完成。100.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含________个内容。101.长期医嘱有效时间在________小时以上。102.临时医嘱有效时间在________小时以内。103.门诊病历记录书写时间应当具体到________。104.急诊病历书写就诊时间应当具体到________。105.电子病历系统应当设置________功能，对医师、护士书写病历的时限进行监控和管理。106.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其________签署知情同意书。107.知情同意书一式________份，医患双方各执一份。108.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、________。109.住院病历首页中，对于“确诊日期”，是指主要诊断被确诊的________。110.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责病历的________与保管。五、案例分析题（本大题共3小题，每小题10分，共30分）111.案例一：患者张某，男，65岁。因“突发胸痛2小时”于2025年3月10日10:00入院。入院后诊断为“急性心肌梗死”。值班医师李某（执业医师）立即下达医嘱进行吸氧、心电监护、建立静脉通道等处理。李某因忙于抢救，未及时书写首次病程记录和抢救记录。直到3月10日16:00抢救结束后，李某才补记了相关记录。问题：(1)李某的病历书写行为存在哪些问题？请依据《病历书写基本规范》进行分析。(2)首次病程记录和抢救记录的时限要求分别是什么？(3)如果该患者最终死亡，李某还需要书写哪些关键记录？请说明时限。112.案例二：患者王某，女，30岁。因“右下腹痛6小时”入院，拟行“腹腔镜阑尾切除术”。术前谈话时，主治医师陈某告知了手术风险，王某签署了《手术知情同意书》。手术由副主任医师刘某主刀，第一助手为医师赵某。手术顺利，术后刘某因紧急会诊离开，嘱赵某补写手术记录。赵某在手术记录中“手术者”一栏签了自己的名字，并在“手术经过”中详细描述了操作步骤。术后第3天，患者出现腹腔出血，需再次手术。问题：(1)本例中手术记录的书写存在哪些违规之处？(2)手术记录应当在什么时间内完成？应当由谁书写？(3)针对患者术后出现的并发症，医师应当在病程记录中重点记录哪些内容？113.案例三：某医院质控科在抽查电子病历质控时发现，住院医师吴某书写的入院记录中，现病史大段内容与该患者前一次住院记录完全一致，且本次入院主诉为“咳嗽咳痰1周”，但现病史中却出现了“腹痛3天”的描述（腹痛为前一次住院的主诉）。体格检查中，“心脏听诊”一项描述为“心律齐，未闻及杂音”，但患者实际为“房颤”。问题：(1)吴某的病历书写行为违反了病历书写的哪些基本原则？(2)电子病历中“复制粘贴”功能的使用有哪些注意事项？(3)针对体格检查与实际情况不符的情况，如果因此导致医疗纠纷，吴某可能承担什么法律责任？病历在法律上属于什么证据？六、答案与解析一、单项选择题1.C解析：根据《病历书写基本规范》，入院记录应当在患者入院后24小时内完成。2.C解析：病历书写过程中出现错字时，不得采用刮、粘、涂、挖等方法掩盖或去除原来的字迹。3.B解析：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。4.B解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少2次。5.A解析：主诉是指患者就诊最主要的原因，通常包括主要症状或体征及持续时间。6.C解析：现病史内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况，以及与本次疾病有关的鉴别诊断资料。7.A解析：抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。8.C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。9.C解析：死亡病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见。10.B解析：术前小结应当在术前24小时内完成。11.C解析：手术记录应当在术后24小时内完成。12.C解析：手术安全核查记录应当三方确认无误后分别签名。13.B解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。14.D解析：辅助检查报告单上应当有检验/检查日期、检验/检查项目、结果及危急值标识等。15.B解析：医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，应当具体到分钟。16.A解析：临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般只执行一次。17.B解析：长期医嘱是指有效时间在24小时以上的医嘱。18.C解析：当医嘱调整项目较多或长期医嘱超过3页时，需要重整医嘱。19.C解析：对于超时未完成的病历，系统应当给予警示。20.B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水（电子病历除外）。21.C解析：确诊日期是指主要诊断被确诊的日期。22.C解析：修改病历的权限应当由医疗机构设置。23.A解析：患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署。24.A解析：输血治疗知情同意书内容包括患者基本情况、输血目的、输血品种、输血量、输血风险等。25.B解析：常规心电图检查不属于特殊检查、特殊治疗。26.C解析：对患者病情变化、辅助检查结果异常、处理措施及效果、上级医师查房意见、会诊意见等内容的记录，称为日常病程记录。27.A解析：阶段小结的内容包括入院情况、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划。