2026年医疗机构病历管理规定及病历书写基本规范试题及答案

2026年医疗机构病历管理规定及病历书写基本规范试题及答案一、单项选择题（共60题，每题1分。每题的备选项中，只有1个最符合题意）1.根据《2026年医疗机构病历管理规定（修订版）》，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，其核心属性不包括以下哪项？A.客观性B.真实性C.随意性D.完整性2.2026年版规定强调，电子病历的修改应当保留修改痕迹，修改记录应当至少保存至患者最后一次就诊后多少年？A.5年B.10年C.15年D.30年3.门（急）诊病历档案的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于多少年？A.5年B.10年C.15年D.30年4.住院病历档案的保存期限自患者最后一次出院之日起不少于多少年？A.10年B.15年C.20年D.30年5.医疗机构应当建立病历书写质量评估制度，对病历书写的哪一环节进行重点监控？A.仅关注终末质量B.仅关注运行质量C.运行质量与终末质量并重D.仅关注电子病历录入速度6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.3小时B.6小时C.8小时D.12小时7.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，若患者不具备完全民事行为能力，应当由谁签署同意书？A.主治医师B.护士长C.其法定代理人或近亲属D.医务处处长8.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但在书写过程中，若出现错字，正确的处理方式是？A.使用涂改液覆盖B.采用刮、粘、涂等方法去除C.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并在其上方书写正确的文字D.撕毁该页重写9.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时10.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时11.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.5个工作日12.2026年新规明确规定，电子病历系统应当设置哪项功能，以确保病历书写者的身份真实性？A.仅需用户名登录B.电子签名认证机制C.电话验证码D.无需特殊验证，依靠IP地址13.患者住院时间超过30天的，应当由谁对其诊疗情况进行阶段性评估并记录？A.住院医师B.主治医师C.副主任医师或科室主任D.护士长14.手术记录应当在术后多少小时内由手术者书写完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时15.手术安全核查记录必须包括哪三个关键时间点？A.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前B.患者入室后、麻醉实施前、手术开始前C.术前讨论时、手术开始时、手术结束时D.术前准备时、手术进行中、术后复苏时16.术后首次病程记录应当在术后何时完成？A.术后即刻B.术后2小时内C.术后6小时内D.术后24小时内17.出院记录应当于患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时18.死亡记录应当于患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时19.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多少周内完成？A.1周B.2周C.3周D.1个月20.医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗目的公开患者的病历资料。以下哪种行为符合规定？A.在学术会议上隐去患者特征性信息后进行讨论B.为了教学需要，直接在门诊大厅展示患者病历C.将患者病历作为科普案例发布在公众号上D.因同事好奇，向其展示非职责范围内的病历21.2026年规定新增了关于“病历辅助检查结果互认”的书写要求，对于外院（具备资质）的检查结果，经本院医师评估后，其记录规范是？A.必须重新检查，不得记录外院结果B.直接复印粘贴即可C.记录结果机构名称、检查日期、编号，并写明“结果互认”及评估意见D.仅在口头告知患者有效，无需记录22.病历书写过程中，关于“医嘱”的描述，错误的是？A.医嘱内容应当准确、清楚B.每项医嘱应当只包含一个内容C.医嘱不得涂改D.重整医嘱时，可以不需要医师签名23.临时医嘱有效期通常为？A.12小时B.24小时C.48小时D.在指定时间内有效，过期未执行则失效24.