2026年电子病历书写考核试卷

2026年电子病历书写考核试卷一、单选题（共30题，每题1.5分，共45分）1.根据《电子病历应用管理规范（试行）》，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。电子病历的书写应当遵循的原则不包括：A.客观B.真实C.准确D.随意E.及时2.医疗机构电子病历系统应当设置修改权限的分级管理机制。关于电子病历的修改，下列说法正确的是：A.医师在任何时间段内均可修改已提交的电子病历B.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并确认C.电子病历修改后，系统必须保留原记录痕迹，但可以不显示修改时间D.上级医师审阅修改下级医师病历时，系统不应保留修改痕迹E.病历归档后，如发现错误，经医务科批准后可直接在原档修改3.住院病历中，入院记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时4.关于电子病历的签名认证，下列描述不符合规定的是：A.电子病历系统应当采用经国家认可的身份认证机制B.电子病历签名人必须使用经《电子签名法》认可的电子签名C.电子签名制作数据只能由电子签名人所有D.电子签名制作数据可由多人共享使用以提高效率E.电子签名需要验证签名人的身份及签名的真实性5.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时E.24小时6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.3小时B.6小时C.8小时D.12小时E.24小时7.电子病历系统应当设置患者知情同意书签署时间的功能，并记录：A.仅记录签署开始时间B.仅记录签署结束时间C.记录签署的起止时间D.不需要记录具体时间，只需记录日期E.仅记录医师签署时间8.主治医师首次查房记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.5天E.1周9.关于电子病历的复制粘贴功能管理，下列说法错误的是：A.电子病历系统应当设置复制粘贴功能的限制B.同一患者相同的病历内容可以完全复制粘贴，无需修改C.复制粘贴的内容必须经过审核确认D.禁止复制非本人患者的病历信息E.复制粘贴应当符合病历书写规范，避免产生逻辑错误10.手术记录应当在术后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时11.出院记录应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时E.72小时12.电子病历的打印版本，应当符合以下哪项要求？A.可以不包含手写签名B.必须由医疗机构统一印制纸张C.打印出来的病历应当与电子病历内容完全一致D.打印病历可以省略部分辅助检查结果E.打印病历无需进行归档保存13.死亡记录应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.立即14.下列关于电子病历中“既往史”书写的描述，正确的是：A.仅需记录与本次疾病相关的病史B.必须记录预防接种史，如无特殊情况可注明“不详”C.输血史必须记录，包括输血成分、量、时间及有无不良反应D.过敏史如无，可以留空不填E.既往手术史只需记录手术名称，无需记录时间15.电子病历系统应当为操作人员提供：A.唯一的识别身份标识B.共享的登录账号以备不时之需C.无限制的修改权限D.随意删除病历的权限E.医院外网访问权限16.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少多少天记录一次病程记录？A.1天B.2天C.3天D.5天E.7天17.关于电子病历的保管期限，下列说法正确的是：A.门诊病历保存15年，住院病历保存30年B.门诊病历保存10年，住院病历保存20年C.门诊病历保存30年，住院病历保存30年D.门诊病历保存自患者最后一次就诊之日起不少于15年E.住院病历保存自患者最后一次出院之日起不少于30年18.医疗机构因故需要将电子病历移交其他医疗机构的，应当：A.直接通过U盘拷贝即可B.经过上级卫生行政部门批准后，采用电子数据方式交换C.打印成纸质病历后移交D.无需移交，患者自行携带E.仅移交影像资料19.下列哪项不是电子病历系统必须具备的功能？A.病历书写与编辑功能B.病历模板管理功能C.游戏娱乐功能D.病历查询与检索功能E.病历权限管理功能20.疑难病例讨论记录，必须由哪级人员审阅签字？A.经治医师B.住院总医师C.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师D.护士长E.医务科科长21.交接班记录应当在交接班后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.立即22.电子病历中的“辅助检查结果”部分，应当：A.仅记录阳性结果B.记录所有检查结果，包括阴性结果C.