2026年病历书写规范专业测试题及答案详解

2026年病历书写规范专业测试题及答案详解一、单选题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》及电子病历管理相关规定，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。对于抢救危重患者，应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.住院病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。以下哪种方式是正确的？A.使用刮刀、涂改液或胶布B.采用剪贴、挖补C.保持原记录清晰可见，双划线修改D.采用电子手段直接覆盖原字迹不留痕迹4.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。该记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱及医师签名等。其时限要求是？A.患者出院后24小时内B.患者出院后12小时内C.患者出院后即刻D.患者入院后24小时内5.下列关于“主诉”的书写要求，错误的是？A.简明扼要，一般不超过20个字B.以症状或体征为主体，伴随症状一般不列入C.应尽可能注明疾病起病至就诊的时间D.文字应精确，避免使用诊断术语（除非确无症状）6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时7.住院医师首次查房记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时8.主治医师日常查房记录，至少记录多少天一次？A.1天B.2天C.3天D.7天9.交接班记录应当在交接班后多少小时内由交班医师和接班医师共同完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时10.转科记录是由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。其中，转入记录由转入科室医师于患者转入后多少小时内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时11.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时12.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。其内容不包括？A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.术后3天体温变化13.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理情况的记录。麻醉记录应当何时完成？A.麻醉开始前B.麻醉结束后即刻C.麻醉结束后24小时内D.患者出手术室后14.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时15.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时16.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。以下关于该记录的描述，错误的是？A.必须有总结意见B.只需记录最后结论，无需记录每个人的发言要点C.记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见D.应独立成页17.电子病历系统应当设置病历书写时限的监控功能，对于超过时限未完成的病历，系统应当采取的措施是？A.自动锁定，禁止修改B.自动删除C.提示但允许继续书写D.仅允许上级医师修改18.对患者知情同意书的签署，以下说法正确的是？A.只需患者本人签字B.如患者不具备完全民事行为能力，应由其法定代理人签字C.紧急情况下，为挽救生命，医师可以不经任何签字直接实施特殊检查或治疗D.医护人员可以代签19.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。其内容不包括？A.起病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.患者家族遗传病史20.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括？A.既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等B.仅记录曾患过的重大疾病C.仅记录与本次住院相关的疾病D.仅记录药物过敏史21.辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期及结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明？A.仅写结果即可B.该机构名称及检查日期C.仅写机构名称D.不需要注明22.诊断书写规范中，关于诊断名称的要求，以下哪项是正确的？A.可以使用英文缩写，无需中文全称B.应使用标准的中文疾病诊断名称C.可以使用“疑似”、“待查”作为确诊诊断D.症状性诊断可以代替病理诊断23.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。以下哪项不属于病程记录？A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.门诊病历24.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。其时间要求是？A.每月一次B.每两周一次C.每季度一次D.住院满30天时25.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后多少小时内完成？A.即刻B.6小时C.12小时D.24小时26.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应当在会诊结束后多少小时内完成？A.即刻B.6小时C.12小时D.24小时27.住院病历中，关于“现病史”的描述，下列哪项不符合规范？A.发病时间B.治疗经过（包括用药、手术、检查等）C.症状特点（性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重因素）D.患者父母及兄弟姐妹的健康状况28.下列哪项不是“首次病程记录”必须包含的内容？A.病例特点B.拟诊诊断（初步诊断）C.诊疗计划D.详细的家族史回顾29.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。