2026年病历书写规范培训试题及答案

2026年病历书写规范培训试题及答案一、单项选择题（共30题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》及最新医疗管理要求，病历书写应当遵循的原则是（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客观、推测、准确、及时、完整、规范D.客观、真实、随意、及时、完整、规范2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。对于抢救危重患者，应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.3B.6C.12D.243.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）小时内完成。A.8B.12C.24D.484.患者入院不足24小时出院的，可以书写（），内容需包含入院记录中要求的所有内容。A.24小时内入出院记录B.门诊病历C.转科记录D.阶段小结5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.3B.6C.12D.246.住院病历书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。其中，对“规范”的理解，以下哪项描述是不正确的？（）A.使用医学术语B.使用通用的中文缩写C.文字工整、字迹清晰D.表述准确，语句通顺7.下列关于病历书写时限的说法，错误的是（）。A.首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成B.主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成C.术后首次病程记录可在术后次日完成D.出院记录应当在患者出院后24小时内完成8.电子病历系统应当设置（）功能，防止未经授权查阅、修改或复制病历。A.身份识别B.仅打印C.自动备份D.语音录入9.病历书写过程中出现错字时，应当在错字上用（）划线，保持原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。A.双线B.单线C.曲线D.涂改液覆盖后10.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其（）签字。A.法定代理人B.主治医师C.护士长D.科室主任11.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.4812.下列关于“日常病程记录”的描述，正确的是（）。A.需每天记录，包括节假日B.病情稳定的患者，至少3天记录一次C.术后患者需连续记录3天，以后视病情记录D.只有病情变化时才需要记录13.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。一般情况下，医嘱不得涂改。若需要取消时，应当使用（）。A.红色墨水标注“取消”字样并签名B.黑色墨水标注“作废”字样并签名C.修正液覆盖D.撕毁该页医嘱单14.在电子病历中，对于实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过（）审阅、修改并签名。A.本科室高年资医师B.医务处负责人C.医院质控员D.上级医疗机构医师15.疑难病例讨论记录是指在科主任主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及（）。A.患者家属意见B.护士长总结C.主持人小结意见D.药师建议16.2026年最新的病历质控标准强调，对于复制粘贴功能的使用，以下哪项操作是被严格禁止的？（）A.复制本人的既往模板B.复制他人的病历内容且不加修改C.复制患者的一般信息（如姓名、性别）D.引用标准的诊断模板17.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.4818.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）周内完成。A.1B.2C.3D.419.住院病历中，关于“现病史”的描述，不包括以下哪项内容？（）A.起病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.患者家族遗传病史20.辅助检查结果是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期及医疗机构名称，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明（）。A.该机构等级B.检查者姓名C.该机构编码D.检查设备型号21.诊断书写时，若怀疑为某种疾病，应在诊断名称后加问号，并排列在（）。A.最前B.最后C.中间D.任意位置22.术前小结是指在患者手术前，由经治医师书写的对患者病情、手术指征、手术方式、预期效果、术中可能出现的风险及应对措施所作的总结。术前小结应当在（）完成。