长期医嘱有效期限超过多久时，需要重整医嘱？A.24小时B.48小时C.72小时D.1周25.关于“知情同意书”的签署，2026年新规特别强调，对于哪种情况，必须签署“特殊检查（治疗）知情同意书”？A.常规血常规检查B.静脉输液C.有创性检查或高风险治疗D.口服药物治疗26.医疗机构受理复制病历资料的申请时，应当要求申请人提供什么证明材料？A.仅需提供身份证B.仅需提供申请表C.有效身份证明、复制病历关系的法定证明材料D.患者口头授权27.患者本人或者其委托人向医疗机构申请复制病历资料的，医疗机构应当在多少小时内提供复制服务？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时28.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复制病历资料的，医疗机构应当在什么情况下提供？A.只要出示警官证即可B.出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明C.必须有法院院长签字D.必须有卫健委批准29.病历书写中，诊断名称的书写应当符合哪项要求？A.可以使用英文缩写代替中文全称B.应当符合国际疾病分类标准（ICD）的名称C.可以随意创造疾病名称D.必须使用患者的俗称30.2026年规范对“电子病历归档”提出了严格要求，归档后的电子病历原则上？A.不得修改B.经科主任批准可修改C.经医务处批准可修改D.任何人均可修改31.输血治疗开始时，应当由谁在床旁双人核对？A.护士和医生B.护士和护士C.医生和医生D.护士和患者家属32.输血记录单应当记录的内容不包括？A.输血开始时间B.输血结束时间C.输血量D.血液价格33.关于“阶段小结”，下列说法正确的是？A.住院时间超过1个月必须书写B.由实习医师书写C.主要内容是总结住院期间的费用D.不需要总结诊疗情况34.抢救记录是指抢救过程的重要记录，不包括？A.抢救时间B.抢救措施C.参加抢救人员D.患者医保报销比例35.2026年规定引入了AI辅助病历书写质控的功能，但明确要求最终责任主体是？A.AI系统开发商B.医务人员C.医疗机构信息科D.医务处36.门诊病历记录应当由谁书写？A.接诊医师B.挂号员C.药剂师D.任何医务人员37.急诊留观记录是急诊病历的重要组成部分，留观时间超过多少小时的患者，应当书写留观病历？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时38.交（接）班记录应当记录患者当前的？A.住院费用明细B.病情摘要、诊疗计划、注意事项C.家属投诉情况D.膳食安排39.转科记录中，接收科室的医师应当在患者转入后多少小时内完成接收记录？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时40.疑难病例讨论记录，对于诊断困难或治疗难度大的病例，应当由谁组织讨论？A.住院医师B.主治医师C.副主任医师及以上职称医师D.护士长41.术前讨论记录，对于高风险手术，必须由谁主持讨论？A.科主任B.主治医师C.麻醉科医师D.手术护士长42.麻醉记录应当在麻醉结束后多少小时内完成？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时43.2026年规定特别强调，电子病历系统中，对于超说明书用药的记录，必须？A.标红显示并记录理由B.禁止录入C.自动生成免责声明D.仅口头告知患者44.医疗机构变更名称时，所保管的病历档案应当？A.销毁B.移交给新机构C.由原机构继续保管D.移交给当地档案馆45.患者死亡后，其近亲属申请复制封存病历的，医疗机构可以提供的服务是？A.仅提供客观病历B.提供全部病历（主观+客观）C.仅提供主观病历D.拒绝提供46.病历书写中，关于“时间”的记录，要求采用哪种格式？A.12小时制B.24小时制C.上午/下午制D.农历时间47.2026年规范要求，医疗机构应当建立病历借阅登记制度，借阅病历时间一般不得超过？A.1天B.3天C.1周D.2周48.发生医疗纠纷时，应当在医患双方在场的情况下封存病历。封存的病历可以是？A.复印件B.原件或者复印件C.电子版导出文件D.摘要49.体格检查应当按照系统顺序进行书写，内容包括？A.生命体征、皮肤、淋巴结等B.仅记录阳性体征C.仅记录与主诉相关的体征D.仅记录生命体征50.辅助检查结果是指？A.患者自行检查的结果B.医院做的检查项目及结果C.互联网搜索的结果D.体检中心的报告51.2026年规定，对于电子病历的存储介质，应当具备？A.防篡改功能B.易修改功能C.通用USB接口D.云存储即可，无需特殊防护52.再次入院记录是指患者？A.第一次住院B.同一疾病再次住院C.任何原因再次住院D.转科住院53.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括？