审阅修改应当在多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.出院前30.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。关于数字的用法，以下哪项是正确的？A.公历世纪、年代、年、月、日、时刻和计数、计量均使用阿拉伯数字B.所有数字都必须使用汉字C.病历号必须使用汉字D.描述年龄时，必须使用“岁”字，不能用数字31.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到？A.小时B.分钟C.秒D.无需精确，日期即可32.临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。下列哪项属于临时医嘱？A.一级护理B.阿司匹林肠溶片100mgpostC.普食D.测血压bid33.长期医嘱是指有效时间在24小时以上，医师开具医嘱时若不注明停止时间，则该医嘱一直有效。下列哪项属于长期医嘱？A.血常规B.0.9%氯化钠注射液250mlivgttstC.地西泮10mgimstD.持续低流量吸氧34.重症医学科病历书写中，关于“入科记录”的描述，正确的是？A.入科记录等同于入院记录，无需单独书写B.入科记录应当由转入科室医师在患者转入后8小时内完成C.入科记录需详细记录转入时的生命体征、查体及主要处理D.入科记录可以代替转出记录35.在电子病历系统中，病历的修改权限管理错误的是？A.实习医师无修改权B.上级医师可以修改下级医师书写的病历C.病历归档后，原则上不得修改D.任何医师均可修改本科室任何病历36.输血治疗知情同意书的内容不包括？A.输血目的B.输血风险C.输血费用D.患者家族遗传史37.下列关于“手术安全核查”的记录，正确的是？A.仅需在麻醉实施前记录B.仅需在手术开始前记录C.需分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前进行核查并记录D.仅需在术后记录38.病历应当按照规定由医疗机构保存。住院病历的保存时间自患者最后一次出院之日起不少于？A.10年B.20年C.30年D.永久39.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于？A.5年B.10年C.15年D.30年40.在DRG/DIP支付方式改革背景下，对病历书写的主要影响在于？A.增加了病历书写的字数要求B.强调主要诊断的选择和其他诊断的全面性C.取消了病程记录的要求D.允许使用未经证实的诊断名称二、多选题（共20题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写应当遵循的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.下列哪些情况需要书写“知情同意书”？A.手术治疗B.特殊检查（如胃镜、肠镜）C.特殊治疗（如化疗、放疗）D.常规体格检查E.常规血常规检查3.入院记录的内容包括？A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.体格检查4.既往史中，个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史通常包括哪些内容？A.出生地、长期居留地、职业、生活习惯B.结婚年龄、配偶健康状况、子女情况C.月经初潮年龄、周期、经期、末次月经时间D.父母、兄弟、姐妹的健康状况，有无类似疾病E.患者本人的性格特点5.病程记录中，需要记录的内容包括？A.病情变化情况B.辅助检查结果及分析判断C.采取的诊疗措施及效果D.医师签名E.患者的饮食偏好6.下列哪些记录属于“病程记录”的范畴？A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交（接）班记录7.关于“日常病程记录”的书写要求，正确的是？A.对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次B.对病重患者，至少2天记录一次病程C.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程D.对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程E.记录内容包括日期、时间、具体内容、医师签名8.上级医师查房记录内容包括？A.查房医师的姓名、专业技术职务B.补充的病史和体征C.诊断依据与鉴别诊断的分析D.诊疗计划E.医护人员心情9.手术知情同意书必须包含的内容有？A.术前诊断B.拟行手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.替代医疗方案E.患者的医保报销比例10.下列关于“病历排序”的原则，正确的是？A.体温单、医嘱单、入院记录等按时间顺序排列B.病历排序应当便于查阅和质控C.死亡病例讨论记录应排在出院记录之前D.辅助检查报告单按时间顺序倒排（最近的在上面）E.知情同意书应集中存放11.电子病历的归档条件包括？A.出院记录完成B.病程记录完整C.医嘱停止D.所有上级医师审核通过E.患者结账完成12.下列哪些情形属于病历书写违规行为？A.模仿他人签名B.涂改、伪造病历C.抢救结束后未在规定时间内补记D.未经患者同意公开其病历资料E.错别字使用双划线修改并签名13.关于“辅助检查报告单”的粘贴或录入，正确的是？A.按时间顺序排列B.结果正常可以不粘贴C.危急值报告单应当醒目标注D.外院报告单需注明来源E.只有阳性结果才需要记录14.下列哪些情况需要书写“特殊检查（治疗）操作记录”？A.腰椎穿刺B.胸腔穿刺C.支架植入术D.静脉输液E.导尿术15.疑难病例讨论记录的内容包括？A.讨论日期、时间、地点B.主持人、参加人员姓名及专业技术职务C.讨论意见（每位发言者的具体意见）D.主持人小结意见E.患者的投诉内容16.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论记录内容包括？A.术前准备情况B.手术指征C.手术方案D.可能出现的意外及防范措施E.参加手术人员的分工17.出院小结的内容包括？A.入院情况B.诊疗经过C.出院情况D.出院医嘱E.患者对医院的评价18.下列关于“医嘱”的书写，正确的是？A.医嘱不得涂改B.需取消医嘱时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.重整医嘱时，需在最后一行下面画一横线D.长期医嘱有效时间24小时以上E.临时医嘱有效时间24小时以内19.在电子病历系统中，关于“电子签名”的要求，正确的是？A.必须使用经过认证的电子签名B.电子签名与手写签名具有同等法律效力C.实习生可以使用自己的电子签名D.电子签名应当不可篡改E.电子签名可以由护士代医师输入20.病历中涉及保护患者隐私的措施包括？A.未经许可不得向无关人员展示病历B.