仅记录影像学检查D.仅记录实验室检查E.由护士录入23.医疗机构电子病历系统应当建立数据备份机制，关于备份，下列说法错误的是：A.应当建立异地备份系统B.备份数据应当至少保存至法律规定期限C.可以只备份文字数据，不备份影像数据D.应当定期测试备份数据的可用性E.应当建立数据恢复预案24.患者具备完全民事行为能力时，知情同意书应当由谁签署？A.患者本人B.患者的法定代表人C.患者的近亲属D.患者的主治医师E.患者的单位负责人25.转科记录，由哪级医师书写？A.转出科室的实习医师B.转出科室的住院医师C.转入科室的住院医师D.接诊医师E.科主任26.电子病历系统中，对于药物过敏信息的设置，应当：A.仅在处方界面提示B.在病历首页、医嘱、处方等所有相关环节强制提示C.仅在护士站提示D.仅在入院记录中提示E.仅在实验室检查界面提示27.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。对于住院时间超过一个月的患者，应当：A.每周写一次阶段小结B.每月写一次阶段小结C.每两月写一次阶段小结D.不需要写阶段小结E.仅在转科时写28.电子病历的锁定功能是指：A.锁定患者的床号B.锁定患者的医嘱C.病历归档后，电子病历系统应当将病历数据锁定，除特定权限外不可修改D.锁定医生的账号E.锁定护士的护理记录29.手术安全核查记录，是指：A.术前讨论记录B.麻醉记录C.手术医师、麻醉医师和手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式等内容进行核对的记录D.术后访视记录E.术后清点记录30.医疗机构撤销电子病历的，应当：A.直接在服务器上删除文件B.经医务科批准后删除C.保留标记并在电子病历系统中予以明确标识，不得在物理存储上直接删除D.格式化硬盘E.无需处理二、多选题（共20题，每题2分，共40分。多选、少选、错选均不得分）1.电子病历系统应当满足以下哪些信息安全要求？A.身份认证B.访问控制C.隐私保护D.审计追踪E.数据加密2.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。同时，书写过程中应当注意：A.文字工整B.字迹清晰C.表述准确D.语句通顺E.标点正确3.电子病历的归档时间，一般由医疗机构根据实际情况设定，但下列哪些情况必须立即归档？A.患者死亡B.患者出院C.患者转院D.医疗机构被上级部门检查E.医师个人要求4.下列哪些病历内容属于客观病历部分？A.病程记录B.住院志C.病程记录中的医师分析判断内容D.医嘱单E.辅助检查报告单5.电子病历系统应当对医务人员进行权限管理，权限包括：A.创建B.编辑C.查看D.审核E.归档6.下列关于电子病历“知情同意书”的描述，正确的有：A.应当包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号B.应当包括诊断、拟行手术/操作名称、风险C.应当有患者或其法定代理人签名D.应当有医师签名E.应当注明签署日期和时间7.出现下列哪些情况时，上级医师应当在24小时内对下级医师书写的病历进行审阅、修改和确认？A.入院记录B.首次病程记录C.抢救记录D.出院记录E.死亡记录8.电子病历系统中，模板的使用应当遵循以下原则：A.模板内容应当符合医疗规范B.禁止使用未经审核的模板C.模板应当定期更新维护D.鼓励使用个人随意制作的模板以提高速度E.模板中应当包含必要的变量提示9.医疗机构应当建立电子病历的查阅管理制度，查阅电子病历的人员应当：A.是医疗服务对象本人或其代理人B.是经授权的医务人员C.是经授权的卫生行政部门管理人员D.是经授权的司法机构人员E.是经授权的保险公司人员10.下列哪些时间节点是电子病历系统应当自动记录的？A.病历创建时间B.病历修改时间C.病历归档时间D.病历打印时间E.病历查阅时间11.住院病历的内容应当包括：A.入院记录B.病程记录C.知情同意书D.医嘱单E.体温单12.关于“抢救记录”，下列说法正确的有：A.抢救记录是指抢救过程客观情况的记录B.抢救记录必须详细记录抢救措施、用药情况C.抢救记录必须详细记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称D.抢救结束后6小时内据实补记即可E.抢救记录中可以省略时间记录13.电子病历系统应当具备对病历内容进行质控的功能，包括：A.必填项检查B.逻辑错误检查C.时限质控D.签名完整性检查E.病历评分功能14.下列关于“术前讨论记录”的描述，正确的有：A.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录B.讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施C.讨论记录必须有参加讨论者的签名D.所有手术都必须进行术前讨论E.讨论记录应当在手术前完成15.医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理电子病历复制申请，申请人申请复制电子病历时，应当提供：A.