2026年病历书写规范试题及答案含答案解析

2026年病历书写规范试题及答案含答案解析一、单项选择题1.根据《病历书写基本规范》及最新医疗管理相关规定，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时2.下列关于病历书写基本要求说法错误的是？A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，可以直接归档，无需上级医务人员审核3.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，书写时要求字数一般不超过多少字？A.10字B.15字C.20字D.30字4.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。该记录应当在患者出院后多少小时内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时5.抢救记录是指抢救过程中对抢救情况的记录。抢救记录的书写时限要求是？A.抢救结束后6小时内据实补记B.抢救结束后12小时内据实补记C.抢救结束后24小时内据实补记D.必须在抢救过程中实时记录6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少多少天记录一次病程记录？A.1天B.2天C.3天D.5天8.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时9.下列关于“死亡记录”的描述，正确的是？A.只需要记录死亡时间，无需记录抢救经过B.应当在死亡后24小时内完成C.只要有经治医师签名即可D.内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、诊疗经过、死亡原因10.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时11.电子病历系统应当设置病历书写时限提醒功能，关于这一点，下列说法不正确的是？A.医务人员收到时限提醒后，应当在规定时限内完成相关病历书写B.超过时限未完成书写，系统应当锁定该病历C.系统锁定后，需经科室主任授权方可解锁D.系统应当强制记录锁定和解锁的时间、操作人员等信息12.住院病历首页中，关于“损伤和中毒的外部原因”编码，通常使用的是？A.ICD-10B.ICD-9-CM-3C.ICD-10-PCSD.LOINC13.下列哪种情况，必须由具有执业医师资格的医务人员书写？A.病程记录B.体温单C.医嘱单D.手术记录14.病历书写中，关于“现病史”的描述，下列哪项不属于必须内容？A.起病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.患者家族遗传病史15.对患者进行有创诊疗操作（如胸腔穿刺、腰椎穿刺等）时，应当在操作完成后多少小时内书写操作记录？A.即刻B.6小时C.12小时D.24小时16.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。对于复诊患者，关于病历书写的描述，正确的是？A.必须重新书写完整的现病史B.重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、检查结果等C.可以只写“同前”D.无需体格检查17.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。一般情况下，医嘱不得几小时内执行？A.1小时B.2小时C.立即执行D.无时间限制18.关于“知情同意书”的签署，下列说法正确的是？A.患者本人无法签字时，可由其法定代理人签字B.只有患者本人签字才具有法律效力C.实施保护性医疗措施时，可以不签署知情同意书D.紧急情况下，为挽救生命，可以不签署任何书面同意文件19.病历排序中，通常排在最前面的是？A.住院病历首页B.入院记录C.病程记录D.体温单20.2026年最新的电子病历管理规范强调，电子病历的修改应当保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改内容。这体现了电子病历的什么特性？A.真实性B.完整性C.可靠性D.不可抵赖性21.输血治疗时，应当在输血记录单中记录的内容不包括？A.输血开始时间B.输血品种C.输血量D.输血制品的生产厂家批号（只需记录血袋编号）22.下列关于“阶段小结”的描述，错误的是？A.住院时间超过30天的患者，应当书写阶段小结B.阶段小结由经治医师负责书写C.