A.起病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状等B.家族遗传史C.个人婚育史D.既往手术史54.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括？A.既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等B.本次发病情况C.家族成员患病情况D.个人生活习惯55.个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史主要记录在？A.现病史B.既往史C.入院记录的相应栏目D.门诊病历56.2026年新规规定，医师在书写病历时，对于电子病历系统提供的模板，应当？A.全盘复制粘贴B.根据患者实际情况修改，避免雷同C.不得使用模板D.仅限护士使用57.医疗机构因科研需要查阅病历的，应当经哪个部门批准？A.医务处B.科教科C.院长办公室D.医疗机构主要负责人58.病历书写基本规范中，对“实”的理解是指？A.内容真实B.字迹实C.纸张实D.态度实59.2026年规定要求，电子病历应当进行什么级别的备份？A.每日增量备份，每周全量备份B.每月备份C.每年备份D.不需要备份60.医疗机构撤销后，其病历档案应当由哪个部门接管？A.卫生健康行政部门B.档案管理部门C.合并后的医疗机构D.销毁二、多项选择题（共30题，每题2分。每题的备选项中，有2个或2个以上符合题意，至少有1个错项。错选，本题不得分；少选，所选的每个选项得0.5分）61.根据2026年规定，病历书写的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整62.病历书写过程中，以下哪些情况需要书写病程记录？A.患者病情突然变化B.辅助检查结果异常C.重要的辅助检查结果回报D.更改诊疗方案E.常规每日查房63.2026年规定中，属于主观病历资料的有？A.病程记录B.死亡病例讨论记录C.疑难病例讨论记录D.会诊记录E.医学影像检查资料64.属于客观病历资料的有？A.门诊病历B.住院志C.体温单D.医嘱单E.化验单（检验报告）65.电子病历系统应当具备的功能包括？A.身份识别B.病历版本管理C.历史数据对比D.修改痕迹追踪E.自动生成虚假数据66.医务人员在书写病历时，以下哪些行为是禁止的？A.伪造病历B.篡改病历C.涂改病历D.补记抢救记录超过规定时限E.使用非医学术语67.知情同意书应当包含哪些主要内容？A.患者病情B.医疗措施C.医疗风险D.替代医疗方案E.医疗费用预算68.2026年规定强调，以下哪些人员可以申请复制病历？A.患者本人B.患者授权的代理人C.死亡患者近亲属D.患者所在单位E.保险机构（经授权）69.病历封存时，封存袋上应当注明哪些信息？A.封存日期B.封存人签名C.医疗机构盖章D.患者签名E.病历数量70.2026年规定中，关于“实习医务人员”书写病历的要求是？A.可以独立书写入院记录B.可以独立书写病程记录C.经过医疗机构授权，可以书写病历D.书写的病历应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名E.不得独立签名71.以下哪些情况需要书写“转科记录”？A.患者病情需要转科治疗B.患者要求转科C.科室床位调整D.医生轮转E.护士排班调整72.术前讨论记录的内容应当包括？A.术前诊断B.手术指征C.拟施手术名称D.麻醉方式E.术中注意事项73.2026年规定要求，医疗机构应当对病历质量进行评价，评价维度包括？A.病历的时效性B.病历的完整性C.病历的准确性D.病历的规范性E.病历的美观度74.发生医疗事故争议时，需要封存的病历资料包括？A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.上级医师查房记录D.会诊意见E.门诊病历75.2026年规定新增了关于“多学科联合诊疗（MDT）”的记录要求，MDT记录应当包括？A.参加人员B.讨论时间C.讨论意见D.最终诊疗决策E.会议室地点76.输血病历中，必须签署的文书包括？A.输血治疗同意书B.输血记录单C.输血不良反应回报单D.血液交叉配血报告单E.取血单77.病历书写中，关于“过敏史”的记录，要求是？A.应当填写在病历中特定位置B.如无过敏史，应当注明“未发现”C.如有过敏史，应当详细记录过敏源及反应D.可以不记录E.仅口头询问即可78.2026年规定对电子病历的打印件要求是？A.打印件应当由医疗机构盖章B.打印件可以作为病历原件使用C.打印件应当注明打印日期和时间D.打印件可以由患者自行保存E.打印件无需签名79.医疗机构病历管理部门的职责包括？A.病案的收集、整理B.病案的归档、保管C.病案的借阅管理D.病案的复制服务E.病历的质量控制80.2026年规定中，关于“会诊记录”的书写要求包括？