A.术前24小时内B.术前48小时内C.术前即刻D.术前麻醉开始前23.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当（）。A.麻醉结束后24小时内完成B.麻醉结束后即刻完成C.手术结束后6小时内完成D.手术结束后即刻完成24.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）小时内完成。A.12B.24C.36D.4825.下列哪种情况不需要书写“转科记录”？（）A.患者因病情需要转入其他科室B.患者自动要求转院C.院内多学科会诊后建议转科治疗D.术后转入ICU监护26.2026年版电子病历应用管理规范规定，电子病历的修改应当保留修改痕迹，记录（）。A.修改时间、修改人B.修改前内容、修改后内容C.修改原因D.以上都是27.医师在书写病历时，关于“既往史”的书写，下列哪项是必须包括的？（）A.出生地、职业B.既往健康状况C.预防接种史D.过敏史28.对于传染病患者，病历书写应当严格遵守（）。A.医院内部保密规定B.传染病防治法相关规定C.患者个人意愿D.科室习惯29.病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构（）审阅、修改并签名。A.护士长B.注册的医务人员C.医务科长D.院长30.住院号的管理属于病历管理的一部分，以下关于住院号的说法正确的是（）。A.同一患者在不同住院周期可以使用不同住院号B.住院号一旦确定，原则上不得更改C.住院号可以由护士随意编排D.住院号仅用于财务结算二、多项选择题（共15题，每题2分）1.病历书写中应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但以下哪些情况应当使用中文全称？（）A.病历首页中的主要诊断B.病程记录中的关键病情描述C.手术记录中的手术名称D.处方中的药品通用名2.属于病历中“辅助检查”部分内容要求的有（）。A.检查日期B.检查机构名称C.检查结果（阳性或阴性）D.检查费用的详细清单3.下列哪些病历记录内容需要由主治医师及以上人员书写或审核签名？（）A.首次病程记录B.术前讨论记录C.死亡病例讨论记录D.阶段小结4.电子病历系统应当为病历质量监控提供支持，包括（）。A.时限监控B.内容完整性校验C.逻辑错误提示D.自动生成质控报告5.发生医疗纠纷时，病历封存流程正确的是（）。A.医患双方在场B.封存病历可以是原件或复印件C.封存的病历由医疗机构保管D.任何一方不得私自开启6.下列关于“知情同意书”的描述，正确的有（）。A.包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查同意书等B.应当由患者本人签署C.患者无法签字时，可由授权委托人签字D.紧急情况下，为抢救生命，可先行施救，后在法定时限内补记7.病历书写中，属于“复制粘贴”违规操作的情形包括（）。A.复制男性患者的病历内容到女性患者病历中B.复制既往手术记录中的术式描述到本次手术记录中，且未核实实际术式C.复制他人查房记录中的分析意见作为自己的分析意见D.引用经过科室审核的标准化的入院记录模板8.下列哪些情况需要在病历中记录“抢救记录”？（）A.患者心跳骤停经抢救复苏B.患者突发呼吸衰竭进行插管C.患者血压突然下降给予升压药处理D.患者常规输液发生轻微过敏反应9.“病程记录”包括以下哪些内容？（）A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录10.关于病历的保管期限，以下说法正确的有（）。A.住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年B.门诊病历保存时间不少于15年C.销毁病历需经医疗机构负责人批准D.电子病历的永久保存需符合国家档案管理规定11.书写病历时，关于“时间”的记录，要求（）。A.采用24小时制B.具体到分钟C.使用阿拉伯数字D.可以使用“大约”、“左右”等模糊词汇12.下列哪些文书属于“客观性”病历资料？（）A.病程记录B.医嘱单C.辅助检查报告单D.病理报告单13.医师在书写“手术安全核查表”时，必须包含的环节有（）。A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.术后回到病房时14.2026年规范强调，对于AI辅助生成的病历内容，医师必须履行的职责包括（）。A.逐字逐句审核B.对AI生成内容的真实性负责C.必要时进行人工修改D.标注AI辅助生成来源15.病历书写中，出现错别字时，正确的处理方式是（）。A.使用刮擦工具去除B.用双横线划在错字上C.在划线处上方书写正确文字D.注明修改日期并签名三、判断题（共20题，每题1分）1.实习医务人员可以在上级医师指导下独立书写入院记录，但不需要上级医师审阅签名。（）2.电子病历系统应当设置用户修改权限，同一时间段内同一病历只允许一名注册医师进行修改。（）3.患者入院后，如果病情没有变化，可以不需要书写日常病程记录。（）4.抢救记录是指抢救过程结束后的补记，不需要详细记录抢救措施的具体时间点。（）5.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（）7.