2025年病历书写基本规范试题(附答案)

2025年病历书写基本规范试题(附答案)一、单项选择题（共30题，每题1.5分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.下列关于病历书写基本要求说法错误的是？A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。C.病历书写过程中出现错字时，应当使用涂改液、刮擦粘补等方法修改。D.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.主诉是指患者就诊最主要的症状、体征（或）及其持续时间，原则上主诉不应超过多少个字？A.10个B.15个C.20个D.25个4.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时6.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。对于复诊病历，医师主要记录的是？A.既往史B.家族史C.本次就诊的主要病史、体征、辅助检查结果、诊断和处理意见D.个人史7.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时8.下列关于“病程记录”的描述，不正确的是？A.是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。B.首次病程记录不需要包含病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划三部分。C.日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但需有经治医师审阅签名。D.交（接）班记录、转科记录、阶段小结等均属于病程记录范畴。9.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时10.住院病历中，应当在患者入院后24小时内完成的“首次病程记录”中，必须包含的内容不包括？A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.详细的家族遗传病史回顾11.知情同意书是指？A.患者入院时签署的文件B.医院自行制定的免责条款C.医务人员向患者及其家属告知病情、诊疗措施、医疗风险等，并由患者签署同意的医疗文书D.仅在手术前签署的文件12.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并？A.注明修改日期B.签名C.注明实习身份D.加盖公章13.对患者施行手术、特殊检查、特殊治疗时，如果无法取得患者意见，应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得谁批准后实施？A.科室负责人B.医务处负责人C.医疗机构负责人或者被授权的负责人D.上级卫生行政部门14.下列关于“现病史”的书写要求，错误的是？A.起病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.只需记录本次就诊时的症状，无需记录发病后的演变15.辅助检查结果是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期及医疗机构名称。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明？A.仅写明检查结果即可B.仅写明检查机构名称即可C.该机构名称及检查日期D.该机构级别及检查医师姓名16.住院医师书写日常病程记录时，对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少？A.1次B.2次C.3次D.4次17.住院医师书写日常病程记录时，对病重患者，且病情不稳定时，应当至少？A.每天记录1次B.每天记录2次C.每2天记录1次D.每3天记录1次18.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。它应当在何时完成？A.术前24小时内B.术前12小时内C.术前48小时内D.术前即刻19.下列哪项不是“手术安全核查”的时机？A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.术后患者回到病房时20.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时21.电子病历系统应当设置病历书写时限提醒功能，对于超时未完成的病历，系统应当？A.自动删除B.锁定并记录C.允许修改但不记录D.自动生成默认内容22.下列关于医嘱的书写，说法正确的是？A.医嘱内容及起始和停止时间应当由医师书写。B.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱可以只包含一个内容。C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。D.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，护士需要立即补记医嘱。23.住院病历首页中，主要诊断的选择原则是？A.选择医疗花费最大的疾病B.选择病情最严重的疾病C.选择对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病D.选择入院时怀疑的疾病24.再次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录。要求？A.完全照抄上次入院记录B.重点描述本次住院的特点，并简述上次住院的情况C.只写本次情况，不提上次D.仅修改日期即可25.下列关于“疑难病例讨论记录”的描述，正确的是？A.仅由科主任主持B.必须有确诊意见C.由经治医师记录，讨论内容包括讨论日期、地点、主持人、参加人员名单及专业技术职务、讨论意见等D.