阶段小结内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别等D.阶段小结无需交班医师和接班医师签名23.疑难病例讨论记录，对于确诊困难或疗效不确切病例的讨论。记录中不需要包括？的内容是？A.讨论日期B.参加人员姓名及专业技术职务C.具体讨论意见D.患者的详细社会关系24.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下对拟施手术方式、术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。要求何时完成？A.术前24小时B.术前48小时C.术前72小时D.术前1周25.下列关于“辅助检查报告单”的说法，正确的是？A.只有阳性结果需要归入病历B.检查结果必须由检查科室录入电子病历系统C.医师可以随意修改检查科室的报告结果D.辅助检查报告单无需粘贴，系统自动生成26.住院号的管理要求是？A.同一患者在同一家医院多次住院，可以使用不同的住院号B.住院号由医院信息系统自动生成，具有唯一性C.住院号可以由医师手动编写D.住院号一旦分配给患者，可以随意更改27.关于“麻醉记录”，下列说法正确的是？A.麻醉记录由手术医师书写B.麻醉记录应当在麻醉结束后24小时内完成C.麻醉记录内容包括麻醉方式、麻醉用药、术中生命体征变化等D.麻醉记录不属于病历的一部分28.病历封存时，下列哪项操作是错误的？A.医疗机构应当会同患者或者其代理人共同封存B.封存病历可以是复印件C.封存后由医疗机构保管D.封存后任何人都可以私自拆封29.医疗机构打印的病历应当统一规格、字体、格式等。打印病历在编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历。A.可以在当天任意修改B.不得修改C.经医务科批准后可以修改D.可以用涂改液修改30.下列关于“会诊记录”的书写要求，正确的是？A.会诊记录由会诊医师书写B.常规会诊意见应当在会诊结束后24小时内完成C.急诊会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到场D.会诊记录无需书写会诊意见，只需口头告知31.关于“既往史”的书写，下列哪项是必须的？A.详细记录患者所有吃过的食物B.记录既往健康状况，诊断过的主要疾病名称、时间、治疗结果C.记录患者所有亲戚的健康状况D.记录患者小时候的趣事32.病程记录中，关于“辅助检查结果的分析”要求是？A.只需罗列检查结果数据B.必须结合临床进行分析，不能只罗列结果C.正常结果可以不写D.异常结果只需注明“异常”即可33.住院病历中，关于“过敏史”的记录，要求是？A.如果无过敏史，可以不写B.应当填写具体的过敏药物或食物名称C.如果无过敏史，填写“未详”即可D.仅在体温单上注明即可34.下列哪项不属于“病程记录”的内容？A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.入院记录35.对于“死亡病例讨论记录”，要求在患者死亡后多少时间内完成？A.24小时B.48小时C.1周D.1个月36.医师在书写病历时，使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用几小时制记录？A.12小时制B.24小时制C.根据医院习惯D.任意制37.电子病历中，电子签名必须通过什么认证才具有法律效力？A.医院内部认证B.卫生行政部门认证C.《电子签名法》认可的第三方电子认证服务机构认证D.不需要认证38.下列关于“转科记录”的说法，正确的是？A.转科记录由转入科室医师书写B.转出记录和转入记录都需要书写C.转科记录无需患者或家属签字D.转科记录只需写明转科原因即可39.住院病历首页中的“确诊日期”是指？A.入院日期B.第一次明确诊断的日期C.出院日期D.手术日期40.2026年规范特别强调，应用人工智能技术辅助生成病历内容时，必须遵循的原则是？A.完全由AI生成，医师无需审核B.医师必须对AI生成内容进行严格审核、修改并确认C.AI生成内容可以作为最终病历直接归档D.仅限在夜间无人值班时使用二、多项选择题41.病历书写中，出现错字时，正确的处理方式是？A.使用刮刀刮除B.使用涂改液覆盖C.用双线划在错字上D.保留原记录清楚、可辨E.注明修改时间、修改人签名42.下列哪些情况需要书写“知情同意书”？A.手术治疗B.特殊检查（如胃镜、肠镜）C.特殊治疗（如化疗、放疗）D.常规静脉输液E.实验性临床治疗43.住院病历的内容包括？A.病历首页B.入院记录C.病程记录D.知情同意书E.