有效身份证明B.复制内容的范围C.复制用途D.申请人联系方式E.申请人银行卡号16.下列哪些情况属于电子病历书写中的违规行为？A.伪造病历B.篡改病历C.替换病历D.在非抢救情况下补记病历未注明“补记”字样E.正常的上级医师修改17.电子病历系统应当支持临床路径管理，具体功能包括：A.临床路径表单录入B.临床路径变异记录C.临床路径退出记录D.临床路径执行情况统计E.临床路径模板自动生成18.关于“麻醉记录”，下列说法正确的有：A.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录B.记录内容包括麻醉前用药、麻醉方式、麻醉诱导及维持过程C.应当记录麻醉起止时间D.应当记录术中用药及输液情况E.麻醉记录可以由护士代为书写19.医疗机构应当对电子病历系统的操作人员进行培训，培训内容包括：A.电子病历书写规范B.系统操作技能C.信息安全知识D.相关法律法规E.计算机编程基础20.电子病历中的“诊断”部分，应当包括：A.初步诊断B.确诊诊断C.修正诊断D.并发症诊断E.既往诊断三、判断题（共15题，每题1分，共15分。对的打“√”，错的打“×”）1.电子病历系统应当设置医务人员电子签名合法性验证的功能，确保签名的合法性。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并确认，直接生效。3.电子病历归档后，原则上不得修改，如确需修改，必须经过医务部门批准，并保留修改痕迹。4.患者出院时，医师只需在电子病历系统中点击“出院”按钮即可，无需书写出院记录。5.电子病历系统应当为患者建立个人电子病历索引，能够检索到患者所有的历次就诊信息。6.医务人员在书写病历时，可以使用未经批准的缩写语，只要本科室人员能看懂即可。7.抢救记录补记时，必须注明“补记”字样，并具体写明补记的时间。8.电子病历的存储介质应当具备防篡改、防丢失、防泄露等安全措施。9.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成。10.输血治疗知情同意书应当包括输血目的、方式、品种、剂量、预期效果及可能发生的不良反应等。11.电子病历系统中的病历数据，医疗机构可以随意提供给商业机构进行数据挖掘。12.手术记录必须由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须签名。13.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。14.电子病历系统应当具备对病历修改痕迹的追溯功能，能够显示修改前后的内容对比。15.门诊电子病历保存时间不得少于15年。四、填空题（共10题，每空1分，共10分）1.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的________。2.医疗机构电子病历系统应当设置________，确保电子病历的访问和使用安全。3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。4.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后________小时内完成。5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记。6.电子病历系统应当设置________，防止病历内容被非授权复制、修改或删除。7.住院病历首页应当包括患者基本信息、________、诊断信息、手术操作信息、费用信息等。8.手术记录应当由________书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。9.电子病历的打印版本，应当使用________纸张进行打印，并由相应医务人员手写签名。10.医疗机构应当建立电子病历的________制度，定期对电子病历质量进行检查和评估。五、简答题（共5题，每题5分，共25分）1.简述电子病历书写的基本规范要求。2.简述电子病历系统应当具备的哪些关键安全功能？3.请列出住院病历中，必须在规定时间内完成的时限性病历项目及其时限。4.简述上级医师审核修改下级医师电子病历的具体操作要求及系统应保留的信息。5.电子病历系统在进行“复制粘贴”操作时，应当有哪些限制措施以防止病历雷同或错误？六、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）1.案例一：患者张三，男，45岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。入院后医师诊断为“急性心肌梗死”，需行急诊PCI术。术后患者恢复良好，第5天出院。出院后1周，患者因“胸痛再次发作”来院投诉，称第一次入院时医师未告知其手术风险及替代治疗方案。医务科调阅电子病历发现，手术知情同意书中有患者签名，但签署时间显示为手术开始后2小时，且手术记录中记录的手术者与实际操作者不符。