A.会诊记录应当由会诊医师书写B.会诊记录应当在会诊结束后即时完成C.会诊记录应当包括会诊意见D.会诊记录应当由申请医师书写E.会诊记录可以跨月完成81.以下哪些情况需要重新书写医嘱？A.医嘱错误被取消B.长期医嘱超过有效期C.患者转科D.患者手术后E.医生休假82.病程记录中，关于“诊断依据”的描述，应当包括？A.症状B.体征C.辅助检查结果D.鉴别诊断E.患者医保类型83.2026年规定要求，对于精神障碍患者的病历，管理上应当？A.严格保密B.限制查阅权限C.患者出院后，病历保存期限同普通患者D.可以随意公开E.仅限精神科医师查阅84.医疗机构应当为患者建立门（急）诊病历，以下哪种形式符合要求？A.电子病历B.纸质病历C.医师随身携带的笔记本D.脑力记忆E.微信聊天记录85.2026年规定要求，电子病历系统应当建立什么机制，防止数据丢失？A.数据备份B.容错恢复C.数据加密D.权限控制E.定期删除86.2026年规定中，关于“抗菌药物使用”的记录要求是？A.使用原因B.使用种类C.使用剂量D.使用起止时间E.药品生产厂家87.2026年规定要求，医疗机构应当定期对病历书写人员进行培训，培训内容包括？A.病历书写规范B.电子病历系统操作C.法律法规知识D.医学伦理E.英语写作88.2026年规定中，关于“手术安全核查”的书写，错误的是？A.由麻醉医师独自完成B.由手术医师独自完成C.由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同完成D.无需记录E.仅在手术失败时记录89.以下哪些项目属于“住院志”的内容？A.入院记录B.再次或多次入院记录C.24小时内入出院记录D.24小时内入院死亡记录E.体温单90.2026年规定中，关于“病历书写奖惩”的说法正确的是？A.对优秀病历予以表彰B.对不合格病历予以通报C.病历质量与医师考核挂钩D.病历质量与绩效分配挂钩E.伪造病历构成犯罪的，依法追究刑事责任三、判断题（共20题，每题1分。请判断下列说法的正误）91.2026年规定允许医疗机构为了提高效率，使用完全由AI自动生成的病历，无需医师审核。92.患者本人及其代理人有权复制全部病历资料，包括主观病历和客观病历。93.抢救记录可以在抢救结束后48小时内补记，只要写明“抢救后补记”即可。94.电子病历的归档时间可以晚于患者出院后7天。95.实习医生可以在带教老师指导下书写病历，并由带教老师签名确认。96.医疗机构可以因科研需要，直接使用患者病历资料，无需经过伦理审查。97.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。98.门（急）诊病历可以使用电子病历，也可以使用纸质病历，由医疗机构自行决定。99.医师开具医嘱后，护士执行医嘱时，发现医嘱有误，可以自行修改后执行。100.2026年规定要求，病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。101.患者出院时，医疗机构可以拒绝向患者提供病历复印件。102.死亡病例讨论记录必须在患者死亡后一周内完成。103.电子病历系统应当设置分级授权管理，明确不同级别医务人员的修改、查阅权限。104.病历资料一旦封存，任何情况下不得启封。105.医疗机构因保管不善造成病历丢失的，应当承担相应法律责任。106.再次入院记录主要记录患者本次住院的特点，不需要记录既往史。107.输血治疗同意书应当在输血前签署，紧急情况下可以先输血后补签。108.2026年规定鼓励医疗机构使用结构化电子病历，以提高数据利用价值。109.手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况下可由一助手书写，但手术者必须签名。110.医疗机构复印病历资料时，可以按照规定收取工本费。四、填空题（共20题，每题1分）111.病历书写应当客观、真实、准确、及时、________。112.住院病历的保存期限自患者最后一次出院之日起不少于________年。113.抢救补记病历时，应当在记录中注明________字样。114.电子病历系统应当设置________，确保只有授权人员才能访问和修改。115.入院记录应当由________医师书写。116.首次病程记录应当包括病例特点、拟诊讨论和________三部分。117.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“________”字样并签名。118.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同按________方式依次实施的核查记录。119.患者死亡后，死亡记录应当由________医师书写。120.2026年规定要求，医疗机构应当建立________制度，定期检查病历质量。121.