讨论意见只需记录最终结论26.门（急）诊病历记录的保存期自患者最后一次就诊之日起不少于？A.5年B.10年C.15年D.30年27.住院病历的保存期自患者最后一次出院之日起不少于？A.15年B.20年C.30年D.永久保存28.在书写病历时，若患者为无民事行为能力人（如婴幼儿），其知情同意书应由谁签字？A.患者本人B.法定监护人C.护士长D.任何陪护人员29.下列关于“阶段小结”的描述，错误的是？A.住院时间较长的患者，每月应书写一次阶段小结。B.阶段小结内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别等。C.阶段小结需要交待病情、诊疗经过、目前情况、下一步诊疗计划。D.阶段小结替代了转科记录。30.医疗机构打印病历应当统一纸张、统一字体、字号及排版格式。打印字迹应当清楚易认，符合病历保存的要求和复写要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历？A.可以在当天任意修改B.不得修改C.经医务科批准后可修改D.经护士长同意后可修改二、多项选择题（共20题，每题2.5分）31.病历书写应当遵循的基本原则包括哪些？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范32.下列哪些情况属于需要书写“抢救记录”的情形？A.患者呼吸心跳骤停B.严重休克需紧急抢救C.消化道大出血D.患者常规输液治疗E.严重创伤33.病历书写的时限要求中，必须在24小时内完成的有？A.入院记录B.再次入院记录C.抢救记录补记D.死亡记录E.出院记录34.下列关于“既往史”书写内容的描述，正确的有？A.既往一般健康状况B.疾病史（包括诊断时间、治疗转归情况）C.预防接种史D.手术外伤史E.输血史F.药物过敏史35.知情同意书应当包括哪些主要内容？A.患者基本情况B.医疗措施C.医疗风险D.医疗费用E.医疗替代方案F.医师签名及日期36.出现下列哪些情况时，上级医师应当在24小时内对病危/病重患者病历进行审阅？A.入院记录B.首次病程记录C.日常病程记录D.抢救记录E.阶段小结37.电子病历的管理要求包括？A.应当设置修改权限B.应当设置修改痕迹留痕C.应当保证电子病历的真实性D.打印后手写签名无效E.应当建立电子病历备份制度38.下列哪些医疗文书属于“特殊检查、特殊治疗”范畴，需签署知情同意书？A.胃镜检查B.冠状动脉造影术C.放化疗D.常规心电图E.组织活检39.病程记录中，属于“日常病程记录”应当反映的内容有？A.患者病情变化B.辅助检查结果及分析C.采取的诊疗措施及效果D.医师查房意见E.向患者及家属告知的重要事项40.关于“手术知情同意书”，下列说法正确的有？A.必须由手术者亲自签署B.可以由助手代签C.应当明确告知手术风险D.应当告知替代治疗方案E.患者本人必须签字41.下列关于“医嘱”的分类，正确的有？A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱E.处方医嘱42.病历中需要记录“过敏史”的地方包括？A.入院记录B.门诊病历C.护理记录D.麻醉记录E.上述所有需要药物治疗的记录中43.下列关于“转科记录”的描述，正确的有？A.转出记录由转出科室医师书写B.转入记录由转入科室医师书写C.转出记录应当在患者转出科室前完成D.转入记录应当在患者转入后24小时内完成E.转科记录包含病情摘要、诊疗经过、转科理由等44.医疗机构复印或者复制病历资料时，申请人应当提供哪些证明材料？A.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明B.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明C.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明D.申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件E.以上均正确45.下列哪些情况下，病历书写需要注明“补记”字样？A.抢救结束后6小时内补记的抢救记录B.因客观原因未及时完成的出院小结C.术后忘记记录术后情况，次日补记D.漏写了一次查房记录，一周后想起来补记E.以上均不需要46.“死亡病例讨论记录”应当包括哪些内容？A.讨论日期B.地点C.主持人及参加人员姓名D.死亡原因分析E.经验教训47.下列关于“麻醉记录”的说法，正确的有？A.是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录B.应当在麻醉结束后24小时内完成C.内容包括麻醉方式、麻醉诱导及维持用药D.记录患者生命体征变化E.必须有麻醉医师签名48.病历书写中，可以使用外文缩写的情况有？A.通用的外文缩写（如BP、R、P）B.无正式中文译名的症状C.无正式中文译名的体征D.无正式中文译名的疾病名称E.为了书写方便自行创造的缩写49.下列关于“交接班记录”的描述，正确的有？A.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成B.接班记录应当在接班后由接班医师书写完成C.交接班记录的内容包括交接班时间、患者情况、注意事项等D.必须有交接班双方医师签名E.对于危重患者，必须进行床旁交接班50.医疗机构应当对病历质量进行评价，评价的重点包括？A.病历的及时性B.病历的完整性C.病历的规范性D.病历的真实性E.医师的书写字迹美观度三、判断题（共20题，每题1分）51.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。52.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，可以直接归档，不需要上级医师审阅签名。53.门诊病历可以使用圆珠笔书写，只要字迹清楚即可。54.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。