2026年普外科出科病历书写试题及答案

2026年普外科出科病历书写试题及答案一、单选题（每题1分，共20分）1.关于病历书写的基本要求，下列哪项是错误的？A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整B.住院病历应当在患者入院后24小时内完成C.对需取得患者书面同意的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间2.下列关于“主诉”的描述，正确的是？A.必须注明发病的详细机制B.一般不超过20个字C.指患者就诊的主要症状（或体征）+持续时间D.可以使用诊断术语作为主诉3.在普外科病历中，描述“现病史”时，对于腹痛的描述，不包括以下哪项？A.腹痛的部位、性质、程度B.腹痛的诱发因素及缓解因素C.腹痛的伴随症状D.患者祖父的腹痛病史4.手术记录应当在术后多久内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时5.男性患者，45岁，因“突发右上腹剧痛6小时”入院。既往有“胆石症”病史。在书写体格检查时，下列哪项体征对诊断“急性胆囊炎”最具有特异性？A.体温38.5℃B.右上腹压痛C.Murphy征阳性D.白细胞计数升高6.在书写“既往史”时，对于手术外伤史的描述，下列哪项是必须的？A.仅需记录手术名称B.需记录手术名称、时间及术后恢复情况C.仅需记录手术时间D.若无手术史，可留白不写7.住院期间，患者病情突然恶化，需要进行抢救。抢救结束后，补记抢救记录的时限是？A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.12小时内8.关于“辅助检查”结果的抄写，下列哪项是正确的？A.必须抄写检查报告单上的所有正常参考值B.只需抄写阳性结果，阴性结果可忽略C.应当写明检查日期、检查机构及结果，阳性结果应重点记录D.可以根据自己的理解修改检查结果的描述9.在普外科术后病程记录中，对于引流液的描述，最重要的是？A.引流管的颜色B.引流管的性状C.引流量及性状变化D.更换敷料的时间10.患者因“右腹股沟区可复性肿块2年”入院，诊断为“右腹股沟斜疝”。在书写“专科检查”时，不应遗漏的是？A.肿块的大小、质地、活动度B.肿块是否进入阴囊C.压迫内环口后肿块是否突出D.以上都是11.病历书写中，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后据实补记，并加以注明。补记时限要求是？A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内12.下列哪项不属于“首次病程记录”必须包含的内容？A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者家属的具体联系方式13.关于“术前小结”的书写，下列说法错误的是？A.术前小结应当在手术前完成B.需记录手术指征及拟行手术名称C.需记录患者对手术的耐受能力评估D.可以替代“术前讨论记录”14.在胃癌根治术的手术记录中，对于“消化道重建”的描述，下列哪项是不规范的？A.残胃与空肠行BillrothI式吻合B.残胃与空肠行Roux-en-Y吻合C.使用3-0可吸收线行全层间断缝合D.“吻合口看起来很牢固”15.甲状腺大部切除术的术后记录中，必须重点观察并记录的是？A.肠鸣音恢复情况B.引流液颜色及量（警惕有无出血）C.下肢静脉血栓情况D.肛门排气情况16.患者术后第3天，体温38.2℃，切口红肿，有少量脓性分泌物。在病程记录中，首先应考虑的是？A.吸收热B.肺部感染C.切口感染D.泌尿系感染17.关于“知情同意书”的签署，下列哪项是正确的？A.患者昏迷时，可由其法定代理人签署B.只有主治医师才有权签署C.签署后，医生无需再进行口头解释D.紧急手术时，可先手术，后补签18.在书写“出院记录”时，出院医嘱中不应包括？A.出院带药的名称、剂量、用法B.门诊复诊时间C.住院期间的详细用药清单D.出院后的注意事项（如饮食、休息）19.对于肠梗阻患者的现病史，下列哪项描述最为关键？A.呕吐物的性质（是否含粪样）B.停止排气排便的时间C.腹胀的部位及程度D.以上均是20.下列关于电子病历录入规范的说法，错误的是？A.应当使用中文医学术语B.通用外文缩写可以使用，无正式中文译名的可写外文C.病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水D.电子病历可以随时修改，不留痕迹二、共用题干单选题（每组题基于一个临床场景，每题1分，共5分）（21-23题共用题干）患者，男，35岁。因“饱餐后突发上腹部剧痛，伴恶心、呕吐4小时”急诊入院。查体：急性痛苦面容，屈曲卧位，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失。21.根据上述病史及体征，该患者最可能的诊断是？A.急性胆囊炎B.急性胰腺炎C.胃十二指肠溃疡穿孔D.急性阑尾炎穿孔22.在书写该患者的“专科检查”时，下列哪项体征是必须重点描述且对诊断极具价值的？A.移动性浊音阳性B.肝浊音界消失C.麦氏点压痛D.墨菲氏征阳性23.为明确诊断，首选的辅助检查是？A.腹部CTB.腹部B超C.立位腹部X线平片D.血淀粉酶测定（24-25题共用题干）患者，女，48岁。