门（急）诊病历书写应当由接诊医师在患者就诊时________完成。122.对取得患者书面同意进行的医疗活动，医疗机构应当签署________。123.电子病历的修改应当保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及________。124.2026年规定新增了关于________的记录要求，以促进区域医疗信息共享。125.疑难病例讨论记录内容中，应当详细记录每个人的________。126.出院记录包括入院情况、诊疗经过、出院情况和________。127.2026年规定要求，电子病历归档后，原则上________修改。128.体温单为表格式，以________填写。129.2026年规定强调，病历书写中涉及的计量单位，应当使用________计量单位。130.医疗机构受理复印病历申请后，应当在________小时内提供复印服务。五、简答题（共5题，每题5分）131.请简述2026年版《医疗机构病历管理规定》中关于电子病历修改的具体要求。132.根据《病历书写基本规范》，入院记录应当包含哪些主要内容？133.简述在抢救急危患者时，病历书写的特殊规定。134.2026年规定中，患者本人或其代理人申请复制病历资料时，需要提供哪些证明材料？135.请列出2026年规定中明确规定的属于“主观病历”和“客观病历”的五大类内容各两种。六、案例分析题（共2题，每题10分）136.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发胸痛2小时”于2026年5月10日22:00急诊入院。入院后诊断为急性心肌梗死，需紧急行PCI手术。术前谈话由值班医师李某（住院医师）进行，并签署了手术知情同意书。手术由主任医师王某主刀，术后王某因紧急会诊离开，委托李某书写手术记录。李某于术后第2天补记了手术记录，并在记录中写明“手术主刀：王某”。术后第3天，患者家属对手术过程提出异议，要求封存病历。请根据2026年相关规定，分析本案例中医务人员存在哪些违规行为？137.案例二：某医院呼吸内科住院医师赵某在书写病历时，为了节省时间，直接复制了昨日收治的另一名肺炎患者的入院记录，仅修改了姓名、性别和年龄，未修改既往史（原患者有高血压，现患者无）和体格检查中关于心脏的描述（原患者有心脏杂音，现患者无）。电子病历系统自动记录了该病历的创建时间为2026年6月1日10:00，创建人为赵某。患者住院期间，因医生误以为其有高血压，开具了降压药物，导致患者低血压休克。请根据2026年《病历书写基本规范》，分析赵某的行为性质、违反了哪些原则，以及可能承担的法律责任。参考答案与解析一、单项选择题1.【答案】C【解析】病历的核心属性是客观性、真实性、准确性、及时性、完整性。随意性是病历书写严格禁止的。2.【答案】D【解析】2026年修订版规定，电子病历的修改痕迹应当长期保存，至少保存至患者最后一次就诊后30年，与病历保存期限一致。3.【答案】C【解析】门（急）诊病历档案保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。4.【答案】D【解析】住院病历档案保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年。5.【答案】C【解析】2026年规定强调全过程管理，运行质量（书写过程中）与终末质量（归档后）并重。6.【答案】B【解析】因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。7.【答案】C【解析】患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人或近亲属签署。8.【答案】C【解析】病历书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并在其上方书写正确的文字，不得采用刮、粘、涂等方法。9.【答案】C【解析】入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。10.【答案】C【解析】首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。11.【答案】B【解析】主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。12.【答案】B【解析】电子病历系统必须设置电子签名认证机制，确保身份真实性，防止抵赖。13.【答案】C【解析】住院时间超过30天，应当由副主任医师或科室主任对诊疗情况进行阶段性评估。14.【答案】C【解析】手术记录应当在术后24小时内由手术者书写完成。15.【答案】A【解析】手术安全核查的三个关键时间点为：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前。16.