55.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。56.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，可以在抢救结束后一周内据实补记。57.住院病历首页各项信息的填写必须真实、准确、完整，不得有空项。58.病程记录可以只记录阳性体征，阴性体征可以忽略不记。59.手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须审阅签名。60.医师下达口头医嘱后，护士执行完毕后，医师可以忘记补记医嘱，因为护士已经执行了。61.电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库，并确保信息保密。62.再次入院记录中，对于上次住院的情况，只需简单提及“上次住院情况见既往史”即可。63.输血治疗时，输血记录单应当单独书写，不归入病历保存。64.死亡记录中必须记录死亡原因，若死亡原因不明，应当写明“死因不明”并进行尸体解剖建议。65.病历属于医疗文书，也是重要的法律证据，任何单位和个人不得涂改、伪造、隐匿、销毁。66.医疗机构应当严格限制病历资料的复印范围，患者本人无权复印客观病历。67.阶段小结的目的是为了总结一段时间内的诊疗情况，为后续治疗提供依据。68.疑难病例讨论记录中，不需要记录参加人员的不同意见，只需记录最终结论。69.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。70.出院记录中不需要记录出院医嘱，因为出院带药单已经单独开出。四、填空题（共20题，每题1.5分）71.病历书写应当使用________，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。72.病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。73.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录和________。74.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、________和一般情况，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。75.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、________、手术史、外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。76.首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、________。77.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师________。78.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院后________小时内完成。79.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由________书写完成。80.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师书写的记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前________书写完成。81.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、________、诊疗经过、目前情况、诊断和诊疗计划等。82.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救记录应当在抢救结束后________小时内据实补记。83.抢救记录中，抢救时间的记录应当精确到________。84.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后________即刻书写。85.手术清点记录是指巡回护士对手术中术野所用全部器械、敷料的数目清点及核对情况的记录。应当在手术结束后________即时完成。86.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对________、手术方式、手术部位、麻醉及手术风险等内容进行核对的记录。87.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后________等。88.麻醉术后访视记录是指麻醉医师在麻醉实施后，对患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可独立成页，也可在术后________中连续书写。89.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱分为长期医嘱和________。90.辅助检查报告单是指患者住院期间所作的各项检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、________等。五、简答题（共5题，每题5分）91.请简述《病历书写基本规范》中关于病历修改的具体规定。92.请列出主诉的书写要求及注意事项。93.简述首次病程记录中“拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）”应包含哪些内容？94.请简述手术记录应当包含的主要内容。95.简述在电子病历系统中，为确保病历真实性所采取的必要措施有哪些？六、案例分析题（共2题，每题10分）96.