医嘱单44.下列关于“首次病程记录”的描述，正确的有？A.应当在患者入院后8小时内完成B.由经治医师书写C.包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等D.可以由实习医师代写E.需要上级医师审核签字45.病历书写的“三性”原则指的是？A.真实性B.客观性C.准确性D.完整性E.及时性46.下列哪些人员可以在实习医务人员或试用期医务人员书写的病历上审阅并签名？A.注册执业医师B.护士长C.上级护理人员D.医院行政管理人员E.其他实习医师47.下列关于“医嘱”的分类，正确的有？A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱D.口头医嘱（抢救时）E.暗示医嘱48.发生医疗事故争议时，下列哪些病历资料可以在医患双方在场的情况下封存？A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.上级医师查房记录D.会诊意见E.病程记录49.电子病历的优势包括？A.存储方便，节省空间B.易于检索和查询C.可以实现信息共享D.防止病历丢失E.完全杜绝医疗纠纷50.下列关于“现病史”的书写要求，正确的有？A.起病时间与诱因B.主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间等）C.病情的发展与演变D.伴随症状E.诊治经过及结果51.下列哪些记录需要由主持者签字确认？A.疑难病例讨论记录B.术前讨论记录C.死亡病例讨论记录D.交班记录E.接班记录52.病历中关于“个人史”的描述，应当包括？A.出生地及长期居留地B.生活习惯及嗜好C.职业及工作条件D.冶游史E.毒物接触史53.下列哪些属于病历书写中的“严重缺陷”？A.病历涂改、伪造B.缺少入院记录C.抢救记录未在规定时限内完成D.手术记录由手术者书写但未签字E.住院病历首页主要诊断选择错误54.电子病历系统应当具备的功能包括？A.用户身份认证B.病历书写时限监控C.修改痕迹保留D.数据备份与恢复E.自动生成诊断（无需人工干预）55.下列关于“体温单”的记录要求，正确的有？A.体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征需按规定记录B.出入量应当记录在体温单上C.住院天数需记录D.手术后天数需记录E.可以用铅笔记录56.下列关于“辅助检查”归入病历的要求，正确的有？A.住院病历中的辅助检查报告单应按检查时间顺序粘贴B.可以只粘贴阳性结果C.放射科、CT、MRI等影像资料需有报告单D.病理检查报告单必须归入E.检查科室已通过系统发送的报告，无需打印归档57.医师在执业活动中享有的权利包括？A.在注册的执业范围内进行医学诊查B.出具相应的医学证明文件C.选用合理的医疗技术、药品和医疗器械D.依法隐匿患者隐私（特殊情况）E.随意修改病历以避免纠纷58.下列关于“再次入院记录”的描述，正确的有？A.指患者再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录B.要求重点描述本次住院的主要原因C.需要详细回顾前次住院的诊疗经过D.可以书写“同前”代替现病史E.对既往史中有变化的，需补充记录59.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？A.患者呼吸骤停B.患者发生过敏性休克C.患者突发室颤D.患者血压稍高但无不适E.患者常规输液完毕60.2026年病历规范强调，病历中涉及保护患者隐私的措施包括？A.限制无关人员查阅病历B.教学查房时隐去患者姓名和床号C.未经患者同意，不得将病历资料用于科研以外的目的D.公开病历资料时必须对患者面部进行遮挡处理E.医师可以将病历拍照发朋友圈求助三、判断题61.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）62.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录。（）63.患者具备完全民事行为能力时，知情同意书必须由患者本人签署。（）64.抢救记录不需要详细记录抢救措施，只需记录结果。（）65.门诊病历可以由患者自行保管，医疗机构不负责保管。（）66.电子病历系统应当设置修改权限，不同级别的医务人员拥有不同的修改权限。（）67.上级医师查房记录必须包括查房医师对病情的分析、诊断、鉴别诊断、治疗意见等。（）68.手术记录可以由第一助手书写，手术者签名。（）69.死亡记录中的死亡时间应当精确到分钟。（）70.