因“发现右乳无痛性肿块1个月”入院。既往体健。查体：右乳外上象限触及2cm×2cm肿块，质硬，表面不光滑，边界不清，活动度差。右腋窝未触及肿大淋巴结。24.在书写该患者的“现病史”时，关于肿块的描述，下列哪项是错误的？A.发现时的具体时间及大小变化B.是否伴有疼痛及乳头溢液C.肿块的活动度（是否随月经周期变化）D.患者对癌症的恐惧心理25.若该患者拟行“右乳腺肿块切除术”，在“术前小结”中，手术指征应归纳为？A.右乳肿块性质待查B.患者强烈要求手术C.右乳恶性肿瘤可能性大D.排除乳腺纤维腺瘤三、判断题（每题1分，共10分）1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（）4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（）5.对患者进行有创诊疗操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）后，不需要书写操作记录，只需在病程记录中提及即可。（）6.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术名称等。（）7.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。（）8.输血治疗时，应在病程记录中记录输血指征、血型、血量、输血过程反应及输血后效果评价。（）9.住院病历中，“过敏史”一栏，若患者无过敏史，可填写“未详”或留白。（）10.手术记录必须由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。（）四、填空题（每空1分，共10分）1.住院病历内容包括入院记录、______、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、手术安全核查表、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、______等。2.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊治经过及结果、______、一般情况，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。3.首次病程记录的内容包括病例特点、______、诊疗计划。4.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在______或全科范围内进行的讨论。5.交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交接班记录应当在交班后______小时内完成。6.手术记录应当由______书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。7.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责病历的保存与管理工作。住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于______年。8.在普外科腹部手术记录中，对于腹腔积液量的描述，通常使用单位为______。9.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到______。五、简答题（每题5分，共20分）1.简述普外科“入院记录”中“既往史”应包含的主要内容。2.请列出“首次病程记录”中“拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）”部分的书写要点。3.简述“手术记录”的核心组成部分有哪些？4.在书写“肠梗阻”患者的病程记录时，应重点观察和记录哪些临床指标的变化？六、病历书写与分析题（共35分）1.（15分）请根据提供的临床资料，书写一份规范的“入院记录”。患者：王某，男，55岁。主诉：间断性上腹部隐痛3年，加重伴黑便1天。现病史：患者3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈烧灼样，以空腹及夜间为著，进食后可缓解，偶有反酸、嗳气。曾就诊于当地诊所，诊断为“胃炎”，口服药物治疗（具体不详）后症状可缓解。此后上述症状反复发作，多在秋冬季节交替时发作。1天前，患者饮酒后再次出现上腹部隐痛，性质同前，且发现大便呈柏油样，量约200g，成形，共2次。伴头晕、心悸、乏力，无呕血，无晕厥。发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠尚可，小便正常，近期体重无明显下降。既往史：平素体健。否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认药物及食物过敏史。个人史：生于本地，久居本地，无疫区、牧区居住史。吸烟史30年，每日20支；饮酒史20年，每日约50g白酒。职业为司机。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子。家族史：父母健在，家族中无遗传性疾病史。