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发上腹部剧痛3小时”于2025年3月10日22:00急诊入院。入院时查体：BP90/60mmHg，P110次/分，神志清楚，痛苦面容，板状腹。急诊医师初步诊断为“消化道穿孔？”，立即开具医嘱建立静脉通道、补液、抽血化验及急诊腹部立位平片检查。23:00影像学检查回报示“膈下游离气体”，确诊为“上消化道穿孔”。医师立即告知患者及家属病情危重，需急诊手术治疗，家属表示同意并签署了手术知情同意书。23:30患者送入手术室，麻醉开始时间23:45，手术开始时间次日00:10，手术于次日02:00结束。术后患者安返病房。值班医师于次日08:00交接班时补写了急诊抢救记录和手术记录。请根据病历书写基本规范，分析上述医疗行为中在病历书写方面存在的问题，并说明正确的做法。97.案例二：某医院呼吸内科住院医师李某接诊一位老年女性患者，诊断为“肺炎”。入院第3天，患者出现呼吸困难加重，血氧饱和度下降。李医师立即下达口头医嘱：“加大吸氧流量，静脉注射甲基强的松龙40mg”。护士执行后，李医师因忙于处理另一名危重患者，未及时补记该医嘱。次日晨，患者家属要求复印病历，护士长在整理病历时发现该医嘱未记录，便自行在医嘱单上补上了该条医嘱，并签上了李医师的名字。请根据《病历书写基本规范》及相关法律法规，分析护士长和李医师的行为存在哪些错误？正确的处理流程应当是什么？以下为答案与解析部分---一、单项选择题答案与解析1.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第十八条，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这是为了确保入院初期资料的及时获取。2.答案：C解析：规范第七条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.答案：C解析：规范第十八条规定，主诉是指患者就诊最主要的症状、体征（或）及其持续时间，原则上主诉不应超过20个字。4.答案：C解析：规范第二十条规定，首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。5.答案：B解析：规范第十三条规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。6.答案：C解析：复诊病历主要记录本次就诊的情况，包括主诉、病史、体征、辅助检查、诊断和处理意见等，既往史等已在初诊或既往病历中记录，通常不再重复，除非有变化。7.答案：C根据：规范第二十九条规定，死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。8.答案：B解析：规范第二十条明确要求，首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划三部分。B选项说法错误。9.答案：C解析：规范第二十二条规定，手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。10.答案：D解析：首次病程记录要求包含病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。详细的家族遗传病史回顾属于入院记录中“既往史”或“家族史”的内容，并非首次病程记录的核心要素。11.答案：C解析：知情同意书是医患沟通的重要法律文书，用于证明医务人员已履行告知义务，并取得患者同意。12.答案：B解析：规范第八条规定，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。13.答案：C解析：规范第十条规定，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，主治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权的负责人员批准后实施。14.答案：D解析：现病史必须详细记录疾病的发生、演变、诊疗经过，不能只记录就诊时症状。15.答案：C解析：规范第十八条规定，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查日期。16.答案：B解析：规范第二十三条规定，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。（注：此处根据实际临床惯例及部分地方规范，病危常要求每日至少2次或随时，但国家标准《病历书写基本规范》原文为“病危随时，每天至少1次”。本题若严格按国标选A，但多数考试及三甲医院标准要求病危每日至少2次。再次核对国标原文：第二十三条“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次...”故选A。）修正：严格遵循《病历书写基本规范》原文：病危患者每天至少1次。故选A。注：题目选项设置若为每天至少2次则为超标准要求。原题选项B为2次，A为1次。根据国标，正确答案应为A。17.答案：A解析：规范第二十三条规定，对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对于病情不稳定者，应随时记录，或遵循医院内部更高标准（如每日1次）。若按国标最低标准，病重且稳定是2天1次。但题目问“病情不稳定”，国标原文是“对病重患者，至少2天记录一次病程记录”。此处题干有歧义，通常理解为若不稳定应参照病危或随时记录。但在考试中，若严格抠字眼，国标并未明确规定“不稳定病重”的具体频次，只说了病重至少2天1次。然而，结合临床实际，病重不稳定通常要求每日记录。若必须从选项选，A（每天1次）是最符合医疗安全的行为。但若按国标死板规定，病重就是2天1次。让我们修正题目选项以符合国标逻辑，或者假设题目考察的是“病重”的最低标准。修正题目选项逻辑：假设题目考察的是国标对“病重”的最低要求。国标规定病重至少2天1次。若选项有“2天1次”则选之。若选项是“每天1次”，这通常是对病重患者（无论稳定与否）的常见管理要求。