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，可以延至次日。（）8.死亡记录中必须明确记录死亡原因，若死亡原因不明，应写明“原因不明”并进行分析。（）9.手术记录必须由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须审阅签名。（）10.输血治疗时，病历中必须包含输血同意书、输血记录单、输血反应记录等。（）11.医师开具医嘱后，护士执行医嘱时，若发现医嘱有误，可以自行修改后执行。（）12.病历资料一旦归档，原则上不得再进行修改。（）13.“辅助检查”部分，如果是在入院前做的检查，只写结果即可，不需要写检查日期和机构名称。（）14.对患者姓名、出生日期、身份证号等个人隐私信息，在病历中应当进行加密处理或严格保密。（）15.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。（）16.转出记录由转出科室医师书写，转入记录由转入科室医师书写，两者缺一不可。（）17.知情同意书中，医师只需向患者解释手术风险，不需要解释替代治疗方案。（）18.病历中关于体格检查的描述，应使用规范的医学术语，避免使用方言或俚语。（）19.电子病历的打印件，必须经医疗机构盖章后，才能作为法律认可的证据。（）20.医疗机构应当建立病历质量评定标准，定期对病历质量进行评定并公示结果。（）四、填空题（共15空，每空1分）1.病历书写是指医务人员通过________、________、________和________，对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动的记录。2.入院记录的要求：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后________小时内完成。3.住院病历的首页应当在患者出院后________小时内完成。4.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由________书写。5.病程记录是指继________之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。6.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在________组织下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。7.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，________和________分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。8.电子病历系统应当设置________，未经授权，任何单位和个人不得查阅、复制、打印、篡改、销毁电子病历。9.患者床号、姓名、性别、年龄、科别、________、________、入院日期、记录日期是所有病历记录页眉必须包含的基本信息。10.在计算患者体表面积（BSA）给药剂量时，常用公式为BS五、名词解释（共5题，每题4分）1.病历2.主诉3.现病史4.知情同意书5.电子病历六、简答题（共5题，每题6分）1.简述《病历书写基本规范》中对病历修改的具体要求。2.简述入院记录中“既往史”应包括哪些主要内容？3.简述在什么情况下需要书写“抢救记录”，以及抢救记录的主要内容。4.简述电子病历系统在保障病历真实性方面应具备哪些功能？5.简述2026年病历书写规范中对于“复制粘贴”行为的限制性规定。七、案例分析题（共3题，每题10分）1.案例一：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”入院。入院后诊断为急性心肌梗死。值班医师小李（执业医师）立即开具医嘱进行吸氧、心电监护，并准备进行急诊PCI手术。在手术前，小李因忙于术前准备，未及时书写首次病程记录和术前小结，直到手术结束后次日才补记了相关记录。术后患者出现并发症，家属对诊疗过程提出异议，要求复印病历。问题：(1)小李的病历书写行为存在哪些违规之处？(2)根据《病历书写基本规范》，首次病程记录和术前小结应在何时完成？(3)此案例中医务人员应吸取哪些教训？2.案例二：某医院内科医师在书写病历时，为了提高效率，将前一位类似症状患者的现病史和体格检查内容复制粘贴到当前患者病历中，仅修改了部分生命体征。结果导致病历中出现了“患者为绝经后女性”（实际患者为男性）以及“右下腹麦氏点压痛”（实际患者为左上腹疼痛）等明显错误。质控科检查时发现了该问题。问题：(1)该医师的行为违反了病历书写的哪些核心原则？(2)这种“复制粘贴”行为可能带来哪些法律风险和医疗安全隐患？(3)科室应如何加强管理以杜绝此类现象？3.案例三：患者王某，因“腹部包块”待查入院。入院第3天，在全麻下行“剖腹探查术”。手术由主任医师主刀，副主任医师一助。手术过程顺利，但术后第2天患者出现发热、腹痛。术后第5天，家属要求复印病历。