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）71.阶段小结必须在住院满30天当天书写，不能提前或推后。（）72.疑难病例讨论记录中，只需记录主持人的总结意见，无需记录每位发言人的具体意见。（）73.病历封存后，如果需要查阅，必须由医疗机构负责人签字同意，并在医患双方在场的情况下进行。（）74.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，可以在抢救结束后一周内补记。（）75.主诉必须使用医学术语，不能使用诊断名称。（）76.住院病历首页中的“病理诊断”是指手术后病理切片的诊断结果。（）77.对患者进行有创诊疗操作前，必须签署知情同意书。（）78.电子病历归档后，原则上不得修改，如需修改，必须经过严格审批流程。（）79.输血病历中，必须记录输血前九项检查结果。（）80.试用期人员开具的医嘱，只要上级医师审核签字，就具有法律效力。（）四、填空题81.病历书写应当使用________，中文医学术语应通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。82.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。83.首次病程记录应当于患者入院后________小时内完成。84.抢救记录是指抢救过程中对抢救情况的记录，抢救记录必须在抢救结束后________小时内据实补记完毕。85.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，内容包括________、手术简要经过、术后处理措施等。86.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记。87.医嘱分为________医嘱和________医嘱。88.长期医嘱有效时间在________小时以上，注明停止时间后失效。89.临时医嘱有效时间在________小时以内，有的需立即执行（st），有的需在限定时间内执行。90.住院病历首页填写应当准确、完整，其中“主要诊断”是指________。91.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的________、________和可归档的医疗记录。92.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明________、________。93.手术记录应当由________书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。94.死亡记录应当于患者死亡后________小时内完成，内容包括死亡时间、死亡原因等。95.出院记录应当于患者出院后________小时内完成。96.主诉是指患者就诊的________、________及持续时间。97.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按________顺序书写。98.既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括________、手术外伤史、输血史等。99.对病情稳定的患者，至少________天记录一次病程记录。100.住院病历排序中，体温单通常排在病历的________部分。五、简答题101.简述病历书写的基本原则。102.请列出入院记录中“现病史”应当包含的主要内容。103.简述电子病历系统应当具备的基本安全功能。104.什么是“知情同意”？在病历中如何体现？105.简述抢救记录的书写要求及注意事项。106.简述手术记录的书写内容及完成时限要求。107.请列举至少5种需要书写“特殊检查/治疗知情同意书”的常见医疗操作。108.简述住院病历首页中“主要诊断”的选择原则。109.简述电子病历修改的规范流程。110.简述“再次或多次入院记录”与“入院记录”在书写要求上的主要区别。六、案例分析题111.案例一：患者李某，男，45岁，因“突发上腹部疼痛3小时”于2026年3月10日22:00急诊入院。入院后经治医师王某（试用期人员）立即进行了查体和初步处理，开具了血常规、淀粉酶等检查。因王某急于处理其他急诊患者，直至3月11日10:00才补写了入院记录。3月11日15:00，患者病情加重，出现休克迹象，科室组织了抢救，抢救过程持续了2小时，患者最终于3月11日17:00死亡。王某在3月12日9:00才补写了抢救记录。