针对本题解析：国标规定病重至少2天1次。若题目问的是“病重患者”，选C（2天1次）。若题干强调“病情不稳定”，则应随时或每日。鉴于这是考试，通常考察国标底线。原题选项设置可能存在偏差，我们将答案设定为符合“不低于国标”的选项。若选项有“2天1次”和“每天1次”，对于“不稳定”情况，选“每天1次”更合理。故选A。18.答案：A解析：规范第二十一条规定，术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。术前小结应当在术前24小时内完成。19.答案：D解析：手术安全核查（Time-out）通常包括麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点。术后回病房不属于手术安全核查的法定节点。20.答案：B解析：规范第二十五条规定，出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。21.答案：B解析：电子病历系统应当设置时限提醒，对于超时未完成的病历，系统应锁定并记录违规情况，防止事后篡改时间。22.答案：A解析：规范第二十八条规定，医嘱内容及起始和停止时间应当由医师书写。B选项错误，每项医嘱只包含一个内容是正确的。C正确。D错误，抢救结束后，医师需要即刻补记医嘱，护士执行完毕后不需补记医嘱（医嘱是医师下的）。23.答案：C解析：住院病历首页填写质量规范中，主要诊断选择原则：选择对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。24.答案：B解析：再次入院记录应重点描述本次住院的特点，并简述上次住院的诊疗情况及出院时情况，而非完全照抄。25.答案：C解析：规范第二十五条规定，疑难病例讨论记录由经治医师记录，内容包括讨论日期、地点、主持人、参加人员名单及专业技术职务、讨论意见等。26.答案：C解析：《医疗机构病历管理规定》第二十九条，门（急）诊病历档案的保存期自患者最后一次就诊之日起不少于15年。27.答案：C解析：《医疗机构病历管理规定》第二十九条，住院病历档案的保存期自患者最后一次出院之日起不少于30年。28.答案：B解析：无民事行为能力人（如婴幼儿、精神病患者等）由其法定监护人签字。29.答案：D解析：阶段小结是针对住院时间较长的患者定期总结，不能替代转科记录。转科是特定的医疗行为变动，有专门的转科记录。30.答案：B解析：规范第七条，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。二、多项选择题答案与解析31.答案：ABCDEF解析：规范第三条，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。32.答案：ABCE解析：抢救记录针对的是病情危重、需要采取紧急抢救措施的情况。常规输液不属于抢救。33.答案：ABDE解析：入院记录、再次入院记录、死亡记录、出院记录均需在24小时内完成。抢救记录补记时限为6小时。34.答案：ABCDEF解析：规范第十八条，既往史内容包括既往一般健康状况、疾病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。35.答案：ABCE解析：知情同意书内容主要包括患者基本情况、医疗措施、医疗风险、医疗替代方案、医师签名及日期等。医疗费用通常不属于知情同意书的强制核心条款（除非涉及昂贵自费项目），但常规知情同意书侧重于医疗行为本身。36.答案：AB解析：规范要求，上级医师应在24小时内审阅入院记录和首次病程记录。37.答案：ABCE解析：电子病历需设置权限、留痕、保证真实性、建立备份。打印病历在符合规定下，手写签名是有效的过渡形式，故D错误。38.答案：ABCE解析：胃镜、造影、放化疗、活检均属于有一定创伤或风险的诊疗，需签署知情同意书。常规心电图无创且风险极低，通常不需单独签署特殊检查同意书。39.答案：ABCDE解析：日常病程记录应全面反映患者病情变化、诊疗措施、效果分析及医患沟通。40.答案：ACD解析：手术知情同意书应由手术者亲自告知并签署（或审核），但若手术者为助手，通常由主刀告知。规范要求由手术者签署（或审核）。患者本人签字是必须的，若无法签字则由授权人签字。故A、C、D是正确的核心要素。B错误。41.答案：AB解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。42.答案：E解析：凡涉及药物治疗的记录均应关注过敏史，但作为专门的记录项，主要在入院记录、门诊病历中重点列出。E选项涵盖面最广。43.答案：ABCE解析：转入记录应在患者转入后24小时内完成（D选项正确）。转出记录应在转出前完成（C正确）。A、B、E均正确。44.答案：ABCDE解析：均符合《医疗机构病历管理规定》中对申请人的要求。45.答案：A解析：仅抢救记录允许在抢救结束后6小时内补记并注明“补记”。其他病历应按时完成，不得随意事后补记且不注明。46.答案：ABCDE解析：死亡病例讨论记录应包含讨论时间、地点、参加人员、死亡原因分析、经验教训等。47.答案：ACDE解析：麻醉记录应在麻醉结束后即刻完成，规范要求术后24小时内完成（通常指即刻或手术结束当日）。B选项“24小时内”虽符合规范底线，但实际要求更严。A、C、D、E明显正确。48.答案：ABCD解析：规范第三条，可以使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等。E选项错误。49.答案：ABCDE解析：交接班记录要求交班前写交班记录，接班后写接班记录，内容包括病情摘要、注意事项，双方签字。危重患者床旁交接是临床规范。50.答案：ABCD解析：病历质量评价重点关注及时性、完整性、规范性、真实性。美观度不是核心评价指标。三、判断题答案与解析51.答案：正确解析：符合规范第七条关于错字修改的规定。52.答案：错误解析：规范第八条，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。53.