2026病历书写与管理基本规范考试试题及答案

2026病历书写与管理基本规范考试试题及答案一、单项选择题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.下列关于病历书写基本要求说法错误的是？A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以无限制使用C.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名4.主诉是指患者就诊的什么？A.主要症状或体征+持续时间B.主要症状+伴随症状C.体征+持续时间D.既往史+家族史5.既往史书写时，一般不包括以下哪项内容？A.既往健康状况B.曾患疾病C.传染病史D.本次就诊的症状6.患者入院不足24小时出院的，可以书写什么？A.入院记录B.24小时内入出院记录C.出院记录D.首次病程记录7.手术记录应当在术后多少小时内由手术者书写完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时8.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，内容不包括？A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.患者术后饮食医嘱9.下列哪项不是首次病程记录必须包含的内容？A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.详细家族史10.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者时，应当多久补记抢救记录？A.抢救结束后6小时内B.抢救结束后12小时内C.抢救结束后24小时内D.抢救结束后48小时内11.住院病历书写统一使用什么颜色的笔？A.蓝色或黑色B.红色C.铅笔D.紫色12.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过什么人员审阅、修改并签名？A.科室主任B.护士长C.注册的医务人员D.医务处处长13.对取得医师资格证但未进行执业注册的医务人员，其书写的病历应当由谁审阅、修改并签名？A.科室主任B.具有执业资格的上级医务人员C.护士长D.医务科干事14.住院病历首页的填写要求中，关于“出院诊断”的填写，主要诊断是指？A.病情最严重的诊断B.花费医疗资源最多的诊断C.对健康危害最大、住院时间最长的诊断D.经研究确定的导致患者本次住院就医的主要原因15.输血治疗开始时，需将什么记录在病历中？A.输血品种、血型、血量、输血时间B.仅记录输血量C.仅记录输血反应D.仅记录供血者信息16.下列关于“知情同意书”的描述，正确的是？A.可以由护士代替医师签署B.只需患者本人签字即可C.经治医师必须亲自向患者或其近亲属告知，并签署同意书D.紧急情况下可以免签，事后无需补记17.死亡记录应当于患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时18.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多少周内完成？A.1周B.2周C.3周D.4周19.电子病历系统应当设置什么功能，以保证病历的真实性？A.随意修改功能B.痕迹管理功能C.复制粘贴功能D.删除功能20.医师开具医嘱时，一般情况下，什么时间停止医嘱？A.医师直接在医嘱单上注明停止日期和时间并签名B.护士停止执行即可C.患者出院时自动停止D.医次晨查房时停止21.下列关于医嘱书写的要求，错误的是？A.内容应当准确、清楚B.每项医嘱应当只包含一个指令C.医嘱不得涂改D.需要取消时，护士直接划掉即可22.临时医嘱有效时间一般为？A.12小时B.24小时C.48小时D.在规定时间内有效，指定执行时间的临时医嘱仅限一次23.长期医嘱有效时间一般为？A.24小时以上B.48小时以上C.7天以上D.直到停止24.病历书写中，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由谁签署同意书？A.实施医疗活动的医务人员B.科室主任C.任何在场医师D.护士长25.下列情况中，不需要签署“特殊检查（特殊治疗）同意书”的是？A.手术治疗B.输血治疗C.常规心电图检查D.有一定风险的创伤性检查26.病历资料封存时，封存件由谁保管？A.医疗机构保管B.患方保管C.医患双方共同保管D.公证处保管27.住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起不少于？A.10年B.20年C.30年D.永久保存28.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于？A.5年B.10年C.15年D.30年29.在电子病历系统中，对病历的修改应当保留什么信息？A.仅保留修改后的内容B.仅保留修改前的内容C.保留修改痕迹、修改时间和修改人信息D.仅保留修改人信息30.下列哪项不属于“病程记录”的内容？A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.入院记录31.主诉的书写原则是？A.简明扼要，一般不超过20个字B.详细描述发病过程C.列出所有症状D.必须使用诊断名称32.现病史中，不包括以下哪项？A.起病情况B.主要症状特点C.伴随症状D.既往手术史33.体格检查应当按照胸部、腹部、脊柱、四肢、肛门生殖器的顺序书写，但在书写入院记录时，应当按照什么顺序？A.系统顺序B.生命体征、一般情况、皮肤、淋巴结、头颈部...等常规顺序C.随意顺序D.只写阳性体征34.辅助检查是指入院前所做的检查，应当写明什么？A.检查日期B.检查机构名称C.检查结果D.以上都是35.诊断名称书写规范要求？A.可以使用英文缩写B.应使用规范的中文诊断名称C.可以使用“待查”D.可以使用符号代替36.