体格检查：T36.5℃，P96次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，轻度贫血貌。步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜苍白，无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：急诊血常规：WBC8.5×10^9/L，Hb95g/L，PLT210×10^9/L。粪常规+潜血：黑色软便，潜血(++)。2.（10分）请根据以下信息，书写一份“首次病程记录”。患者李某，女，42岁。因“转移性右下腹痛8小时”入院。查体：T38.0℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。腹平，右下腹麦氏点压痛、反跳痛及肌紧张明显，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性。辅助检查：血常规：WBC13.5×10^9/L，N0.85；腹部B超：阑尾区可见管状低回声结构，直径约1.2cm，周围可见液性暗区。3.（10分）假设上述患者李某（急性阑尾炎）行“腹腔镜下阑尾切除术”，请书写一份“手术记录”。假设手术过程顺利，麻醉方式为全身麻醉，主刀医师为张三，一助为李四。术中见阑尾化脓、充血、肿胀，长约8cm，直径约1.2cm，表面覆有脓苔，盆腔少量渗出液。以下为答案与解析部分一、单选题答案与解析1.【答案】C【解析】根据《病历书写基本规范》，对需取得患者书面同意的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。故C选项描述过于绝对，是错误的。2.【答案】C【解析】主诉是指患者就诊的主要原因（症状或体征）+持续时间。一般不超过20个字（也有规范建议简明扼要，不一定严格限制20字，但必须包含症状+时间）。原则上不使用诊断术语，除非确诊已久且本次为治疗目的（如“肺癌术后化疗第3次”）。故C正确。3.【答案】D【解析】现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗经过。患者祖父的病史属于家族史，不属于现病史。4.【答案】C【解析】手术记录应当在术后24小时内完成。5.【答案】C【解析】Murphy征（墨菲氏征）是诊断急性胆囊炎的重要体征。右下腹压痛是阑尾炎的典型体征。6.【答案】B【解析】既往史中的手术外伤史应记录手术/外伤名称、时间及预后/恢复情况。7.【答案】C【解析】抢救结束后补记抢救记录的时限是6小时内。8.【答案】C【解析】辅助检查应写明检查日期、机构及结果，阳性结果应重点记录，阴性结果可简要概括或仅写“未见异常”。无需抄写所有正常参考值，也不能随意修改结果。9.【答案】C【解析】引流管护理重点在于观察引流情况，包括引流量（判断有无出血、瘘等）、颜色、性状。其中量及性状的变化趋势对病情判断最为关键。10.【答案】D【解析】腹股沟疝专科检查需全面描述肿块情况、是否进入阴囊（鉴别斜疝与直疝）、压迫内环试验等。11.【答案】C【解析】抢救结束后6小时内据实补记。12.【答案】D【解析】首次病程记录包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）、诊疗计划。家属联系方式不属于首次病程记录核心内容。13.【答案】D【解析】术前小结不能替代术前讨论记录。术前讨论是针对病情较重或手术难度大的病例进行的讨论，是单独的文书。14.【答案】D【解析】手术记录应客观、具体描述手术步骤。“吻合口看起来很牢固”属于主观且非专业术语的描述，不规范。应描述吻合针距、边距、血运情况等。15.【答案】B【解析】甲状腺术后最危险的并发症是出血导致窒息，其次是喉返神经损伤、手足抽搐等。因此必须重点记录引流液颜色（鲜红提示出血）及量。16.【答案】C【解析】术后3天体温升高，且切口红肿、有脓性分泌物，首先考虑切口感染。17.【答案】A【解析】患者昏迷时，由其法定代理人签署。手术同意书通常由手术医师签署，而非仅限主治医师。紧急手术若无法签字，可由医疗机构负责人授权签字。18.【答案】C【解析】出院医嘱重点是出院后的治疗和复查，住院期间的详细清单属于病历归档内容，无需在出院医嘱中重复罗列。19.【答案】D【解析】痛、吐、胀、闭是肠梗阻的四大症状，现病史均需详细描述。20.【答案】D【解析】电子病历系统应当设置修改权限和痕迹保留功能，不能随意修改不留痕迹。二、共用题干单选题答案与解析21.【答案】C【解析】饱餐后突发上腹痛，板状腹，肝浊音界消失，是典型的胃十二指肠溃疡穿孔表现（气腹）。22.【答案】B【解析】肝浊音界消失提示膈下游离气体，是消化道穿孔的特异性体征。23.【答案】C【解析】立位腹部X线平片可见膈下游离气体，是诊断消化道穿孔首选的简单有效检查。24.【答案】D【解析】现病史记录客观的临床表现，患者的心理活动一般不在现病史中详细描述，可在回顾性记录或心理评估中体现。25.【答案】A【解析】手术指征应基于临床诊断。性质待查，且有恶性嫌疑（质地硬、活动差），是手术探查或切除的指征。三、判断题答案与解析1.【答案】√【解析】符合病历书写规范。2.【答案】√【解析】实习/试用期医务人员书写的病历需经注册医务人员审阅修改并签名。3.【答案】√【解析】上级医师修改病历应保持原记录可辨，并注明修改日期及签名。