【答案】C【解析】术后首次病程记录应当在术后6小时内完成，属即时记录性质。17.【答案】B【解析】出院记录应当于患者出院后24小时内完成。18.【答案】C【解析】死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。19.【答案】A【解析】死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。20.【答案】A【解析】在学术会议上隐去患者特征性信息（如姓名、住址、身份证号等）进行讨论是合规的科研教学行为。21.【答案】C【解析】2026年新规支持结果互认，要求记录机构名称、日期、编号，并写明“结果互认”及本院医师的评估意见。22.【答案】D【解析】重整医嘱时，必须由医师在重整医嘱单上签名确认。23.【答案】D【解析】临时医嘱有效时间在24小时以内，指定时间内有效，过期未执行则失效。24.【答案】B【解析】长期医嘱有效期限超过48小时时，需要重整医嘱。25.【答案】C【解析】有创性检查或高风险治疗必须签署“特殊检查（治疗）知情同意书”。26.【答案】C【解析】申请复制病历需提供有效身份证明及复制病历关系的法定证明材料（如委托书、亲属关系证明等）。27.【答案】C【解析】医疗机构应当在受理申请后24小时内提供复制服务。28.【答案】B【解析】公安、司法机关需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。29.【答案】B【解析】诊断名称应当符合国际疾病分类标准（ICD）的规范名称。30.【答案】A【解析】归档后的电子病历原则上不得修改，确需修改的需经严格审批并留痕。31.【答案】B【解析】输血开始时，应当由两名护士在床旁双人核对。32.【答案】D【解析】输血记录单不记录血液价格，属于医疗文书而非财务单据。33.【答案】A【解析】住院时间超过1个月必须书写阶段小结。34.【答案】D【解析】抢救记录不包含医保报销比例。35.【答案】B【解析】无论是否AI辅助，病历书写的最终法律责任主体是医务人员。36.【答案】A【解析】门诊病历记录应当由接诊医师书写。37.【答案】B【解析】急诊留观时间超过24小时的患者，应当书写留观病历。38.【答案】B【解析】交（接）班记录应当记录患者当前的病情摘要、诊疗计划、注意事项。39.【答案】C【解析】接收科室的医师应当在患者转入后24小时内完成接收记录。40.【答案】C【解析】疑难病例讨论应当由副主任医师及以上职称医师组织。41.【答案】A【解析】高风险手术的术前讨论必须由科主任主持。42.【答案】C【解析】麻醉记录应当在麻醉结束后6小时内完成。43.【答案】A【解析】2026年规定要求超说明书用药必须标红显示并记录理由，以示警示。44.【答案】B【解析】医疗机构变更名称时，所保管的病历档案应当移交给新机构继续保管。45.【答案】B【解析】患者死亡后，其近亲属有权申请复制全部病历（主观+客观）。46.【答案】B【解析】病历书写中的时间记录统一采用24小时制。47.【答案】C【解析】借阅病历时间一般不得超过1周。48.【答案】B【解析】封存的病历可以是原件或者复印件，复印件需加盖封存章。49.【答案】A【解析】体格检查应当按照系统顺序进行，记录生命体征、皮肤、淋巴结等所有系统情况。50.【答案】B【解析】辅助检查结果是指医院做的检查项目及结果。51.【答案】A【解析】电子病历的存储介质应当具备防篡改功能。52.【答案】C【解析】再次入院记录是指患者任何原因再次住院。53.【答案】A【解析】现病史内容包括起病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状等。54.【答案】A【解析】既往史内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。55.【答案】C【解析】个人史、婚育史、月经史、家族史记录在入院记录的相应栏目。56.【答案】B【解析】使用模板时必须根据患者实际情况修改，避免“复制粘贴”导致的雷同和错误。57.【答案】D【解析】因科研需要查阅病历的，应当经医疗机构主要负责人批准。58.【答案】A【解析】“实”指内容真实，符合实际情况。59.【答案】A【解析】电子病历应当进行每日增量备份，每周全量备份。60.【答案】B【解析】医疗机构撤销后，其病历档案应当由档案管理部门或卫生行政部门指定的机构接管。二、多项选择题61.【答案】ABCDE【解析】病历书写基本原则包括客观、真实、准确、及时、完整、规范。62.【答案】ABCDE【解析】病情变化、异常结果、重要结果回报、更改方案、常规查房均需书写病程记录。63.【答案】ABCD【解析】主观病历包括病程记录、死亡讨论、疑难讨论、会诊记录等含医务人员主观分析的内容。医学影像检查资料属于客观资料。64.【答案】ABCDE【解析】客观病历包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单等客观记录的数据。