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少每天几次？A.1次B.2次C.3次D.4次37.对病重患者，至少几天记录一次病程记录？A.每天至少1次B.每2天至少1次C.每3天至少1次D.每周至少1次38.对病情稳定的患者，至少几天记录一次病程记录？A.每天至少1次B.每2天至少1次C.每3天至少1次D.每周至少1次39.交班记录应当在交班前多久完成？A.12小时B.24小时C.即时完成D.48小时40.接班记录应当由接班医师在接班后多久完成？A.即时完成B.12小时内C.24小时内D.48小时内二、多项选择题（共20题，每题2分）41.病历书写应当遵循的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整42.下列哪些情况需要在病历中记录并签名确认？A.更改或补充诊断B.开具医嘱C.停止医嘱D.抢救记录补记E.病历封存启封43.病历中可以使用红色墨水书写的情况包括？A.体温单中的特殊项目B.医嘱中的“取消”字样C.病程记录中的标题D.“正常”范围E.过敏药物名称44.入院记录的内容包括？A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.体格检查45.下列关于“现病史”的描述，正确的有？A.起病时间与诱因B.主要症状特点（部位、性质、程度等）C.病情的发展与演变D.伴随症状E.诊治经过46.既往史应当包括？A.既往一般健康状况B.疾病史（传染病、预防接种史）C.手术外伤史D.输血史E.药物过敏史47.个人史包括？A.出生地、居留地B.职业与工作条件C.习惯与嗜好D.冶游史E.月经生育史48.家族史包括？A.父母、兄弟、姐妹健康状况B.有无遗传性疾病C.有无类似疾病史D.配偶健康状况E.子女健康状况49.病程记录的内容包括？A.患者的病情变化B.辅助检查结果及分析判断C.采取的诊疗措施及效果D.医师的分析意见E.上级医师查房记录50.上级医师查房记录应当包括？A.查房医师的姓名、专业技术职务B.对病情的分析C.诊疗意见D.是否修改诊断E.是否更改医嘱51.疑难病例讨论记录内容包括？A.讨论时间、地点、主持人B.参加人员姓名及专业技术职务C.讨论意见D.主持人小结E.记录者签名52.术前讨论记录内容包括？A.术前准备情况B.手术指征C.手术方案D.可能出现的意外及防范措施E.术后注意事项53.麻醉记录应当包括？A.麻醉方式B.麻醉用药C.术中监测情况D.麻醉效果E.术后苏醒情况54.出院记录内容包括？A.入院日期B.出院日期C.入院情况D.诊疗经过E.出院医嘱及注意事项55.死亡记录内容包括？A.死亡时间B.死亡原因C.抢救经过D.死亡诊断E.诊疗经过56.电子病历的管理要求包括？A.必须设置修改痕迹B.必须有身份认证C.必须有时间戳D.必须定期备份E.必须能够打印57.病历借阅的管理规定，下列说法正确的有？A.医疗机构应当严格病历借阅管理B.任何人不得私自复印病案C.需要借阅病案时，应当办理借阅手续D.借阅病案应当在规定时间内归还E.公安机关因办案需要借阅时，需出具法定证明58.医疗机构应当设置什么部门负责病历的质量管理？A.医务管理部门B.病案管理部门C.护理部D.院感科E.财务科59.病历书写中出现错字时，正确的处理方式是？A.用刀片刮掉B.用涂改液覆盖C.用双线划在错字上D.保留原记录清楚可辨E.注明修改时间、修改人签名60.下列哪些人员不得书写病历？A.未取得执业资格的实习生B.未取得执业资格的试用期人员C.未注册的进修人员D.已经注册的执业医师E.已经注册的执业护士（指医嘱部分）三、判断题（共20题，每题1分）61.实习医务人员可以在执业医师的指导下书写病历，并由执业医师审阅、修改并签名，不需要再次书写自己的名字。62.抢救记录是指抢救过程结束后，根据医师回忆补记的记录，不需要精确到分钟。63.门（急）诊病历记录可以使用铅笔或圆珠笔书写。64.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。65.住院病历中的“过敏史”项，如果患者无过敏史，可以填写“未详”或留空。66.日常病程记录中，对病情稳定的患者，可以每3天记录一次。67.手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况下可以由第一助手书写，但手术者必须审阅并签名。68.输血治疗记录应当详细记录输血开始时间、结束时间、输血品种、血型、血量、有无输血反应等。69.电子病历系统应当为患者建立电子病历索引，并能够通过索引查阅患者的历次就诊信息。70.医疗机构打印的病历应当统一规格、字体、格式及纸张质量，并经复核签字后生效。71.病历资料一旦封存，任何情况下不得私自启封。72.医师实施医疗措施时，如果患者病情危重，无法签署知情同意书，可以由其授权的代理人或近亲属签字。73.主诉一般不超过20个字，如果症状复杂，可以适当延长，但不能超过50个字。74.现病史中，应当记录患者发病后到就诊前的诊治经过，包括就诊医院、检查结果、诊断、治疗措施及效果。75.既往史中的“手术外伤史”，只需记录手术名称，不需要记录时间和地点。76.体格检查中，如果阴性体征可以省略不写，但必须写明“心肺腹阴性”等概括性描述。77.辅助检查结果如果是在入院前做的，应当写明检查日期、机构名称及结果，如果是本院做的，只需写结果。78.诊断书写时，应主要诊断在前，其他诊断在后。79.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。80.出院小结应当在患者出院前完成，并由主治医师审阅签字。四、填空题（共20空，每空1分）81.病历书写应当使用________，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。82.病历书写应当客观、真实、准确、及时、________、规范。83.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。