教学带教时隐去患者姓名、住址等个人信息C.科室内部讨论时可以随意朗读患者隐私D.病历复印时需审核复印人身份E.网络传输病历时应加密三、判断题（共20题，每题1分）1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，只要内容正确，可以不需要上级医务人员审阅修改。3.住院病历书写统一使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。4.病历书写过程中出现错字时，可以使用刮除、粘补等方法去除。5.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。6.现病史中必须记录发病以来患者的一般情况，包括精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。7.既往史中，如无过敏史，可以不写，或者写“未详”。8.入院记录需由主治医师在患者入院后24小时内完成审核签名。9.首次病程记录不需要提出诊疗计划。10.日常病程记录中，如果患者病情无特殊变化，可以写“同前”，并签名。11.主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成。12.抢救记录是指抢救过程中对抢救措施的记录，不需要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。13.手术记录必须由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须签名。14.术后首次病程记录可以代替手术记录。15.麻醉记录应当包括麻醉方式、麻醉用药、术中生命体征变化、输血输液情况等。16.出院记录不需要记录出院医嘱。17.死亡记录只需记录死亡时间，不需要记录抢救经过。18.死亡病例讨论必须在死亡后7天内完成。19.电子病历系统应当设置病历修改权限的分级管理功能。20.医师开具医嘱，只需写明药品名称和用法，剂量可以省略。四、填空题（共15空，每空1分）1.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到____。2.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书、____、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、护理记录等。3.主诉是指患者就诊的主要____、持续时间。4.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊治经过及结果、睡眠、饮食等一般情况，以及与鉴别诊断有关的____资料。5.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、____等。6.体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、____等。7.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和____。8.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、____时间、护士签名等。9.临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、、医师签名、执行时间、执行护士签名等。10.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、____。11.手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、床号、住院病历号（或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。12.麻醉记录应当另页书写，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、手术日期、麻醉前用药、麻醉方式、麻醉用药、术中生命体征变化、输血输液情况、麻醉效果、____、麻醉医师签名等。13.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后____小时内完成。14.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后____小时内完成。15.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是____的一种记录形式。五、简答题（共4题，每题5分）1.简述《病历书写基本规范》中对“主诉”的书写要求。2.简述“首次病程记录”必须包含的三项核心内容（病例特点、拟诊诊断、诊疗计划）的具体含义。3.简述抢救记录的书写内容及时限要求。4.简述电子病历系统中，对病历修改权限及痕迹保留的管理规定。六、案例分析题（共2题，每题10分）1.案例一：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。入院时诊断为“急性心肌梗死”。入院后医师立即开具医嘱进行溶栓治疗，并开具了“病危”通知书。值班医师小李（执业医师）于入院后20分钟完成了首次病程记录和入院记录。次日，上级医师查房认为诊断明确，治疗方案得当。第3日，患者突发室颤，经抢救无效死亡。小李医师在患者死亡后第2天补写了抢救记录和死亡记录。请根据病历书写规范，分析上述案例中存在哪些违规之处，并说明正确做法。2.案例二：某医院外科在为一名患者实施“腹腔镜下胆囊切除术”前，签署了《手术知情同意书》，术中因粘连严重，中转开腹。术后患者出现并发症。患者复印病历时发现，手术记录中只记录了“腹腔镜手术经过”，未提及中转开腹的情况，且手术医师的签名由第一助手代签。患者提起诉讼。请分析该病历书写中存在的问题，以及依据相关法律法规，该医疗机构可能面临的法律风险。参考答案及详细解析一、单选题答案及解析1.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第十八条：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。2.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第十四条：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需抢救的患者，抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第七条：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十条：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。