28.A解析：转科记录分为转出科记录和转入科记录。29.C解析：交接班记录应当在交班前或接班后24小时内完成。30.C解析：会诊记录应当在会诊结束后48小时内完成。31.B解析：阴性伴随症状对鉴别诊断有重要意义时也应记录。32.B解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。33.B解析：急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。34.B解析：应当按照专科特点记录阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征。35.A解析：再次或多次入院记录必须在入院后24小时内完成。36.A解析：表格式病历是指使用表格形式书写的病历。37.A解析：医师在执业活动中享有在注册的执业范围内进行医学诊查、疾病调查、医学处置的权利。38.C解析：发生重大医疗过失行为或医疗事故，应当向所在地卫生行政部门报告，时限为12小时。39.B解析：如无过敏史，应写“未发现”或具体注明，不能写“未详”。40.A解析：既往史内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。41.D解析：个人史是指患者出生、成长及学习、工作、社会生活经历。42.A解析：婚育史是指患者的婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女情况等。43.A解析：家族史是指父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，特别是有无与患者类似疾病。44.A解析：手术经过应当包括体位、皮肤消毒范围、铺巾、切口名称、长度、探查情况、主要步骤、术毕情况。45.B解析：麻醉记录应当在麻醉结束后立即完成。46.A解析：术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。47.C解析：患者拒绝签字，医师应当在病历中如实记录，并由经治医师和护士双签名。48.A解析：电子病历的打印版本是指通过打印机输出形成的纸质病历。49.A解析：医疗机构应当建立病历管理制度，负责病历的保存与查阅。50.C解析：患者死亡，不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。二、多项选择题51.ABCD解析：病历书写的基本原则包括客观、真实、准确、及时、完整、规范。52.ABC解析：患者发生呼吸心跳骤停、过敏性休克、大出血等危及生命的情况时需要书写抢救记录。轻微皮疹一般不写抢救记录。53.ABCD解析：入院记录包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。54.ABCD解析：日常病程记录内容广泛，包括病情变化、辅助检查结果及分析、诊疗措施及效果、上级医师查房意见等。55.BC解析：主诉应简明扼要，一般不超过20个字（选项A虽然字数限制正确，但B、C是核心内容要求，且待查病例一般描述症状而非直接写待查，故最佳选BC，若多选必须选ABCD则需视具体题库标准，但严格规范下，A是硬性规定，BC是内容要求，D在特定情况允许。本题按常规理解选ABCD更符合多选特征，但严格来说C是核心。注：此处按标准多选全选理解，选ABCD）。修正：标准答案通常为ABCD。56.ABCD解析：知情同意书包括患者基本情况、拟施行的诊疗方案、风险、替代方案、费用、签名日期等。57.ABD解析：入院记录、手术记录、死亡记录通常需要上级医师审核签字。阶段小结一般由经治医师书写。58.ABCD解析：电子病历系统应具备身份识别、时限监控、痕迹保存、权限管理等功能。59.AB解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。60.ABCD解析：现病史应按时间顺序，记录发病情况、主要症状特点、伴随症状等。61.ABCD解析：住院病历首页诊断包括主要诊断、其他诊断、病理诊断、损伤中毒外部原因等。62.AB解析：病情加重需要转科或诊断明确需要专科治疗时需写转科记录。63.ABC解析：手术安全核查时机为麻醉实施前、手术开始前、患者离室前。64.ABCD解析：通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。65.ABCD解析：医疗机构及其医务人员不得违规修改、伪造、隐匿、销毁病历。66.ABCD解析：患者有权查阅复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、影像资料等。67.ABC解析：辅助检查应列出入院前相关的主要检查，写明日期及机构名称，不必列出所有检查。68.ABCD解析：术后病程记录应重点记录生命体征、引流、切口、并发症及处理。69.ABCD解析：会诊申请单包括患者情况、理由、目的、申请科室及医师签名。70.ABCD解析：病历归档后因特殊原因修改，需经批准，保留痕迹，注明理由，签名。三、判断题71.A解析：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。72.A解析：实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过合法执业医务人员审阅、修改并签名。73.A解析：进修医务人员由接收机构认定后书写病历。74.A解析：上级医师审查修改下级医师病历时，应注明修改日期、签名，保持原记录可辨。75.B解析：抢救结束后应当在6小时内据实补记，不是12小时。76.A解析：需书面同意的医疗活动，由患者本人或其法定代理人签字。77.B解析：病程记录必须客观真实，病情恶化也必须记录。78.A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。79.A解析：住院病历首页填写必须真实、准确、完整，不得有空项。80.A解析：口头医嘱执行后，医师应当即刻据实补记医嘱。81.A解析：电子病历系统应设置