84.首次病程记录应当在患者入院后________小时内完成。85.抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记。86.主诉是指患者就诊的________，包括症状、部位及持续时间。87.现病史是指患者本次疾病的发生、________、演变、诊治经过等方面的详细情况。88.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据根据病情变化随时书写，每天至少________次。89.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师在接班后________小时内完成。90.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、________、手术步骤、术中出现的意外及处理等情况的记录。91.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后________完成的病程记录。92.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的________，应当于患者出院后24小时内完成。93.死亡记录是指经治医师对诊疗过程和死亡情况的________，应当在患者死亡后24小时内完成。94.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由________主持、有关医务人员参加的，对死亡病例进行讨论、分析的记录。95.医嘱是指医师在医疗活动中下达的________。96.长期医嘱有效时间在________小时以上，注明停止时间后失效。97.临时医嘱有效时间在________小时以内，指定执行时间的临时医嘱仅限一次。98.电子病历系统应当设置________功能，以保证病历的真实性。99.住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起不少于________年。100.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于________年。五、名词解释（共5题，每题4分）101.病历102.主诉103.现病史104.知情同意书105.电子病历六、简答题（共5题，每题6分）106.简述病历书写的基本要求。107.简述入院记录的内容要求。108.简述抢救记录的书写要求及补记时限。109.简述电子病历系统应当具备的功能。110.简述手术记录的书写要求。七、案例分析题（共3题，每题10分）111.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发腹痛2小时”急诊入院。入院后诊断为“急性胃穿孔”，需急诊行手术治疗。主治医师王某立即安排术前准备，并在未签署手术同意书的情况下送入手术室进行手术。术后患者恢复良好，但患者家属以“未签字”为由投诉医院。请问：医师王某的行为违反了病历书写与管理的哪些规定？正确的处理流程应该是什么？112.案例二：李某，实习医师，在带教老师不在场的情况下，独立书写了一份住院病历的入院记录，并模仿带教老师的签名进行了审阅签字。患者后续出现医疗纠纷，封存病历时发现此问题。请问：李某的行为违反了哪些规定？作为医疗机构应如何处理此类违规行为？113.案例三：患者赵某，因肺炎入院，住院第5天，医师在病程记录中写道：“患者今日体温38.5℃，给予抗生素治疗。”第7天，患者出现高热、咳嗽加剧。上级医师查房发现，第5天的病程记录未注明具体的抗生素名称、剂量及用法，且未记录肺部听诊的具体体征。请问：该病程记录书写存在哪些问题？请根据《病历书写基本规范》指出正确的书写要点。以下为答案与解析部分一、单项选择题答案与解析1.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。2.答案：A解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.答案：B解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。选项B称“无限制使用”是错误的。4.答案：A解析：主诉是指患者就诊的主要症状（或体征）+持续时间。5.答案：D解析：既往史是指患者过去的健康和疾病情况，包括既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。本次就诊的症状属于现病史。6.答案：B解析：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。7.答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内由手术者书写完成。8.答案：D解析：术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。患者术后饮食医嘱属于医嘱内容，不属于术后首次病程记录的必须要素，通常在术后医嘱中体现。9.答案：D解析：首次病程记录包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。详细家族史属于入院记录的内容。10.答案：A解析：抢救危重患者时，应当书写抢救记录，并在抢救结束后6小时内据实补记。11.答案：A解析：病历书写统一使用蓝黑墨水、碳素墨水（即黑色或蓝黑色），需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的打印机。12.答案：C解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。12.答案：B解析：对取得医师资格证但未进行执业注册的医务人员，视为试用期医务人员，其书写的病历应当经过具有执业资格的上级医务人员审阅、修改并签名。14.