65.【答案】ABCD【解析】电子病历系统应具备身份识别、版本管理、历史对比、痕迹追踪等功能。66.【答案】ABCDE【解析】伪造、篡改、涂改、超时补记、使用非医学术语均被禁止。67.【答案】ABCD【解析】知情同意书应包含病情、措施、风险、替代方案等，费用预算虽常提及但非核心法律要素，2026年规范强调前四项。68.【答案】ABCE【解析】患者本人、代理人、近亲属、保险机构（经授权）可申请复制。患者所在单位无权直接申请。69.【答案】ABCDE【解析】封存袋上应注明日期、签名、盖章、患者签名、数量等。70.【答案】CDE【解析】实习医务人员经授权可书写，但必须经执业医师审阅、修改并签名，不得独立签名。71.【答案】AB【解析】病情需要转科或患者要求转科（符合条件）时需书写转科记录。72.【答案】ABCDE【解析】术前讨论记录应包括术前诊断、指征、手术名称、麻醉方式、注意事项等。73.【答案】ABCD【解析】病历质量评价包括时效性、完整性、准确性、规范性。美观度不作硬性要求。74.【答案】ABCDE【解析】发生争议时，死亡讨论、疑难讨论、查房记录、会诊意见、门诊病历等均属封存范围。75.【答案】ABCD【解析】MDT记录包括参加人员、时间、意见、决策。会议室地点非必须记录。76.【答案】ABCD【解析】必须签署的包括同意书、记录单、不良反应单、配血报告单。取血单属内部流转。77.【答案】ABC【解析】过敏史必须填写，无过敏史注明“未发现”，有过敏史详细记录。78.【答案】AC【解析】打印件应由医疗机构盖章，注明打印时间，不能作为原件（原件是电子数据）。79.【答案】ABCD【解析】病历管理部门负责收集、整理、归档、保管、借阅、复制。质量控制通常由质控科负责。80.【答案】ABC【解析】会诊记录由会诊医师在会诊结束后即时完成，包括会诊意见。81.【答案】ABCD【解析】医嘱错误取消、长期医嘱过期、患者转科、患者手术后通常需要重整或重写医嘱。82.【答案】ABC【解析】诊断依据包括症状、体征、辅助检查结果。83.【答案】ABC【解析】精神障碍患者病历管理更严格，保密、限权，保存期限同普通患者。84.【答案】AB【解析】门急诊病历可以是电子或纸质形式。85.【答案】AB【解析】电子病历系统应建立数据备份和容错恢复机制。86.【答案】ABCD【解析】抗菌药物使用记录需包括原因、种类、剂量、起止时间。87.【答案】ABC【解析】培训内容包括书写规范、系统操作、法律法规、医学伦理。88.【答案】ABDE【解析】手术安全核查必须由三方共同完成并记录。89.【答案】ABCD【解析】住院志包括入院记录、再次入院记录、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录。90.【答案】ABCDE【解析】病历书写奖惩包括表彰、通报、挂钩考核、挂钩绩效、追究刑事责任。三、判断题91.【答案】错【解析】2026年规定严禁完全由AI生成病历且无人审核，AI仅能作为辅助，医师必须审核并承担责任。92.【答案】对【解析】患者有权复制全部病历（含主观病历），这是2026年对患者知情权的进一步明确。93.【答案】错【解析】抢救补记时限为6小时，不是48小时。94.【答案】错【解析】电子病历归档时间一般应在患者出院后24小时内，不得晚于7天。95.【答案】对【解析】实习医生可以在带教老师指导下书写，由带教老师签名。96.【答案】错【解析】科研使用病历必须经过伦理审查并去标识化处理。97.【答案】对【解析】墨水颜色要求：蓝黑、碳素；复写可用蓝或黑色油水圆珠笔。98.【答案】对【解析】门急诊病历形式由医疗机构自行决定，鼓励电子化。99.【答案】错【解析】护士发现医嘱有误，必须暂停执行并核查，不得自行修改后执行。100.【答案】对【解析】病历书写文字要求：工整、清晰、准确、通顺、标点正确。101.【答案】错【解析】患者出院时有权要求复印病历。102.【答案】对【解析】死亡病例讨论记录必须在患者死亡后一周内完成。103.【答案】对【解析】电子病历系统必须设置分级授权管理。104.【答案】错【解析】封存后若进行鉴定或协商，可在双方在场情况下启封。105.【答案】对【解析】保管不善造成丢失需承担法律责任。106.【答案】错【解析】再次入院记录也需记录既往史，特别是与本次相关的内容。107.【答案】错【解析】紧急输血也必须尽快补签，不能无知情同意书。108.【答案】对【解析】2026年规定鼓励结构化电子病历。109.【答案】对【解析】手术记录必须由手术者书写，特殊情况由一助手写但手术者必须签名。110.【答案】对【解析】医疗机构可以按规定收取工本费。四、填空题111.【答案】完整112.【答案】30113.【答案】抢救后补记114.【答案】权限管理（或分级授权）115.【答案】执业116.【答案】诊疗计划117.【答案】取消（或DC）118.【答案