4.【答案】√【解析】抢救记录补记时限为6小时。5.【答案】×【解析】有创诊疗操作应当书写独立的操作记录，不能仅在病程记录中提及。6.【答案】√【解析】术后首次病程记录应在术后即时完成。7.【答案】√【解析】死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。8.【答案】√【解析】输血过程需在病程记录中详细记录。9.【答案】×【解析】无过敏史应明确填写“未发现”或“无”，不能留白或写“未详”。10.【答案】√【解析】手术记录原则上由手术者书写。四、填空题答案与解析1.【答案】入院记录；诊断证明书（或体温单、医嘱单等，此处重点为入院记录后的其他核心文书，标准答案通常为：体温单、医嘱单、辅助检查报告单等。按规范：住院病历内容包括入院记录、体温单、医嘱单、辅助检查报告单...）*修正：根据《病历书写基本规范》第一条：住院病历内容包括入院记录、病程记录...等等，题目中已列出病程记录。空缺处通常指：体温单、医嘱单、辅助检查报告单。但看题目结构，第一个空在入院记录后，可能指姓名、性别等基本信息？不，题目问的是“内容”。再看规范原文：“住院病历内容包括入院记录、病程记录...”。题目已列出病程记录。此处可能考察对病历构成的整体记忆。通常病历包括：病历首页、入院记录...故第一个空填病历首页（虽然现代电子病历首页是单独的，但属于病历内容）。或者题目结构是：入院记录、（空白）、病程记录...。标准构成是：入院记录、再次或多次入院记录（若有）、24小时内入出院记录等。但最基础的是：体温单、医嘱单。*重新审题：住院病历内容包括入院记录、______、病程记录...*最合理的填空是：再次或多次入院记录/24小时内入出院记录/24小时内入院死亡记录（如果是分类列表）。或者更宏观的：体温单、医嘱单。考虑到题目语境，这里填体温单、医嘱单较为合适，因为它们是独立的文书类型。**但严格按规范条文：“病历包括门诊病历和住院病历。住院病历内容包括入院记录、病程记录...”。如果按条目罗列，通常顺序是：入院记录、病程记录...中间没有其他大项。可能是题目考察具体的文书名称。**参考历年真题，此处常填：再次或多次入院记录（若有）。但作为通用试题，建议填：患者知情同意书（虽然后面列出了手术同意书）。**让我们看第二个空：...死亡病例讨论记录、______等。规范末尾通常有：病案首页。**因此，第一个空填：体温单、医嘱单（虽不严谨但在逻辑上属于内容）。或者题目意指：姓名、性别等？不。**让我们采用最标准的分类：住院病历包含：病案首页、入院记录、病程记录...。**故：第一个空填病案首页（虽在文中位置稍显突兀，但它是核心）。第二个空填医嘱单、体温单（顺序可换）。**再思考：题目列出：入院记录->空->病程记录。中间是病程记录的一部分？不。**让我们换个角度，考察的是《病历书写基本规范》第22条：住院病历内容包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、病程记录...**但这里只有一个空。最可能的答案是：患者知情同意书（虽后面有细分）。或者辅助检查报告单。**为了稳妥，填：体温单、医嘱单（作为日常记录）。**再看第二个空：...死亡病例讨论记录、______等。规范最后提到：病案首页。**最终答案：1.体温单、医嘱单（或辅助检查报告单）；2.病案首页。*自我修正：题目描述“住院病历内容包括...”，通常指病历夹里的文件。常见排序：病案首页、入院记录、病程记录、（体温单、医嘱单属于护理和医嘱部分）。*让我们填：1.患者知情同意书（广义）；2.病案首页。**实际上，最标准的填空往往是：1.病程记录（题目已列出）；2....*让我们看题目：入院记录、（空1）、病程记录。这很奇怪。除非空1是“再次入院记录”。*鉴于歧义，我将提供最符合逻辑的文书补充：1.辅助检查报告单；2.病案首页。*2.【答案】一般情况【解析】现病史内容包括：发病情况、主要症状特点...、一般情况（食欲、睡眠、大小便、体重等）。3.【答案】拟诊讨论（或诊断依据与鉴别诊断）【解析】首次病程记录三要素：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划。4.【答案】上级医师【解析】术前讨论通常是在上级医师主持下进行。5.【答案】24【解析】交接班记录应当在交班后24小时内完成。6.【答案】手术者【解析】手术记录应当由手术者书写。7.【答案】30【解析】住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。8.【答案】毫升【解析】液体量单位通常为毫升。9.【答案】分钟【解析】急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。五、简答题答案与解析1.【答案】普外科“入院记录”中“既往史”应包含的主要内容有：(1)既往健康状况：如“平素体健”或“体质较弱”。(2)疾病史：既往是否患过疾病，特别是与本次诊断相关的疾病（如溃疡病史、结石病史等），需记录疾病名称、诊断时间、治疗及转归。(3)手术外伤史：手术名称、时间、麻醉方式、术后恢复情况；外伤时间、部位、程度及治疗情况。(4)输血史：输血时间、血量、血型及有无输血反应。(5)药物过敏史：过敏药物名称、反应时间及表现；如无过敏史，应注明“未发现”。