答案：D解析：住院病历首页填写规范中，主要诊断是指经研究确定的导致患者本次住院就医的主要原因。15.答案：A解析：输血治疗时，应当将输血品种、血型、血量、输血时间、输血反应等记录在病历中。16.答案：C解析：手术、特殊检查、特殊治疗等医疗活动，应当由经治医师亲自向患者或其近亲属告知，并签署知情同意书。17.答案：C解析：死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。18.答案：A解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成。19.答案：B解析：电子病历系统应当设置修改痕迹管理功能，以保证病历的真实性和不可篡改性。20.答案：A解析：医师停止医嘱时，应当在医嘱单上注明停止日期和时间并签名。21.答案：D解析：医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。22.答案：D解析：临时医嘱有效时间在24小时以内，指定执行时间的临时医嘱仅限一次。23.答案：D解析：长期医嘱有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。24.答案：A解析：知情同意书应当由实施医疗活动的医务人员签署。25.答案：C解析：常规心电图检查属于常规检查，通常不需要签署特殊检查同意书，除非有特殊风险。26.答案：A解析：病历资料封存后，封存件由医疗机构保管，或者由医疗机构与患方共同保管（通常在医疗机构保管）。27.答案：C解析：住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年。28.答案：C解析：门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。29.答案：C解析：电子病历修改应当保留修改痕迹、修改时间和修改人信息。30.答案：D解析：入院记录属于住院记录，不属于病程记录。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录等。31.答案：A解析：主诉应当简明扼要，一般不超过20个字。32.答案：D解析：既往手术史属于既往史，不属于现病史。33.答案：B解析：体格检查应当按照系统顺序书写，如生命体征、一般情况、皮肤、淋巴结、头颈部等。34.答案：D解析：辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应当写明检查日期、医疗机构名称、检查号及结果。35.答案：B解析：诊断名称应当使用规范的中文诊断名称。36.答案：A解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。37.答案：B解析：对病重患者，至少每2天记录一次病程记录。38.答案：C解析：对病情稳定的患者，至少每3天记录一次病程记录。39.答案：C解析：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。40.答案：C解析：接班记录应当由接班医师在接班后24小时内完成。二、多项选择题答案与解析41.答案：ABCDE解析：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。42.答案：ABCDE解析：病历中的关键操作如更改诊断、开停医嘱、抢救补记、封存启封等均需记录并签名。43.答案：AB解析：病历中除“医嘱单”中取消医嘱需用红墨水外，其他部分一般使用蓝黑墨水。体温单中特殊项目（如高热物理降温后的体温）可用红笔或特殊符号表示，但一般书写主体为蓝黑。最标准的是：医嘱“取消”用红；体温单中特定标识用红。选项AB最符合常规规范。44.答案：ABCDE解析：入院记录包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。45.答案：ABCDE解析：现病史包括起病情况、主要症状特点、病情发展演变、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、一般情况等。46.答案：ABCDE解析：既往史包括既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。47.答案：ABCDE解析：个人史包括出生地、居留地、职业、习惯与嗜好、冶游史等。48.答案：ABCDE解析：家族史包括父母、兄弟、姐妹、子女健康状况，有无遗传性疾病等。49.答案：ABCDE解析：病程记录是对患者诊疗过程的连续记录，包括病情变化、辅助检查结果分析、诊疗措施及效果、医师分析、上级医师查房等。50.答案：ABCDE解析：上级医师查房记录应包括查房医师信息、病情分析、诊疗意见、是否修改诊断及医嘱等。51.答案：ABCDE解析：疑难病例讨论记录应包括时间、地点、主持人、参加人员、讨论意见、小结及签名。52.答案：ABCDE解析：术前讨论记录包括术前准备、手术指征、手术方案、意外防范及术后注意事项。53.答案：ABCDE解析：麻醉记录包括麻醉方式、用药、术中监测、麻醉效果及术后苏醒情况。54.答案：ABCDE解析：出院记录包括入出院日期、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱及注意事项。55.答案：ABCDE解析：死亡记录包括死亡时间、原因、抢救经过、诊疗经过及死亡诊断。56.答案：ABCDE解析：电子病历管理要求包括痕迹管理、身份认证、时间戳、定期备份及打印功能。57.答案：ACDE解析：医疗机构应严格借阅管理，任何人不得私自复印（B项说法正确但语境不符，需办理手续），借阅需登记、限时归还，公安等机构凭法定证明可借阅。58.答案：AB解析：医务管理部门和病案管理部门是负责病历质量管理的主要部门。59.答案：CDE解析：病历书写中出现错字，应用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间、修改人签名。