请根据病历书写规范，指出经治医师王某在病历书写中存在的错误，并说明正确的做法。112.案例二：某医院外科医师张某在对患者陈某实施“胆囊切除术”后，因急于下班，未在术后24小时内书写手术记录，而是委托实习医师刘某代写，并由刘某签了张某的名字。术后患者出现并发症，家属复印病历时发现手术记录中的术者签名与实际签名笔迹不符，引发医疗纠纷。请分析张某和刘某的行为违反了哪些病历书写规范？电子病历环境下，如何避免此类违规行为？113.案例三：患者赵某，因肺部感染入院。住院期间，医师开具了“头孢曲松钠”静脉输液医嘱。护士在执行时发现患者病历首页既往史中记载有“青霉素过敏”，但医嘱单中未注明过敏试验结果。护士询问医师，医师称“没事，输吧”，护士遂执行。输液10分钟后患者出现过敏性休克，经抢救脱离危险。请从病历书写与医疗安全的角度，分析本案例中病历记录和医嘱执行存在的缺陷。应如何规范此类情况下的病历书写？114.案例四：2026年，某三甲医院推行全流程电子病历。在一次病历质量检查中，发现一份归档病历的“首次病程记录”创建时间为入院当日上午10:00，完成时间为下午15:00，但系统日志显示该记录在入院后第3天曾被打开并修改了“诊断依据”部分，且未保留修改前的原始内容。请依据电子病历管理规范，指出该病历存在的问题，并阐述电子病历对于“修改痕迹保留”的具体要求。115.案例五：患者孙某，女，28岁，因“右下腹疼痛5小时”入院，初步诊断“急性阑尾炎”。拟行急诊手术治疗。术前谈话时，医师告知了手术风险，患者本人签署了《手术知情同意书》。手术顺利进行。但在术后病程记录中，医师仅记录了“手术顺利，安返病房”，未详细记录术中探查情况、阑尾病变程度及具体处理方式。请问该病历书写是否规范？请结合《病历书写基本规范》中关于手术记录和术后病程记录的要求进行详细分析。答案与解析一、单项选择题1.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这是确保病历及时性的基本要求。2.答案：D解析：规范明确规定，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，不可直接归档。3.答案：C解析：主诉是患者就诊的主要原因，要求简明扼要，一般不超过20个字，以便于快速了解病情。4.答案：D解析：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。该记录应当在患者出院后24小时内完成。5.答案：A解析：抢救记录由于情况紧急，允许在抢救结束后6小时内据实补记，但必须保证内容的真实性和准确性。6.答案：A解析：同上，因抢救急危患者未能及时书写病历的，必须在抢救结束后6小时内补记。这是法律明确规定的时限。7.答案：C解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。此题考察常规病程记录的频率。8.答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成。这是手术记录的标准时限要求。9.答案：D解析：死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、诊疗经过、死亡原因等。选项A、B、C均存在错误或遗漏。10.答案：C解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，作为对患者住院期间诊疗情况的总结。11.答案：C解析：电子病历系统设置时限提醒是为了规范书写。超过时限系统应当锁定，解锁通常需要经过医疗管理部门（如医务处）的授权，而非科室主任直接授权，以保证管理严肃性。12.答案：A解析：损伤和中毒的外部原因编码使用ICD-10（国际疾病分类第十次修订本）。ICD-9-CM-3用于手术操作编码。13.答案：D解析：选项中，手术记录必须由手术者书写（特殊情况下第一助手书写但术者签名），这要求必须具备执业医师资格。实习、试用期人员不能独立书写手术记录。病程记录在上级医师指导下可由实习/试用期人员书写后审签。体温单和医嘱单通常由护士或医师录入，但医嘱本身必须有执业医师权限下达。14.答案：D解析：家族遗传病史属于“家族史”的内容，不属于“现病史”。现病史主要记录本次疾病的发生、演变、诊疗等。15.答案：A解析：有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻完成，以确保记录的实时性和准确性。16.答案：B解析：复诊患者病历重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、检查结果等，无需重复书写完整的既往现病史。