2025年病历书写基本规范试题及答案

2025年病历书写基本规范试题及答案一、单项选择题（本大题共40小题，每小题1分，共40分。在每小题列出的四个备选项中只有一个是符合题目要求的，请将其代码填在题后的括号内。）1.根据《病历书写基本规范》及2025年最新管理要求，病历书写应当遵循的原则是（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客观、推测、准确、及时、完整、规范D.客观、真实、随意、及时、完整、规范2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。除了要求在患者入院后多少小时内完成外，对于一般患者，入院记录的时限要求是（）。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.2025年电子病历管理规范强调，电子病历系统应当设置（）功能，确保病历书写内容的完整性和不可篡改性。A.随意修改B.痕迹管理C.定时自动删除D.仅保留最终版本4.再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录。要求于患者入院后多少小时内完成（）。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时5.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）。A.入院记录和出院记录B.24小时内入出院记录C.仅门诊病历D.转科记录6.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后多少小时内完成（）。A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少（）。A.1次B.2次C.3次D.4次8.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上不超过（）个字。A.10B.15C.20D.259.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及（）。A.家族遗传史B.与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料C.患者既往过敏史D.患者出生地10.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、（）等。A.家族史B.个人史C.药物过敏史D.婚育史11.书写抢救记录时，抢救记录是指抢救过程及抢救措施的记录，抢救结束后应当在（）小时内据实补记。A.3B.6C.8D.1212.2025年关于病历书写规范中，对于上级医师查房记录的描述，下列说法错误的是（）。A.下级医师应当在查房后即时书写B.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成C.副主任医师以上医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成D.查房内容可以完全复制下级医师的记录，无需修改13.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及（）。A.患者家属意见B.主持人小结C.护士长发言D.药师建议14.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于（）。A.交班后即时完成B.交班后24小时内完成C.上班后8小时内完成D.接班后48小时内完成15.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师书写的记录。其中，转出记录由转出科室医师在患者转出科室（）。A.前书写完成B.后书写完成C.前或后均可D.当日书写即可16.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。要求（）。A.每月一次B.每两月一次C.每季度一次D.视病情而定17.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后（）小时内完成。A.12B.24C.48D.7218.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论记录内容包括（）。A.仅讨论手术时间B.仅讨论麻醉方式C.术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施D.仅讨论手术费用19.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当（）。A.术后补记B.术中即时书写C.术前预测书写D.麻醉前书写20.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）小时内完成。A.12B.24C.48D.7221.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.4822.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及（）。A.家属签字B.护士长总结C.主持人小结D.医务科意见23.医嘱是指医师在诊疗活动中为患者下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到（）。A.小时B.分钟C.秒D.无需精确24.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。辅助检查报告单上应当有（）的签名或电子签名。A.只有操作人员B.只有审核人员C.操作人员和审核人员D.经治医师25.在电子病历系统中，对于病历的修改权限，下列说法正确的是（）。A.任何医师均可修改任何病历B.实习医务人员可以独立修改住院医师书写的病历C.病历书写完成后，严禁在原处进行涂改、刮擦，应按照修改规范进行D.上级医师可以随意修改下级医师的病历而不留痕迹26.根据2025年最新的质控标准，住院病历中现病史必须与（）相符合。A.主诉B.既往史C.家族史D.体格检查27.