不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。60.答案：ABC解析：实习生、试用期人员、未注册进修人员不得独立书写病历，需在上级医师指导下书写并由上级医师审改签名。三、判断题答案与解析61.答案：错误解析：实习医务人员书写的病历，应当经过注册的医务人员审阅、修改并签名。修改时需注明修改日期并签名，并非“不需要再次书写自己的名字”，而是指实习生写完后，上级医师要在上面签名确认。62.答案：错误解析：抢救记录需详细记录抢救过程，包括时间轴，时间应精确到分钟。63.答案：错误解析：门（急）诊病历记录应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，禁止使用铅笔或圆珠笔。64.答案：正确解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。65.答案：错误解析：过敏史项如果无过敏，应填写“未发现”或“无”，不能留空或写“未详”。66.答案：错误解析：对病情稳定的患者，至少每3天记录一次，而非“可以”。67.答案：正确解析：手术记录必须由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但手术者必须签名。68.答案：正确解析：输血治疗记录应详细记录输血起止时间、品种、血型、血量及反应等。69.答案：正确解析：电子病历系统应建立索引，支持历次就诊信息查阅。70.答案：正确解析：打印病历需统一规格格式，经复核签字后生效。71.答案：错误解析：发生医疗事故争议时，封存病历可以在医患双方在场的情况下启封。72.答案：正确解析：患者无法签字时，可由授权代理人或近亲属签字。73.答案：错误解析：主诉一般不超过20个字，50字太长。74.答案：正确解析：现病史应记录发病后的诊治经过。75.答案：错误解析：手术外伤史应记录手术名称、时间、地点及术后恢复情况。76.答案：错误解析：体格检查应按系统顺序书写，阴性体征也可简写，但不能仅写“心肺腹阴性”，需按规范顺序列出，阴性可写“未见异常”等。77.答案：正确解析：外院检查需写明日期、机构及结果。78.答案：正确解析：诊断书写应分清主次，主要诊断在前。79.答案：正确解析：医嘱取消需用红笔标注“取消”并签名。80.答案：正确解析：出院小结应在出院前完成，并由主治医师审阅。四、填空题答案与解析81.答案：中文解析：病历书写文字要求。82.答案：完整解析：病历书写基本要求。83.答案：24解析：入院记录完成时限。84.答案：8解析：首次病程记录完成时限。85.答案：6解析：抢救记录补记时限。86.答案：主要症状（或体征）解析：主诉定义。87.答案：演变解析：现病史内容。88.答案：1解析：病危患者病程记录频率。89.答案：24解析：接班记录完成时限。90.答案：术前诊断解析：手术记录内容。91.答案：即时解析：术后首次病程记录完成时间。92.答案：总结解析：出院记录定义。93.答案：总结解析：死亡记录定义。94.答案：科主任解析：死亡病例讨论主持人。95.答案：医学指令解析：医嘱定义。96.答案：24解析：长期医嘱有效时间。97.答案：24解析：临时医嘱有效时间。98.答案：痕迹管理解析：电子病历系统要求。99.答案：30解析：住院病历保存期限。100.答案：15解析：门诊病历保存期限。五、名词解释答案与解析101.答案：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。解析：病历是医疗活动的全过程记录。102.答案：主诉是指患者就诊的主要症状（或体征）+持续时间。解析：主诉是病历的核心索引。103.答案：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊治经过等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。解析：现病史是病史采集的重点。104.答案：知情同意书是指手术、特殊检查、特殊治疗等医疗活动实施前，经治医师向患者告知医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者签署是否同意的医学文书。解析：知情同意是医疗合法性的基础。105.答案：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。解析：电子病历是现代医院管理的重要工具。六、简答题答案与解析106.答案：（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（2）应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（3）应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（4）书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（5）应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。解析：涵盖了病历书写的核心原则、语言、修改规范及签名要求。107.答案：（1）患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。（2）主诉。（3）现病史。（4）既往史。（5）个人史，婚育史，女性患者的月经史。（6）家族史。（7）体格检查。（8）辅助检查。（9）初步诊断。（10）医师签名。解析：列举了入院记录的完整结构。108.答案：（1）抢救记录是指抢救过程结束后，由参加抢救的医务人员据实补记的记录。（2）内容：抢救时间、抢救措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。（3）时间要求：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实