17.答案：C解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医嘱需下达后立即执行或按指定时间执行，无“几小时内执行”的限制性死板规定，但紧急情况必须即刻。18.答案：A解析：患者本人无法签字时，可由其授权委托人或法定代理人签字。实施保护性医疗措施时，可由法定代理人签字。紧急情况下为挽救生命，可先抢救，后补签（法定代理人签字），但必须有记录。19.答案：A解析：住院病历首页通常排在最前面，作为病历的摘要和索引。20.答案：A解析：保留修改痕迹、记录修改时间、修改人及修改内容，是为了保证电子病历的真实性，防止篡改，确保法律效力。21.答案：D解析：输血记录单需记录输血开始时间、品种、量、血型、血袋编号、有无输血反应等。虽然血袋上印有厂家批号，但记录单核心关注的是血袋的唯一标识（编号）以备追溯，厂家批号通常不作为护士手工记录的强制项，多在血库留档。但严格来说，D项相对于其他核心项（A、B、C）是最不必须由护士在记录单上手工填写的。22.答案：D解析：阶段小结不需要交班医师和接班医师签名，那属于“交班记录”和“接班记录”的要求。阶段小结由经治医师书写即可。23.答案：D解析：疑难病例讨论记录需要讨论日期、地点、参加人员、主持人、具体讨论意见（包括每位医师的意见）及总结意见。患者的详细社会关系与疾病诊疗讨论无关，无需记录。24.答案：A解析：术前讨论记录应当在手术前24小时内完成，以确保术前准备充分。25.答案：B解析：辅助检查报告单由检查科室生成并通过系统发送或打印归档。医师不得随意修改检查结果。阴性结果也需要归档以反映诊疗思路。26.答案：B解析：住院号是患者身份识别的重要标识，由系统自动生成，具有唯一性，贯穿患者整个诊疗过程。27.答案：C解析：麻醉记录由麻醉医师书写，内容包括麻醉方式、用药、生命体征等。麻醉记录是病历的重要组成部分。28.答案：D解析：封存后的病历，任何人都不得私自拆封。拆封必须在医患双方在场的情况下进行。29.答案：B解析：打印病历在编辑完成后经签名确认，即成为具有法律效力的病历，不得再进行修改。30.答案：A解析：会诊记录由会诊医师书写。常规会诊应在48小时内完成，急诊会诊应在10分钟内到场，记录需在会诊结束后即时完成。会诊意见必须书面记录。31.答案：B解析：既往史需记录既往健康状况、主要疾病、治疗结果。食物、亲戚趣事不属于既往史。32.答案：B解析：病程记录不能只做“搬运工”，必须结合临床对辅助检查结果进行分析，判断其临床意义。33.答案：B解析：过敏史非常重要，无过敏史也应明确填写“无”，不能留空或写“未详”。34.答案：D解析：入院记录属于“住院病历”中的“入院记录”部分，不属于“病程记录”。病程记录包括首次、日常、上级查房等。35.答案：C解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。36.答案：B解析：病历书写时间一律采用24小时制，如“2026-01-0114:30:00”。37.答案：C解析：电子签名需符合《中华人民共和国电子签名法》，必须通过依法设立的电子认证服务机构认证。38.答案：B解析：转科记录包括转出记录和转入记录，分别由转出科室和转入科室医师书写。39.答案：B解析：确诊日期是指本次住院期间明确主要诊断的日期。40.答案：B解析：AI辅助生成病历是工具，不能替代医师的责任。医师必须进行严格审核、修改并确认，对病历内容的真实性、合法性负责。二、多项选择题41.答案：CDE解析：病历严禁刮、粘、涂等方法修改。只能用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名。42.答案：ABCE解析：手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床治疗等均需签署知情同意书。常规静脉输液风险较低，通常无需专门签署知情同意书（除非特殊药物）。43.答案：ABCDE解析：以上均为住院病历的组成部分。44.答案：ABC解析：首次病程记录由经治医师书写，8小时内完成。内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。实习医师不能独立书写首次病程记录。45.答案：ADE解析：病历书写的基本原则通常概括为：客观、真实、准确、及时、完整、规范。其中“三性”常指真实性、完整性、及时性（或客观性）。在考试语境下，真实性、完整性、及时性是核心。46.答案：A解析：只有注册执业医师（上级医师）才有权审阅并签名实习/试用期人员书写的病历。