对患者享有知情同意权的医疗行为，如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应当由（）签署同意书。A.实习医师B.住院医师C.患者本人或其法定代理人/授权委托人D.护士28.病历书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用（）等方法掩盖或去除原来的字迹。A.刮、粘、涂B.划线C.旁注D.重写29.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时（）。A.即时完成B.当日下班前完成C.24小时内完成D.48小时内完成30.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明（）。A.患者医保类型B.患者家庭住址C.患者联系方式D.观察时间31.2025年规范要求，对于实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的（），并严格执行。A.随意复制制度B.身份认证制度C.共享账号制度D.纸质打印备份制度32.住院病历首页是经治医师在患者住院结束后，对本次住院期间诊疗情况的总结。下列哪项不是住院病历首页必须填写的内容（）。A.基本情况B.诊断情况C.手术及操作情况D.医护人员个人隐私33.表格式病历是指主要利用（）方式描述和记录内容的病历。A.文字叙述B.表格填充C.语音录入D.图像扫描34.知情同意书是指因实施医疗行为、使用药物、医疗器械等，在医疗活动中向患者告知其病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并由其签署同意医疗文件的文书。不包括下列哪项（）。A.手术知情同意书B.麻醉知情同意书C.住院须知D.特殊检查知情同意书35.病历应当按照规定的内容和格式书写，并使用（）。A.红色墨水笔B.铅笔C.蓝黑墨水、碳素墨水或电子病历D.圆珠笔36.2025年规定，医疗机构应当严格限制病历的（）权限，保障病历信息安全。A.复制B.修改C.查阅D.以上都是37.下列关于“诊断依据”的书写要求，说法正确的是（）。A.可以凭空臆测B.应当从病史、体征、辅助检查等方面综合分析得出C.仅凭辅助检查结果即可D.仅凭主诉即可38.对于传染病患者，病历书写应当遵循（）。A.隐瞒病情原则B.保密原则C.随意公开原则D.仅告知家属原则39.2025年新规强调，对于输血治疗，病历中必须详细记录输血（）、输血种类、血量、血型、输血反应及处理措施等。A.起止时间B.供血单位地址C.血液价格D.血液采集者40.医疗机构打印病历是指电子病历在打印后生成的纸质病历。打印病历应当统一规格、字体、格式及版式，并符合病历（）的要求。A.保存B.复制C.书写D.传输二、多项选择题（本大题共20小题，每小题2分，共40分。在每小题列出的五个备选项中有两个或两个以上是符合题目要求的，请将其代码填在题后的括号内。多选、少选、错选均不得分。）1.病历书写是指医务人员通过（），对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。A.问诊B.查体C.辅助检查D.诊断E.治疗2.病历书写应当（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整3.下列哪些人员可以在实习医务人员、试用期医务人员书写的病历上签名（）。A.实习带教老师B.注册后的执业医师C.上级医师D.科室主任E.护士长4.住院病历内容包括（）。A.入院记录B.病程记录C.知情同意书D.医嘱单E.体温单5.现病史书写内容应包括（）。A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病后诊疗经过及结果E.一般情况6.既往史内容包括（）。A.既往一般健康状况B.疾病史C.传染病史D.预防接种史E.手术外伤史7.个人史包括（）。A.出生地B.长期居留地C.职业史D.生活习惯E.有无烟、酒、药物嗜好8.家族史包括（）。A.父母、兄弟、姐妹健康状况B.有无患有与患者类似疾病C.有无患有遗传性疾病D.配偶健康状况E.子女健康状况9.体格检查应当按照系统循序进行书写，内容包括（）。A.体温、脉搏、呼吸、血压B.皮肤、淋巴C.头颈部D.胸部、腹部E.脊柱四肢、神经系统10.辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应当写明（）。A.检查日期B.检查机构C.检查号D.检查结果E.检查费用11.首次病程记录的内容包括（）。A.病例特点B.拟诊诊断（诊断依据）C.鉴别诊断D.诊疗计划E.护理常规12.日常病程记录可由（）书写。A.经治医师B.值班医师C.实习医师D.试用期医务人员E.进修医师13.上级医师查房记录内容包括（）。A.查房医师的姓名、专业技术职务B.补充的病史和体征C.诊断依据与鉴别诊断的分析D.诊疗计划E.医师心情14.疑难病例讨论记录中，参加人员应当包括（）。A.科主任B.副主任医师以上医师C.经治医师D.护士长E.实习医师15.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括（）。A.简要病情B.术前诊断C.术前准备情况D.拟行手术名称、方式、时间E.麻醉方式16.手术安全核查记录是指由（）在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品等内容进行核对的记录。A.手术医师B.麻醉医师C.手术护士D.巡回护士E.器械护士17.出院记录内容包括（）。A.入院日期B.出院日期C.入院情况D.诊疗经过E.出院医嘱18.死亡记录内容包括（）。A.入院日期B.死亡时间C.死亡原因D.抢救经过E.死亡诊断19.医嘱分为（）。A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱E.停止医嘱20.电子病历系统应当设置（）等权限。A.创建B.修改C.审核D.归档E.浏览三、判断题（本大题共20小题，每小题1分，共20分。请判断下列说法的正误，正确的打“√”，错误的打“×”。）1.病历书写过程中出现错字时，可以用刮擦粘补的方法修改。（）2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）3.