问题：(1)该医师在进行知情同意书签署过程中存在哪些违规行为？(2)手术记录与实际操作者不符违反了病历书写的哪项原则？(3)电子病历系统应如何设置以防止此类时间逻辑错误？2.案例二：某医院心内科李医师在书写病历时，为了提高效率，大量使用“复制粘贴”功能。在书写5床患者王五的病历时，不小心将3床患者赵六（女性，有子宫肌瘤病史）的“既往史”和“月经婚育史”复制到了王五（男性）的病历中。上级医师审核未发现，病历归档。半年后，王五复印病历，发现自己是男性却有月经史，遂引发纠纷。问题：(1)李医师的行为违反了电子病历书写的哪些规定？(2)上级医师在此事件中应承担什么责任？(3)医院应采取哪些措施防范此类“复制粘贴”导致的错误？3.案例三：患者因车祸重伤入院，经抢救无效死亡。家属对抢救过程提出异议，要求封存病历。医院立即在电子病历系统中对该患者病历进行了“锁定”操作。但在后续的诉讼过程中，医院提交的电子病历打印件与家属当时拍照留存的部分内容（如抢救用药时间）存在出入。医院解释称，锁定前曾进行过一次“维护性修改”。问题：(1)医院解释的“维护性修改”是否合法？为什么？(2)电子病历在封存（锁定）后，应当具备什么样的法律效力特征？(3)电子病历系统应如何通过技术手段证明医院提交的病历未被篡改？七、计算题（共2题，每题10分，共20分）1.某儿科患者体重为15kg，需要使用抗生素阿莫西林，说明书推荐剂量为每日20-40mg/kg，分3次服用，每次最大剂量不超过500mg。请计算该患者每日的最大总剂量是多少？若按每日最大总剂量计算，每次的给药剂量是多少？（请列出计算公式）2.某成年男性患者，体重70kg，因烧伤入院。烧伤面积估算采用“中国九分法”，双下肢（包括臀部）面积为46%。患者第一个24小时补液量计算公式为：补液量=烧伤面积(%)×体重(kg)×1.5+2000ml（基础水分）。请计算该患者第一个24小时的晶体及胶体补液总量（不考虑晶体胶体比例，仅计算总补液量）。（请使用LaTex公式表示计算过程）答案与解析一、单选题答案1.D2.B3.C4.D5.C6.B7.C8.B9.B10.C11.B12.C13.C14.C15.A16.C17.E18.B19.C20.C21.C22.B23.C24.A25.B26.B27.B28.C29.C30.C二、多选题答案1.ABCDE2.ABCDE3.AB4.ABDE5.ABCDE6.ABCDE7.ABCDE8.ABCE9.ABCD10.ABCDE11.ABCDE12.ABCD13.ABCDE14.ABCE15.ABC16.ABCD17.ABCDE18.ABCD19.ABCD20.ABCD三、判断题答案1.√2.×3.√4.×5.√6.×7.√8.√9.√10.√11.×12.√13.√14.√15.√四、填空题答案1.医疗记录2.权限管理3.244.85.66.审计追踪7.住院信息8.手术者9.医疗机构专用10.质量控制五、简答题答案与解析1.简述电子病历书写的基本规范要求。答案：电子病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.简述电子病历系统应当具备的哪些关键安全功能？答案：(1)身份认证功能：对用户进行唯一身份识别；(2)权限控制功能：根据用户角色分配不同的操作权限（如创建、编辑、审核、归档等）；(3)审计追踪功能：记录所有操作日志，包括登录、查阅、修改、打印、归档等，且日志不可篡改；(4)数据加密功能：对传输和存储的敏感数据进行加密；(5)数据备份与恢复功能：确保数据不丢失。3.请列出住院病历中，必须在规定时间内完成的时限性病历项目及其时限。答案：(1)入院记录：患者入院后24小时内；(2)首次病程记录：患者入院后8小时内；(3)抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记；(4)主治医师首次查房记录：患者入院后48小时内；(5)手术记录：术后24小时内；(6)出院记录：患者出院后24小时内；(7)死亡记录：患者死亡后24小时内。4.简述上级医师审核修改下级医师电子病历的具体操作要求及系统应保留的信息。答案：上级医师审核修改时，应进入病历编辑界面，对错误内容进行修改。系统必须保留修改痕迹，包括修改前的内容、修改后的内容、修改时间、修改人姓名。必须保证原记录清晰可辨，修改后的记录应当清晰。修改完成后，上级医师应进行电子签名确认。5.电子病历系统在进行“复制粘贴”操作时，应当有哪些限制措施以防止病历雷同或错误？答案：(1)限制跨患者复制粘贴，禁止将A患者的信息直接粘贴到B患者病历中；(2)禁止复制包含特定标识符（如姓名、性别、年龄）的内容；(3)复制粘贴后，系统应强制提示医师进行人工核对和修改；(4)设置病历相似度检测功能，对雷同度极高的病历进行预警；(5)关键性医疗决策、知情同意书等内容禁止使用复制粘贴生成。六、案例分析题答案与解析1.案例一答案：(1)违规行为：①知情同意书签署时间在手术开始后，属于“术后补签”，违反了知情同意应当在术前签署的规定；②未充分告知手术风险