47.答案：ABD解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。抢救时可下达口头医嘱，事后补记。48.答案：ABCDE解析：发生争议时，主观病历（如病程记录、讨论记录等）和客观病历均可封存。以上选项均属于主观病历或可封存范围。49.答案：ABCD解析：电子病历具有存储、检索、共享、防丢失等优势，但并不能完全杜绝医疗纠纷，甚至可能因电子签名等问题产生新争议。50.答案：ABCDE解析：现病史必须包含起病时间与诱因、主要症状特点、病情演变、伴随症状、诊治经过等。51.答案：ABC解析：疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论等集体讨论记录，需要由主持人审核并签字确认。52.答案：ABCDE解析：个人史包括出生地、居留地、生活习惯、职业、冶游史、毒物接触史等。53.答案：ABCDE解析：涂改伪造、缺项、超时、签字不符、首页诊断错误均属于病历书写中的严重缺陷（丙级病历标准）。54.答案：ABCD解析：电子病历系统需具备身份认证、时限监控、痕迹保留、数据备份等功能。不能完全自动生成诊断，诊断需医师判断。55.答案：ABCD解析：体温单记录生命体征、出入量、住院天数、术后天数等。必须使用黑色或蓝黑色墨水（打印除外），不能用铅笔。56.答案：ACD解析：辅助检查报告单应按时间顺序粘贴，包括阴性和阳性结果。影像资料需有报告单，病理报告必须归档。57.答案：ABCD解析：医师享有诊疗权、出具证明权、医疗选择权等，但不得随意修改病历或侵犯患者隐私。58.答案：ABCE解析：再次入院记录需重点描述本次原因，回顾前次诊疗，对既往史变化进行补充。不能简单写“同前”。59.答案：ABC解析：患者发生危及生命的紧急情况（如呼吸骤停、休克、室颤）时需书写抢救记录。60.答案：ABCD解析：保护隐私包括限制查阅、教学隐去信息、同意使用、公开处理。发朋友圈属于严重违规。三、判断题61.答案：正确解析：实习/试用期人员书写病历，必须经注册医师审阅修改并签名。62.答案：错误解析：应当采用24小时制记录。63.答案：正确解析：具备完全民事行为能力的患者，必须由本人签署知情同意书。64.答案：错误解析：抢救记录必须详细记录抢救措施、用药、生命体征变化等，不能只记结果。65.答案：正确解析：门诊病历通常由患者自行保管，医疗机构负责保管住院病历。66.答案：正确解析：电子病历系统必须设置严格的分级权限管理。67.答案：正确解析：上级医师查房记录应体现上级医师的指导水平，包括分析、诊断、鉴别诊断、治疗意见。68.答案：正确解析：特殊情况下（如术者术后需立即处理另一台手术），可由第一助手书写，但术者必须签名。69.答案：正确解析：死亡时间应当精确到分钟，这是判定抢救是否有效的重要依据。70.答案：正确解析：医嘱取消需用红色墨水标注“取消”并签名。71.答案：错误解析：阶段小结应在住院满30天前后完成，不一定非要是当天，但时间跨度不宜过长。72.答案：错误解析：必须详细记录每位发言人的具体意见，特别是不同意见。73.答案：正确解析：封存病历的查阅需严格审批，并在双方在场下进行。74.答案：错误解析：必须在抢救结束后6小时内补记。75.答案：错误解析：主诉一般使用症状或体征，但在特定情况（如确诊肿瘤化疗）下，可以使用诊断名称作为主诉。76.答案：正确解析：病理诊断是金标准，通常指术后病理诊断。77.答案：正确解析：有创操作均需签署知情同意书。78.答案：正确解析：归档后病历原则上不可修改，确需修改需经医务科批准并留痕。79.答案：正确解析：输血前必须进行传染病指标（输血前九项）检查并记录。80.答案：正确解析：只要上级医师审核签字，该医嘱即视为上级医师下达，具有法律效力。四、填空题81.答案：蓝黑墨水或黑墨水82.答案：2483.答案：884.答案：685.答案：手术时间、术者姓名86.答案：687.答案：长期、临时88.答案：2489.答案：2490.答案：医疗花费最多、对健康危害最大、住院时间最长的疾病（或主要治疗的疾病）91.答案：文字、符号、图表、图形、数字92.答案：修改时间、修改人签名93.答案：手术者94.答案：2495.答案：2496.答案主要症状、体征97.答案：时间98.答案：既往一般健康状况、既往疾病史99.答案：3100.答案：最前五、简答题101.简述病历书写的基本原则。答案：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。1.客观：以实际观察到的事实为依据，不主观臆断。2.真实：如实反映诊疗过程，不伪造、不篡改。3.