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（）4.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）5.主诉应当简明扼要，一般不超过20个字。（）6.现病史中，与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可以在现病史后记录。（）7.既往史中如无特殊情况，可以一律写为“无特殊”。（）8.体格检查中，如果体征阴性，可以只记录“正常”，无需具体描述。（）9.辅助检查结果如果是在入院前做的，必须写明检查日期和机构。（）10.首次病程记录不需要提出鉴别诊断。（）11.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。（）12.对病重患者，至少2天记录一次病程记录。（）13.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（）14.手术记录必须由手术者书写，特殊情况下可以由第一助手书写，但手术者必须签名。（）15.麻醉记录可以由麻醉护士代写，麻醉医师签名。（）16.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时书写的病程记录。（）17.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）18.电子病历归档后，原则上不得修改，如确需修改，必须经过医务部门批准。（）19.患者或其代理人有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告单、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。（）20.医疗机构可以为申请人复印或复制病历资料，但可以收取适当的工本费。（）四、填空题（本大题共20小题，每小题1分，共20分。请将正确答案填在题中的横线上。）1.病历书写应当使用________和规范的医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2.入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录等应当在患者入院后、出院后、死亡后________小时内完成。3.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、________、主要症状、体征、初步诊断、处理意见和医师签名等。4.复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、________、必要的体征、辅助检查结果、诊断、处理意见和医师签名等。5.患者入院不足24小时死亡的，可以书写________小时内入院死亡记录。6.24小时内入出院记录应当注明患者入院、出院时间，出院情况，________及医嘱等。7.首次病程记录必须包括________、拟诊诊断（诊断依据）、鉴别诊断、诊疗计划四部分。8.日常病程记录对病情稳定的患者，至少________天记录一次病程记录。9.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应当于患者入院________小时内完成。10.疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录等讨论记录需要在记录中注明________。11.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于________后即时完成。12.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成；转入记录由转入科室医师于患者________后即时完成。13.手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、床号、住院号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手等）、________、术中发现及处理、手术经过等。14.手术清点记录是指巡回护士对手术中________等清点情况的记录，应当在手术结束后即时完成。15.出院记录要求在患者出院后________小时内完成。16.死亡记录要求在患者死亡后________小时内完成。17.死亡病例讨论记录要求在患者死亡________周内完成。18.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到________。19.电子病历系统应当为患者建立________信息，并确保唯一性。20.2025年规范特别强调，病历书写应当体现________思维，避免模板化、同质化。五、简答题（本大题共4小题，每小题5分，共20分。）1.简述主诉的书写要求。2.简述现病史的书写内容。3.简述抢救记录的书写要求及补记时限。4.简述电子病历修改的规范要求。六、案例分析题（本大题共2小题，每小题10分，共20分。）1.案例一：患者李某，男，45岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月10日10:00入院。入院后医师开具了相关检查，并给予初步处理。3月12日14:00，患者病情突然加重，经抢救无效死亡。医师在3月12日16:00补记了抢救记录，并在3月13日完成了死亡记录和入院记录。请指出该病历书写中存在的问题，并说明理由。2.案例二：某医院医师张某在书写一份电子病历时，直接复制了上一份同病种病历的现病史和体格检查内容，未根据患者实际情况进行修改。上级医师查房发现后，要求其修改。张某认为同病种表现基本一致，不需要修改，且在电子系统中直接覆盖了原记录，未保留修改痕迹。请分析张某的行为违反了哪些病历书写规范，并说明电子病历痕迹管理的重要性。以下为参考答案与详细解析一、单项选择题答案及解析1.【答案】A【解析】根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。主观、推测、随意均违背客观真实原则。2.【答案】C【解析】入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这是病历时效性的核心要求。