医院提供的病历中，手术记录由副主任医师书写，但未经过主任医师审阅签名。此外，手术记录中关于“腹腔粘连情况”的描述与麻醉记录单中的备注存在明显矛盾。问题：(1)手术记录的书写人员资格有何要求？本案例中手术记录的书写是否合规？(2)手术记录与麻醉记录内容存在矛盾，违反了病历书写的什么要求？(3)针对家属的质疑，医院应如何处理病历中的瑕疵？答案与解析一、单项选择题1.A。解析：病历书写基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.B。解析：门（急）诊病历记录抢救危重患者，应当在抢救结束后6小时内据实补记。3.C。解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。4.A。解析：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。5.B。解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。6.B。解析：规范要求使用规范的中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，但应避免使用非通用的中文缩写，以免歧义。7.C。解析：术后首次病程记录需即时完成，属于术后病程记录的一部分，不能延至次日。8.A。解析：电子病历系统必须设置严格的身份识别功能。9.B。解析：书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨。注意：此处题干中“用双线划线”是标准表述，但选项中有单线和双线之分，规范原文为“双线”，但在实际操作中，电子病历通常保留痕迹，手写病历通常用双横线。选项B为“单线”，选项A为“双线”。修正：根据《病历书写基本规范》第7条：书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。因此正确应为A（如果选项A是双线）。但在本题设置中，若选项A是双线，选A。请审阅选项。原题选项A是双线。故选A。（注：原题干选项A为双线，B为单线，故答案为A）。10.A。解析：患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。11.C。解析：手术记录应当在术后24小时内完成。12.C。解析：术后患者需连续记录3天，以后视病情记录。病情稳定的慢性病患者，至少3天记录一次。13.A。解析：需要取消医嘱时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。14.A。解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。15.C。解析：疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见。16.B。解析：复制粘贴他人的病历内容且不加修改是严重的违规行为，属于病历造假或失实。17.C。解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。18.A。解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。19.D。解析：家族遗传病史属于“个人史”或“家族史”部分，不属于现病史。20.B。解析：如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。21.B。解析：怀疑诊断，应在诊断名称后加问号，并排列在确诊诊断之后。22.A。解析：术前小结应当在术前24小时内完成。23.B。解析：麻醉记录应当麻醉结束后即刻完成。24.B。解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。25.D。解析：术后转入ICU监护属于转科（转入ICU），需要书写转科记录。修正：通常ICU视为重症医学科室，转入ICU属于转科，需要书写转出（手术科室）和转入（ICU）记录。但选项D描述为“术后转入ICU监护”，这在流程上确实需要转科记录。若题目问哪项不需要，需寻找例外。此处B“患者自动要求转院”通常需要书写转院记录或出院记录。A、C、D均为院内流转，通常需要记录。再次审题：选项D“术后转入ICU监护”属于转科，必须写转科记录。选项B“患者自动要求转院”，患者要求转院，医院同意后，通常办理出院，或者办理转院手续。根据规范，转院记录也是一种特殊的病历记录。但严格来说，如果患者未办理转院手续而是自行出院，则写自动出院记录。如果是办理转院，则写转院记录。本题意在考察：转科记录仅限院内科室间流转。转院是跨机构。故D需要写转科记录，B需要写转院记录或出院记录。实际上，根据常规考题逻辑，术后转入ICU属于转科，必须写。这里可能存在题干逻辑陷阱，或者D在部分老规范中不视为转科（视为麻醉复苏延伸），但在2026新规范下，ICU是独立科室，必须写。重新审视选项：A、C、D均为院内转科，B为转院。转院记录和转科记录是两个不同的文书名称。题目问的是“转科记录”。因此，B（转院）不需要书写“转科记录”，而是书写“转院记录”或“出院记录”。故答案选B。26.D。