准确：用词准确，数据无误，逻辑清晰。4.及时：在规定时限内完成各项记录的书写。5.完整：按照规范要求的项目和内容书写，不遗漏关键信息。6.规范：使用规范的医学术语、格式和书写工具。102.请列出入院记录中“现病史”应当包含的主要内容。答案：1.起病情况：患病时间、发病急缓、可能的原因或诱因。2.主要症状特点：包括主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素。3.病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化、新症状的出现、病情的轻重程度等。4.伴随症状：详细描述伴随症状出现的时间、特点及其演变。5.发病以来诊治经过：何时、何地曾做过何种检查（结果如何）、何种诊断、经过何种治疗（药物、剂量、疗程、效果）。6.一般情况：发病以来的精神、睡眠、饮食、大小便、体重变化等情况。103.简述电子病历系统应当具备的基本安全功能。答案：1.身份认证：必须支持用户身份识别，如CA数字证书、用户名/密码+动态令牌等，确保操作者身份唯一。2.权限控制：根据医务人员职称、角色分配不同的病历书写、修改、查阅、打印权限。3.痕迹管理：必须对病历的创建、修改、归档等操作进行日志记录，保留修改痕迹，显示修改前后的内容、时间、操作人。4.数据加密与存储：对敏感数据进行加密存储和传输。5.数据备份与恢复：建立完善的数据备份机制，防止数据丢失。6.时限监控：对病历书写时限进行自动监控和提醒。104.什么是“知情同意”？在病历中如何体现？答案：“知情同意”是指医务人员向患者及其家属解释病情、治疗方案、风险及替代方案等，患者在充分理解的基础上，自愿做出同意或拒绝的决定。在病历中的体现：1.签署知情同意书：如手术知情同意书、特殊检查/治疗知情同意书、麻醉知情同意书等，由患者或授权人及医师双方签字。2.病程记录：在病程记录中详细记录告知的过程、患者或家属的态度、答复及签字情况。3.谈话记录：对于重要的病情告知、放弃治疗决定等，应单独书写谈话记录。105.简述抢救记录的书写要求及注意事项。答案：书写要求：1.时限：抢救结束后6小时内据实补记。2.内容：必须详细记录抢救过程、抢救措施（如用药、操作）、生命体征变化、抢救效果等。3.参与人员：记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。注意事项：1.必须注明“抢救记录”字样。2.时间记录要精确到分钟。3.内容要真实、连贯，体现抢救的紧迫性和逻辑性。4.若抢救失败，需分析原因。106.简述手术记录的书写内容及完成时限要求。答案：书写内容：1.一般项目：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手等。2.手术经过：包括手术切口、探查情况、主要手术步骤、术中处理（如止血、缝合）、术中所用特殊器械、植入物等。3.术中情况：如出血量、输血量、输液量、麻醉方式、麻醉用药等。时限要求：术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须签名。107.请列举至少5种需要书写“特殊检查/治疗知情同意书”的常见医疗操作。答案：1.胃镜检查2.肠镜检查3.支气管镜检查4.腰椎穿刺术5.胸腔穿刺术6.心脏介入手术（如冠脉造影、支架植入）7.放化疗8.输血治疗108.简述住院病历首页中“主要诊断”的选择原则。答案：1.危害最大：对身体健康危害最大。2.花费最多：消耗医疗资源最多，住院时间最长。3.治疗根本：本次住院治疗的根本疾病。4.具体规则：若有手术，主要诊断应与手术的主要疾病相对应。若因症状/体征入院，出院时仍未确诊，则以症状/体征作为主要诊断。若因怀疑诊断入院，出院时确诊，则以确诊诊断为主要诊断。109.简述电子病历修改的规范流程。答案：1.权限验证：系统验证用户是否具有修改该病历的权限。2.痕迹保留：修改时，系统必须自动保留修改前的原始内容，并记录修改时间、修改人信息。3.修改操作：医务人员对错误内容进行修改（通常采用划线修改或直接编辑，视系统设置而定，但必须留痕）。4.签名确认：修改完成后，需经修改人电子签名确认。5.归档限制：病历归档后，原则上不得修改；确需修改的，需经医务管理部门批准后，按上述流程进行，并注明修改理由。110.（略，已包含在相关解析中）六、案例分析题111.案例一解析：错误之处：1.入院记录超时：经治医师王某（试用期人员）虽进行了处理，但入院记录直至3月11日10:00才补写，超过了入院后24小时（应于3月10日22:00前或次日最晚22:00前，具体视入院时间算，但通常要求入院当日或次日早期，