(6)预防接种史：特别是儿童患者，成人可简略。2.【答案】“首次病程记录”中“拟诊讨论”部分的书写要点：(1)诊断依据：根据“病例特点”中提供的症状、体征、辅助检查结果，列出支持初步诊断的依据，需条理清晰，有理有据。(2)鉴别诊断：列出1-3个与主要诊断相鉴别的疾病，简要分析其支持点与不支持点，最终排除或纳入。若为待查诊断，应列出可能性排序。(3)诊疗计划：根据诊断，制定具体的检查、治疗、护理等措施。如进一步完善的检查（如CT、MRI）、治疗方案（如手术、保守治疗）、用药情况、饮食指导等。3.【答案】“手术记录”的核心组成部分包括：(1)一般项目：患者姓名、性别、年龄、病案号、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、洗手护士和巡回护士姓名等。(2)手术经过：这是核心。体位及消毒铺巾：描述患者体位、消毒范围及铺巾方式。切口：描述切口部位、名称、长度。探查情况：按解剖顺序描述术中肉眼所见病变情况（如脏器大小、色泽、质地、肿物位置、大小、与周围组织关系、腹腔积液等）。手术步骤：详细描述关键操作步骤，如结扎血管、切除范围、重建方式、吻合方法等。术中处理：如止血、冲洗、引流放置等。标本处理：标本是否送病理。(3)术中情况：麻醉是否满意，手术是否顺利，术中出血量，输血量，患者生命体征变化情况，有无并发症。4.【答案】在书写“肠梗阻”患者的病程记录时，应重点观察和记录以下临床指标的变化：(1)腹痛情况：疼痛的部位、性质、程度变化，是否呈持续性剧痛（提示绞窄可能）。(2)呕吐情况：呕吐的频率、量、颜色、性质（是否为血性或粪样）。(3)腹胀情况：腹胀的程度及范围变化。(4)排气排便情况：是否停止排气排便，或经治疗后是否恢复。(5)腹部体征：肠鸣音的变化（亢进、减弱、消失），有无腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张），有无移动性浊音，有无腹胀型。(6)全身情况：体温、脉搏、血压、尿量变化，警惕休克征象。(7)辅助检查：腹部X线平片（气液平面变化）、血常规（白细胞、中性粒细胞）、电解质（有无紊乱）。六、病历书写与分析题答案与解析1.【答案】入院记录姓名：王某性别：男年龄：55岁民族：汉婚姻：已婚出生地：[本地]现住址：[本地]工作单位：司机入院时间：2026年X月X日10:00记录时间：2026年X月X日11:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：间断性上腹部隐痛3年，加重伴黑便1天。现病史：患者3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈烧灼样，以空腹及夜间为著，进食后可缓解，偶有反酸、嗳气。曾就诊于当地诊所，诊断为“胃炎”，口服药物（具体不详）后症状可缓解。此后上述症状反复发作，多在秋冬季节交替时发作。1天前，患者饮酒后再次出现上腹部隐痛，性质同前，且发现大便呈柏油样，量约200g，成形，共2次。伴头晕、心悸、乏力，无呕血，无晕厥。发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠尚可，小便正常，近期体重无明显下降。既往史：平素体健。否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史及密切接触史。预防接种史按国家规定进行。否认手术、外伤史。否认输血史。否认药物及食物过敏史。个人史：生于本地，久居本地，无疫区、牧区居住史，无粉尘、放射性物质及毒物接触史。吸烟史30年，每日20支；饮酒史20年，每日约50g白酒。无冶游史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，子体健。家族史：父母健在，家族中无遗传性疾病史及传染病史。体格检查体温：36.5℃脉搏：96次/分呼吸：20次/分血压：110/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，轻度贫血貌，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤粘膜苍白，无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，皮温正常，弹性正常。无水肿。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波。上腹部剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性。肠鸣音活跃，约10次/分。肛门直肠及外生殖器：未查（患者无特殊主诉，暂缓检查，必要时查）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查2026年X月X日急诊血常规：WBC8.5×10^9/L，Hb95g/L，PLT210×10^9/L。2026年X月X日粪常规+潜血：黑色软便，潜血(++)。初步诊断：1.上消化道出血2.胃十二指肠溃疡可能性大3.缺铁性贫血（轻度）诊断医师签名：XXX2.【答案】首次病程记录时间：2026年X月X日10:30病例特点：1.患者李某，女，42岁。因“转移性右下腹痛8小时”入院。2.查体：T38.0℃，P