解析：电子病历的修改应当保留修改痕迹，记录修改时间、修改人、修改前内容、修改后内容、修改原因等。27.D。解析：过敏史是既往史中极其重要的部分，必须询问并记录。A属于一般项目，B、C也是既往史内容，但D（过敏史）涉及生命安全，是必须且最关键的。28.B。解析：传染病患者需遵循传染病防治法，进行法定报告和规范记录。29.B。解析：应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。30.B。解析：住院号是患者身份识别的重要标识，一旦确定不得更改。二、多项选择题1.ABC。解析：处方中的药品通用名可以使用规范缩写，但病历首页、病程记录、手术名称等关键诊断和治疗决策处应使用中文全称或标准译名，避免歧义。2.ABC。解析：检查费用清单不属于病历中的辅助检查结果记录内容。3.BC。解析：首次病程记录由经治医师书写；术前讨论记录、死亡病例讨论记录通常需要由上级医师主持或审核签名；阶段小结由经治医师书写。4.ABCD。解析：电子病历系统应提供全流程的质控支持。5.ABCD。解析：医疗纠纷封存病历必须医患双方在场，封存原件或复印件，由医疗机构保管，严禁私自开启。6.ABCD。解析：知情同意书的签署规范及紧急避险原则。7.ABC。解析：引用经审核的标准模板是允许的，但复制他人内容或跨性别复制是绝对禁止的。8.AB。解析：抢救记录针对的是危及生命安全的紧急抢救过程。C、D属于一般病情处理，除非发展为抢救，否则不写抢救记录。9.ABCD。解析：以上均属于病程记录的范畴。10.ABCD。解析：符合《医疗机构病历管理规定》及电子病历管理规范。11.ABC。解析：病历书写时间要求精确，禁止使用模糊词汇。12.BCD。解析：病程记录包含医师的主观分析判断，属于主观性病历资料；辅助检查、医嘱单、病理报告属于客观性病历资料。13.ABC。解析：手术安全核查（WHO手术安全核查表）包含麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点。14.ABCD。解析：AI辅助生成内容不能直接作为最终病历，医师必须承担审核、修改及法律责任。15.BCD。解析：错字用双横线划去（选项B若为双线则选），上方书写正确文字，注明修改日期并签名。注：标准是双线，若选项B是单线，则不选B。本题选项B为“双横线”，故选BCD。三、判断题1.错。实习医务人员书写后，必须由上级医师审阅并签名。2.对。电子病历系统应具备并发控制功能。3.错。病情稳定也需定期记录，如慢性病患者至少3天一次。4.错。抢救记录必须详细记录抢救措施的具体时间点（精确到分钟）。5.对。符合病历书写墨水要求。6.对。符合时限要求。7.错。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。8.对。死亡原因不明时应注明并进行分析。9.对。手术记录原则上由手术者书写，特殊情况由第一助手书写时手术者必须签名。10.对。输血相关记录是输血过程的法律凭证。11.错。护士发现医嘱有误，必须核实并拒绝执行，通知医师修改，不得自行修改。12.对。归档病历原则上不得修改，如需修改需遵循特定审批流程（如添加质控备注）。13.错。必须写明检查日期和机构名称。14.对。隐私保护是病历管理的重要内容。15.对。阶段小结通常每月一次。16.对。转出和转入记录必须分别书写。17.错。知情同意书中必须告知替代治疗方案。18.对。规范术语要求。19.对。电子病历打印件需盖章生效。20.对。病历质量评定是医院管理的重要指标。四、填空题1.问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗2.24、243.244.医师5.首次病程记录6.上级医师7.交班医师、接班医师8.权限管理9.住院号、病案号（注：通常页眉包含住院号即可，此处根据题意填两项，可填：ID号、医保号等，但核心是住院号。修正：题目要求填空，通常为：住院号、病案号。或者：床号、姓名、性别、年龄、科别、住院号、病案号、入院日期、记录日期。此处空缺处应为：住院号、病案号。）10.体重五、名词解释1.病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是医疗行为的重要法律凭证。2.主诉：指患者就诊的主要原因，包括症状（或体征）及持续时间，一般不超过20个字。3.现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是病历中的核心部分，应按时间顺序书写。4.知情同意书：指医疗机构与患者就医疗风险、医疗措施、医疗费用等达成一致意见的法律文书，包括手术同意书、特殊检查同意书等。5.电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。六、简答题1.简述《病历书写基本规范》中对病历修改的具体要求。答：病历书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，应注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚可辨。2.简述入院记录中“既往史”应包括哪些主要内容？答：既往史包括患者既往