应当在患者出院后24小时内完成。5.答案：B解析：主诉应简明扼要，一般不超过20个字。应以症状或体征为主体，伴随症状通常在现病史中描述。应注明起病至就诊的时间。选项B错误，伴随症状对于诊断有鉴别意义，虽然主诉要求简练，但不能完全排除伴随症状，如果伴随症状是主要就诊原因之一，应适当概括。更准确地说，选项B过于绝对，且选项D“避免使用诊断术语”是更核心的规范（除非确无症状，如癌症化疗复查）。但在考试中，B选项“伴随症状一般不列入”是相对更明显的错误，因为主诉的结构通常是“症状+时间”，伴随症状是现病史的重要部分，主诉只抓核心。6.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第十三条：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。7.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第二十二条：住院医师首次查房记录应当于患者入院后8小时内完成。8.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第二十三条：主治医师日常查房记录，至少2天记录一次。9.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十五条：交接班记录应当在交接班后24小时内由交班医师和接班医师共同完成。10.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十六条：转科记录...转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。11.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十八条：手术记录...应当在术后24小时内完成。12.答案：D解析：术后首次病程记录是即时完成的，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后注意事项等。术后3天的体温变化属于日常病程记录的内容。13.答案：B解析：麻醉记录应当由麻醉医师在麻醉实施中或结束后即刻完成。14.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第三十条：出院记录...应当在患者出院后24小时内完成。15.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第三十一条：死亡记录...应当在患者死亡后24小时内完成。16.答案：B解析：死亡病例讨论记录必须详细记录每个人的发言要点，特别是不同的意见，而不仅仅是最后结论。17.答案：C解析：电子病历系统应设置时限监控，超时未完成应给予提示，但为了医疗安全，通常不会禁止继续书写，而是作为质控指标。18.答案：B解析：根据《民法典》及医疗核心制度，患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字。紧急情况下，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的抢救措施，但并非“不经任何签字”，事后应补记。19.答案：D解析：家族遗传病史属于“既往史”中的“家族史”，不属于“现病史”。现病史主要记录本次疾病的发生、演变、诊疗等。20.答案：A解析：既往史应全面记录，包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。21.答案：B解析：辅助检查如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查日期，以示区别并便于追溯。22.答案：B解析：诊断名称应使用标准的中文疾病诊断名称，避免使用英文缩写（除非通用的且无正式中文译名）。不能使用“疑似”、“待查”作为确诊诊断，这些属于初步诊断或印象。23.答案：D解析：门诊病历不属于住院病历的“病程记录”范畴，两者是并列的病历类型。24.答案：D解析：根据《病历书写基本规范》第二十四条：阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。要求住院时间超过一个月的患者必须书写。25.1答案：A解析：有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻完成。26.答案：D根据《病历书写基本规范》第二十七条：会诊记录...应当在会诊结束后24小时内完成。27.答案：D解析：患者父母及兄弟姐妹的健康状况属于“家族史”，不属于“现病史”。28.答案：D解析：首次病程记录包括病例特点、拟诊诊断（初步诊断）、诊疗计划。详细的家族史回顾属于入院记录的内容。29.答案：A解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。审阅修改应当在24小时内完成。30.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第八条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。31.答案：B解析：医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。32.答案：B解析：“st”代表“即刻”，属于临时医嘱。A、C、D均为长期医嘱。33.答案：D解析：持续低流量吸氧属于长期医嘱。A、B、C均为临时医嘱。34.答案：C解析：入科记录需详细记录转入时的生命体征、查体及主要处理，且由转入科室医师完成。35.答案：D解析：病历修改权限应分级管理，任何医师均可修改本科室任何病历是错误的，通常只能修改自己书写的或经授权的下级医师书写的病历。36.答案：D解析：输血治疗知情同意书包括输血目的、输血风险、输血方案、替代方案等，不包括患者家族遗传史。37.答案：C解析：手术安全核查需分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前进行核查并记录。38.答案：C解析：根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十九条：住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。39.答案：C解析：根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十九条：门（急）诊病历档案保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。40.答案：B解析：DRG/DIP支付方式改革强调主要诊断的选择和其他诊断的全面性，因为这直接影响分组和付费。