2026年病例书写规范考试题及答案

2026年最新病例书写规范考试题及答案一、单选题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循的原则是（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客观、推测、准确、及时、完整、规范D.客观、真实、模糊、及时、完整、规范2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.首次病程记录应当在患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时5.主诉是指患者就诊的（）。A.主要症状或体征+持续时间B.主要诊断+发病时间C.伴随症状+体征D.既往病史+家族史6.病程记录中，对病情稳定的患者，至少（）记录一次病程记录。A.每天B.每2天C.每3天D.每周7.主治医师首次查房记录应当于患者入院后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.5天8.主任医师（或副主任）首次查房记录应当于患者入院后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.7天9.手术记录应当在术后（）内完成。A.即刻B.6小时C.12小时D.24小时10.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后（）内书写的病程记录。A.即刻B.6小时C.12小时D.24小时11.死亡记录应当于患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时12.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成。A.3天B.7天C.14天D.1个月13.出院记录应当于患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时14.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时（）完成。A.即时B.12小时内C.24小时内D.下班前15.电子病历系统应当设置（）功能。A.随意修改B.痕迹修改C.无痕修改D.删除记录16.住院病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）。A.10年B.15年C.30年D.永久17.门（急）诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）。A.10年B.15年C.30年D.永久18.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员（）。A.审阅并签字B.修改并签字C.审阅、修改并签字D.口头同意即可19.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写（）。A.医疗文书B.护理记录C.检查报告D.医嘱单20.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人（）。A.签名B.盖章C.签全名D.口头确认21.下列哪项不属于现病史的内容？（）A.起病情况B.主要症状特点C.伴随症状D.既往手术史22.诊断书写时，如对诊断不明，应在诊断名称后加（）。A.“？”B.“*”C.“待查”D.“疑似”23.输血治疗同意书签署前，医师应当向患者及其近亲属告知输血的目的、方式和（）。A.价格B.风险C.血型D.血源24.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的（）等，并由患者签署是否同意的医学文书。A.费用、风险、替代方案B.费用、风险、效果C.风险、效果、并发症D.费用、效果、并发症25.病历书写应当使用（）。A.蓝黑墨水或碳素墨水B.纯蓝墨水C.圆珠笔D.铅笔26.电子病历录入应当遵循（）的原则。A.随意录入B.实时录入C.批量录入D.事后补录27.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并（）。A.签名B.注明时间C.签名及注明时间D.重新书写28.临时医嘱有效时间在（）以内。A.12小时B.24小时C.医师指定的时间D.48小时29.长期医嘱有效时间在（）以上。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时30.体温单的记录内容不包括（）。A.体温B.脉搏C.呼吸D.意识状态31.下列关于“现病史”描述，错误的是（）。A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.患者的出生地32.既往史不包括（）。A.既往健康状况B.曾患疾病C.传染病史D.本次疾病情况33.个人史不包括（）。A.出生地B.居住地C.职业史D.家族遗传病史34.婚姻生育史不包括（）。A.结婚年龄B.配偶健康状况C.子女数量及健康状况D.父母健康状况35.家族史中，若父母双方已故，应记录（）。A.死亡原因B.死亡地点C.死亡时间D.死亡时的年龄36.对患者实施手术前，必须签署（）。A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血同意书D.特殊检查同意书37.麻醉记录应当在麻醉实施中（）。A.术后补记B.术前记录C.同步记录D.任意时间记录38.下列哪种情况不需要书写“转科记录”？（）A.患者转入科室B.患者转出科室C.患者院内会诊D.患者跨院转诊39.交接班记录应当在（）完成。A.交班前B.接班后24小时内C.交接班时D.接班后8小时内40.2026年最新规范强调，使用人工智能辅助诊疗时，应当在病历中明确标注（）。A.AI模型名称及版本B.AI计算过程C.AI开发公司D.AI运算时间二、多选题（共20题，每题2分）1.病历书写应当使用中文和通用的（）。A.医学术语B.外文缩写C.民间俗语D.口语2.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员（）。A.签名B.审阅C.修改D.归档3.下列哪些人员可以在实习医务人员书写的病历上审阅、修改并签名？（）A.实习带教老师B.本医疗机构注册的执业医师C.进修医师D.试用期医务人员4.门诊病历记录应当包括（）。A.就诊时间B.科别C.主诉D.现病史5.住院病历内容包括（）。A.入院记录B.病程记录C.知情同意书D.医嘱单6.病程记录内容包括（）。A.患者的病情变化B.辅助检查结果C.采取的诊疗措施D.医师分析意见7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，内容包括（）。A.病情变化B.诊疗经过C.辅助检查结果及分析D.上级医师查房意见8.上级医师查房记录内容包括（）。A.查房医师的姓名B.专业技术职务C.对病情的分析D.诊疗意见9.疑难病例讨论记录内容包括（）。A.讨论日期B.主持人C.参加人员姓名及专业技术职务D.具体讨论意见及主持人小结10.交（接）班记录应当记录（）。A.交（接）班时间B.患者姓名C.科别D.交（接）班医师签名11.转科记录内容包括（）。A.患者姓名B.转出（入）科室名称C.转出（入）日期D.转出（入）原因12.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结，内容包括（）。A.入院日期B.小结日期C.患者姓名D.诊疗经过及目前情况13.抢救记录是指抢救过程的真实记录，内容包括（）。