答案：错误解析：规范第四条，病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。圆珠笔字迹易褪色，不符合保存要求。54.答案：正确解析：规范第十条，需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。55.答案：正确解析：规范第十条，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。56.答案：错误解析：规范第十三条，抢救结束后应在6小时内补记，而非一周。57.答案：正确解析：住院病历首页是病历的重要摘要，信息必须真实准确完整。58.答案：错误解析：病程记录应记录具有重要鉴别诊断意义的阴性体征，不能只记阳性。59.答案：正确解析：规范第二十二条，手术记录必须由手术者书写；特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须审阅并签名。60.答案：错误解析：规范第二十八条，抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。61.答案：正确解析：电子病历管理规范要求保护患者隐私，建立信息数据库并加密。62.答案：错误解析：再次入院记录应简要回顾上次住院诊疗情况及出院时状况，不能仅提及见既往史。63.答案：错误解析：输血记录单属于病历的一部分，必须归档保存。64.答案：正确解析：死亡记录必须记录死亡原因，若死因不明应注明并提出尸检建议。65.答案：正确解析：病历具有法律效力，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。66.答案：错误解析：患者本人有权复印客观病历（如化验单、影像资料、病历首页等），主观病历需在医患双方在场的情况下复印。67.答案：正确解析：阶段小结用于总结长周期住院患者的诊疗情况。68.答案：错误解析：疑难病例讨论记录应如实记录各位参加人员的意见，特别是不同意见，以体现讨论过程。69.答案：正确解析：规范第二十一条，术前讨论记录的定义。70.答案：错误解析：出院记录中必须包含出院医嘱，这是患者出院后康复指导的重要依据。四、填空题答案与解析71.答案：中文解析：规范第三条。72.答案：（此题为描述性，无特定填空，题目可能意在考察“文字工整”等形容词，但按空格算，通常考察核心词汇）修正：题目为描述句，若需填空，可能是指“医学术语”。原题“病历书写应当规范使用________”。答案：医学术语。73.答案：患者入院记录（或24小时内入院记录）修正：规范第十八条：入院记录可分为入院记录、再次或多次入院记录和24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。此处最可能填“24小时内入出院记录”。74.答案：一般情况修正：规范第十八条：现病史内容包括...及一般情况（如饮食、睡眠、大小便、体重等）。但题目中已列出“和一般情况”。看题目：“发病后诊疗经过及结果、________和一般情况”。中间缺的通常是“发病以来精神、食欲、睡眠、大小便、体重等情况”。但标准填空题常考“一般情况”。若题目结构是“...结果、____、一般情况”，则可能指“发病情况”已在前面。重新阅读题目：“内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、________和一般情况”。标准规范原文是：“内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、一般情况...”。题目中多了一个空。可能指“发病以来”。参考标准考题：常见填空为“一般情况”。若题目已有“和一般情况”，则空可能是“与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料”。根据最常见考点：现病史末尾通常接“一般情况”。题目可能排版问题。假设填“发病以来”或“既往史”（不对）。此处暂定填“发病以来”作为连接词，或者题目有误。再审视：规范原文：“...结果、一般情况，以及与鉴别诊断有关的...”。题目：“...结果、________和一般情况”。这个空可能是多余的。或者填“重要阴性症状”。最终推测：此处考察“一般情况”最常见，但题目已有。可能是“发病以来”。或者“主要伴随症状”。决定：填“发病以来”。75.答案：预防接种史解析：规范第十八条。76.答案：诊疗计划解析：规范第二十条。77.答案：审阅并签名解析：规范第二十三条。78.答案：48解析：规范第二十四条。79.答案：交班医师解析：规范第二十五条。80.答案：即刻（或立即）解析：规范第二十六条。81.答案：主诉解析：阶段小结内容通常包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、主诉、诊疗经过等。82.答案：6解析：规范第十三条。83.答案：分钟解析：抢救记录时间要求精确到分钟。84.答案：即刻解析：规范第二十七条。85.答案：即刻解析：规范第二十七条。86.答案：患者身份解析：规范第二十七条，手术安全核查内容包括患者身份、手术方式等。87.答案：注意事项解析：规范第二十七条，术后首次病程记录包括术后处理措施、术后注意事项等。88.答案：病程记录解析：规范第二十七条，麻醉术后访视可独立成页，也可在术后病程记录中连续书写。89.答案：临时医嘱解析：规范第二十八条。90.答案：报告医师签名解析：辅助检查报告单需有报告医师签名。五、简答题答案与解析91.答案：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。92.答案：（1）主要症状（或体征）及持续时间。（2）简明扼要，不超过20个字。（3）一般用症状学名词，原则上不用诊断名词或辅助检查结果。（4）时间描述应准确，避免使用“约”、“数天”等模糊词汇，应使用具体的时间单位。（5）若有多个主诉，应按发生顺序排列，一般不超过2-3个。93.答案：（1）诊断依据：包括根据患者病史、体格检查、辅助检查结果等得出的