二、多选题答案及解析1.答案：ABCDE解析：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。2.答案：ABC解析：手术治疗、特殊检查、特殊治疗均需签署知情同意书。常规检查无需签署。3.答案：ABCDE解析：入院记录包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。4.答案：ABCD解析：个人史、婚育史、月经史、家族史包含上述内容。患者性格一般不属于常规病历必须记录的个人史范畴。5.答案：ABCD解析：病程记录包括病情变化、辅助检查结果及分析、诊疗措施及效果、医师签名等。患者饮食偏好一般不记录，除非与疾病相关。6.答案：ABCDE解析：首次病程、日常病程、上级查房、疑难讨论、交接班记录均属于病程记录。7.答案：ACDE解析：对病危患者随时记录，至少每天1次；对病重患者至少2天1次；对病情稳定患者至少3天1次；对病情稳定的慢性病患者至少5天1次。8.答案：ABCD解析：上级医师查房记录包括查房医师信息、补充病史体征、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。9.答案：ABCD解析：手术知情同意书包括术前诊断、手术名称、手术风险、替代方案等。医保报销比例通常不在知情同意书中体现，属于医保办告知范畴。10.答案：ABD解析：病历排序便于归档和查阅。死亡病例讨论记录通常排在死亡记录之后。辅助检查报告单通常按时间倒排。11.答案：ABCD解析：电子病历归档需出院记录完成、病程完整、医嘱停止、上级审核通过。患者结账完成与病历归档无直接逻辑关系。12.答案：ABCD解析：模仿签名、涂改伪造、超时补记、未经同意公开病历均属违规。双划线修改是正确的修改方式。13.答案：ACD解析：辅助检查报告单按时间排序，危急值需标注，外院报告需注明来源。结果正常也需粘贴/录入，阴性结果也需要记录。14.答案：ABC解析：腰穿、胸穿、支架植入属于有创诊疗操作。静脉输液和导尿术虽然是有创操作，但通常记录在护理记录或作为常规医嘱执行，不专门写“有创诊疗操作记录”，除非发生了并发症或特殊变故。但在严格规范下，高等级操作需记录。15.答案：ABCD解析：疑难病例讨论记录包括时间地点、人员、讨论意见、小结意见。患者投诉内容不属于医疗讨论记录。16.答案：ABCDE解析：术前讨论记录包括术前准备、手术指征、手术方案、意外防范、人员分工。17.答案：ABCD解析：出院小结包括入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱。患者评价不属于医疗文书内容。18.答案：ABCDE解析：医嘱不得涂改；取消用红笔标注“取消”并签名；重整医嘱画线；长期/临时医嘱定义正确。19.答案：ABD解析：电子病历需使用可靠电子签名，具有法律效力，不可篡改。实习生不能独立使用电子签名，需上级审核。电子签名不可由他人代输入。20.答案：ABDE解析：保护隐私包括：未经许可不展示、教学隐去信息、复印审核身份、传输加密。科室内部讨论时应注意保护，但为了诊疗需要可以讨论病情，不能“随意朗读”无关隐私。三、判断题答案及解析1.答案：正确解析：病历书写基本原则。2.答案：错误解析：实习人员书写的病历必须经过注册医务人员审阅、修改并签名。3.答案：正确解析：病历书写颜色的规范要求。4.答案：错误解析：严禁刮除、粘补。5.答案：正确解析：上级医师修改病历的规范。6.答案：正确解析：现病史中一般情况的要求。7.答案：错误解析：如无过敏史，必须明确写“未发现药物过敏史”或“否认药物过敏史”，不能不写。8.答案：错误解析：入院记录由住院医师（或值班医师）书写，上级医师在48小时内审核（首次查房）。题目说24小时完成审核签名混淆了时限。9.答案：错误解析：首次病程记录必须包含病例特点、拟诊诊断、诊疗计划。10.答案：错误解析：即使病情无变化，也应记录生命体征、目前情况等，不能只写“同前”。11.答案：错误解析：主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成。12.答案：错误解析：抢救记录必须记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。13.答案：正确解析：特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须签名。14.答案：错误解析：术后首次病程记录不能代替手术记录，两者内容侧重点不同。15.答案：正确解析：麻醉记录的基本内容。16.答案：错误解析：出院记录必须记录出院医嘱。17.答案：错误解析：死亡记录需详细记录抢救经过。18.答案：正确解析：死亡病例讨论时限要求。19.答案：正确解析：电子病历权限管理要求。20.答案：错误解析：医师开具医嘱必须写明药品名称、剂量、用法等，缺一不可。四、填空题答案及解析1.答案：分钟解析：急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2.答案：住院志（或入院记录）解析：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录（住院志）、病程记录等。3.答案：症状（或体征）解析：主诉是指患者就诊的主要症状（或体征）、持续时间。4.答案：阳性（或鉴别诊断）解析：现病史中包括与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。5.答案：药物过敏史解析：既往史中必须包含药物过敏史。6.答案：页码解析：体温单内容包括...页码等。7.答案：临时医嘱单解析：医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。8.答案：停止解析：长期医嘱单内容包括...停止日期和时间...护士签名等。9.答案：停止日期和时间（此题空在题干中未明确指出，根据医嘱单结构，此处应为“停止日期和时间”或“医师签名”前的空缺，题目问“长期医嘱单内容包括...”，故填“停止日期和时间”）修正：题目第8空填了“停止时间”，第9空问临时医嘱单内容。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。故答案为：医师签名。10.答案：报告医师签名（或医师签名）解析：辅助检查报告单内容包括...报告医师签名。11.答案：手术经过解析：手术记录内容包括...手术经过...12.答案：麻醉医师签名解析：麻醉记录内容包括...麻醉医师签名。13.答案：24解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。14.答案：24解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。15.答案：病历解析：电子病历是病历的一种记录形式。五、简答题答案及解析1.简述《病历书写基本规范》中对“