3.【答案】B【解析】2025年电子病历管理规范高度重视数据安全，要求系统必须具备痕迹管理功能，即记录创建、修改、归档等全过程的痕迹，确保不可篡改。4.【答案】C【解析】再次或多次入院记录，要求于患者入院后24小时内完成。5.【答案】B【解析】患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，无需分别书写完整的入院记录和出院记录。6.【答案】C【解析】首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。7.【答案】A【解析】对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。8.【答案】C【解析】主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上不超过20个字。9.【答案】B【解析】现病史内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。10.【答案】C【解析】既往史内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。11.【答案】B【解析】抢救记录因情况紧急可先口头处理，抢救结束后应当在6小时内据实补记。12.【答案】D【解析】上级医师查房记录不能完全复制下级医师记录，必须体现上级医师的分析水平和指导意见。13.【答案】B【解析】疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结。14.【答案】A【解析】接班记录应当由接班医师于交班后即时完成，以保证医疗信息的连续性。15.【答案】A【解析】转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成。16.【答案】A【解析】阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。17.【答案】B【解析】手术记录应当在术后24小时内完成。18.【答案】C【解析】术前讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。19.【答案】B【解析】麻醉记录应当术中即时书写，反映麻醉过程的动态变化。20.【答案】B【解析】出院记录应当在患者出院后24小时内完成。21.【答案】C【解析】死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。22.【答案】C【解析】死亡病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结。23.【答案】B【解析】医嘱时间应当具体到分钟，确保执行时间的精确性。24.【答案】C【解析】辅助检查报告单上应当有操作人员和审核人员的签名或电子签名，实行双签名制度以确保质量。25.【答案】C【解析】病历书写完成后，严禁涂改、刮擦，应按照修改规范进行，保留修改痕迹。26.【答案】A【解析】现病史是围绕主诉进行详细阐述的，必须与主诉相符合。27.【答案】C【解析】知情同意书应当由患者本人或其法定代理人/授权委托人签署。28.【答案】A【解析】病历修改不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。29.【答案】A【解析】门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。30.【答案】D【解析】急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，并注明观察时间。31.【答案】B【解析】电子病历系统应当建立严格的身份认证制度，如UKey、生物识别等，防止非授权操作。32.【答案】D【解析】医护人员个人隐私不属于住院病历首页必须填写的内容，首页主要记录患者诊疗信息。33.【答案】B【解析】表格式病历是指主要利用表格填充方式描述和记录内容的病历。34.【答案】C【解析】住院须知属于行政告知文书，不属于针对特定医疗行为的知情同意书。35.【答案】C【解析】病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水或电子病历。红色墨水通常用于体温单中的特定项目或病历中的某些标记（如“取消”）。36.【答案】D【解析】医疗机构应当严格限制病历的复制、修改、查阅权限。37.【答案】B【解析】诊断依据应当从病史、体征、辅助检查等方面综合分析得出。38.【答案】B【解析】对于传染病患者，病历书写应当遵循保密原则，防止泄露患者隐私造成社会歧视。39.【答案】A【解析】输血治疗记录必须详细记录输血起止时间、种类、血量等。40.【答案】C【解析】打印病历应当符合病历书写的要求，内容与电子病历一致。二、多项选择题答案及解析1.【答案】ABCDE【解析】病历书写涉及医疗活动的全过程，包括问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等。2.【答案】ABCDE【解析】病历书写六大原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.【答案】ABC【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，包括实习带教老师、注册后的执业医师、上级医师。4.【答案】ABCDE【解析】住院病历内容包括入院记录、病程记录、知情同意书、医嘱单、体温单等。5.【答案】ABCDE【解析】现病史内容应包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、一般情况。6.【答案】ABCDE【解析】既往史内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。7.【答案】ABCDE【解析】个人史包括出生地、长期居留地、职业史、生活习惯、有无烟酒药物嗜好等。8.【答案】ABCDE【解析】家族史包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无类似疾病，有无遗传疾病，配偶及子女健康状况。9.【答案】ABCDE【解析】体格检查应当按照系统循序进行，包括体温脉搏呼吸血压、皮肤淋巴、头颈、胸腹、脊柱四肢神经系统。10.【答案】ABCD【解析】辅助检查应当写明检查日期、检查机构、检查号、检查结果。检查费用不属于病历记录内容。11.【答案】ABCD【解析】首次病程记录内容包括病例特点、拟诊诊断（诊断依据）、鉴别诊断、诊疗计划。12.【答案】ABE【解析】日常病程记录可由经治医师、值班医师、进修医师书写。实习和试用期医务人员书写需上级审核。13.【答案】ABCD【解析】上级医师查房记录内容包括查房医师信息、补充病史体征、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。14.【答案】ABC【解析】疑难病例讨论记录参加人员主要是相关医师。护士长和实习医师可视情况参加，但非核心必须人员。15.【答案】ABCDE【解析】术前小结内容包括简要病情、术前诊断、术前准备、拟行手术方式时间、麻醉方式。16.【答案】ABCD【解析】手术安全核查由手术医师、麻醉医师、手术护士（通常指巡回护士）共同核对。17.【答案】ABCDE【解析】出院记录内容包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院医嘱。18.【答案】ABCDE【解析】死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、死亡原因、抢救经过、死亡诊断。19.【答案】AB【解析】医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。20.【答案】ABCDE【解析】电子病历系统应当设置创建、修改、审核、归档、浏览等分级权限。三、判断题答案及解析1.【答案】×【解析】病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法。2.【答案】√【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，必须经过注册医务人员审阅、修改并签名。3.【答案】√【解析】进修医务人员由接收机构认定后书写病历。4.【答案】√【解析】病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。5.【答案】√【解析】主诉原则上不超过20个字。6.【答案】√【解析】与本次疾病虽无紧密关系但仍需治疗的其他疾病情况，可以在现病史后记录。7.【答案】×【解析】既往史中如无特殊情况，也不能一律写“无特殊”，应按顺序逐项记录，如“既往体健”。8.【答案】×【解析】体格检查中，如果体征阴性，应当具体描述，如“心肺听诊无异常”，不能只写“正常”。9.【答案】√【解析】入院前做的辅助检查，必须写明检查日期和机构，以评估结果时效性。10.【答案】×【解析】首次病程记录必须包含鉴别诊断。11.【答案】√【解析】病危患者随时书写，每天至少1次。12.【答案】×【解析】对病重患者，至少2天记录一次病程记录。题目说法正确，此处应为√。修正：根据规范，病重患者至少2天记录一次。13.【答案】√【解析】对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。14.【答案】√【解析】手术记录一般由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写，手术者必须签名。15.【答案】×【解析】麻醉记录必须由实施麻醉的医师书写。16.【答案】√【解析】术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时书写的病程记录。17.【答案】√【解析】医嘱取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。18.【答案】√【解析】电子病历归档后原则上不得修改，确需修改需经批准并留痕。19.【答案】√【解析】患者有权复印客观病历资料。20.【答案】√【解析】医疗机构提供复印服务可以收取工本费。四、填空题答案及解析1.【答案】中文【解析】病历书写应当使用中文和规范的医学术语。2.【答案】24【解析】入院记录、出院记录、死亡记录等均应在24小时内完成。3.【答案】科别【解析】初诊病历记录包括就诊时间、科别、主要症状等。4.【答案】主诉【解析】复诊病历记录包括就诊时间、科别、主诉等。5.【答案】24【解析】患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。6.【答案】出院诊断【解析】24小时内入出院记录应当注明出院诊断及医嘱等。7.【答案】病例特点【解析】首次病程记录四要素：病例特点、拟诊诊断、鉴别诊断、诊疗计划。8.【答案】3【解析】病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。9.【答案】48【解析】主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。10.【答案】讨论结论【解析】讨论记录需注明讨论结论或主持人小结。11.【答案】接班【解析】接班记录应当由接班医师于接班后即时完成。12.【答案】转入【解析】转入记录由转入科室医师于患者转入后即时完成。13.【答案】手术指征【解析】手术记录内容包括手术指征、术中发现及处理、手术经过等。14.【答案】无菌物品【解析】手术清点记录记录无菌物品等清点情况。15.【答案】24【解析】出院记录在患者出院后24小时内完成。16.【答案】24【解析】死亡记录在患者死亡后24小时内完成。17.【答案】一【解析】死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成。18.【答案】分钟【解析】医嘱时间应当具体到分钟。19.【答案】电子身份【解析】电子病历系统应当为患者建立电子身份信息。20.【答案】临床【解析】病历书写应当体现临床思维，避免模板化。五、简答题答案及解析1.【答案】主诉的书写要求如下：（1）简明扼要，一般不超过20个字。（2）明确指出患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（3）用患者自己的语言，而非诊断术语（除非确无不适症状，且诊断明确）。（4）能导致第一诊断。（5）时间表