A.病情变化情况B.抢救时间C.抢救措施D.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务14.术前讨论记录内容包括（）。A.术前准备情况B.手术指征C.手术方案D.可能出现的意外及防范措施15.麻醉同意书内容包括（）。A.拟行麻醉名称B.麻醉方式C.麻醉风险D.注意事项16.输血治疗知情同意书内容包括（）。A.拟输血成分B.拟输血量C.输血目的D.输血风险17.特殊检查、特殊治疗同意书内容包括（）。A.特殊检查、治疗项目名称B.目的C.风险D.费用18.病历书写中，出现错字时，正确的处理方式是（）。A.用双线划在错字上B.保留原记录清楚可辨C.注明修改时间D.修改人签名19.电子病历的修改权限应当设定为（）。A.书写本人B.上级医师C.医务科D.任何医护人员20.2026年规范强调的病历质量管理重点包括（）。A.时限管理B.逻辑一致性C.AI辅助记录的合规性D.隐私脱敏处理三、判断题（共20题，每题1分）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）2.实习医师可以在没有上级医师指导的情况下独立书写入院记录并签名。（）3.抢救记录必须在抢救结束后6小时内据实补记。（）4.门（急）诊病历可以有书写者的主观推测，不需要客观依据。（）5.住院病历的入院记录必须由执业医师书写。（）6.病程记录中可以只记录病情变化，不需要记录分析意见。（）7.死亡病例讨论记录必须由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务的医师主持。（）8.手术记录可以由第一助手书写，手术医师核对并签名。（）9.输血治疗同意书必须由患者本人签署，家属签字无效。（）10.医师开具医嘱后，护士应当及时执行，并在执行后立即签上执行时间和姓名。（）11.电子病历系统应当设置修改痕迹保留功能，严禁无痕迹修改。（）12.既往史中应记录预防接种史，但药物过敏史可以写在现病史中。（）13.主诉应当简明扼要，一般不超过20个字。（）14.诊断名称应当符合疾病分类标准的名称。（）15.患者要求复印病历时，医疗机构可以拒绝提供住院病历。（）16.医疗机构打印病历后，打印的字迹必须清晰，并由相关医务人员手写签名。（）17.病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，但复写病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）18.因抢救急危患者未能及时书写病历的，可以在抢救结束后一个月内补记。（）19.住院病历在患者出院后由医疗机构病案管理部门统一保管。（）20.使用AI生成的病历内容，可以直接作为正式病历，无需人工审核。（）四、填空题（共20题，每题1分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是__________。2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、__________。3.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、__________。4.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、__________、以及发病以来一般情况。5.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、__________、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。6.个人史是指患者出生、成长经历、__________、职业特点、居住地、习惯嗜好（如烟、酒、药物依赖）等。7.家族史是指父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，特别是患有__________的情况。8.首次病程记录的内容包括病例特点、__________、诊疗计划。9.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化__________书写病程记录，至少每天一次。10.上级医师查房记录分为__________查房记录、主治医师查房记录、副主任医师（或主任医师）查房记录。11.交班记录应当在交班前由__________书写完成。12.接班记录应当由接班医师于__________内完成。13.转出记录由转出科室医师在患者转出前__________内书写完成。14.转入记录由转入科室医师于患者转入后__________内完成。15.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师__________所作的病情及诊疗情况总结。16.抢救记录是指抢救过程的真实记录，应当注明抢救__________。17.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在__________内组织的讨论。18.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后__________内完成。19.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后__________内完成。20.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等__________的信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。五、简答题（共5题，每题10分）1.请简述主诉的书写要求。2.请简述现病史应包含的主要内容。3.请列出《病历书写基本规范》中规定的病历书写基本规则。4.请简述电子病历系统应当具备的功能。5.请简述2026年最新规范中关于人工智能（AI）辅助病历书写的特别规定。六、案例分析题（共3题，每题20分）1.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发上腹部剧痛2小时”于2026年5月20日22:00急诊入院。入院时医师开具了血常规、淀粉酶及腹部CT检查。22:30患者病情加重，出现休克表现。23:00医师下达病危通知。23:30患者在全麻下行急诊剖腹探查术。术后转入ICU。次日（5月21日）08:00，主治医师查房发现病历中只有入院记录和急诊手术记录，缺少抢救记录、术前讨论记录及术后首次病程记录。同时，入院记录的医师签名为“实习医师李四”。问题：(1)该病例书写中存在哪些违规之处？（至少列出4点）(2)针对抢救记录，正确的书写时限和内容要求是什么？(3)实习医师李四签署入院记录是否正确？如不正确，应如何处理？2.案例二：某医院儿科在治疗一名3岁患儿时，医师开具了医嘱：阿莫西林颗粒0.15gpotid。护士在执行时发现剂量似乎偏大，但认为医师已开嘱，便直接执行。随后患儿出现皮疹。查阅病历，医师在病程记录中未记录药物过敏史询问情况，仅在入院记录既往史中写“否认药物过敏史”。但在入院记录末尾，有明显的涂改痕迹，将“青霉素过敏”改为“否认青霉素过敏”，且未注明修改时间和签名。问题：(1)请计算该患儿的体重约为多少（按标准公式估算），并判断阿莫西林剂量是否合理？（使用LaTeX公式展示计算过程）(2)病历涂改行为违反了病历书写的哪项基本原则？正确的修改方法是什么？(3)护士在执行医嘱过程中是否存在过错？依据是什么？(4)该病例若引发医疗纠纷，病历中的涂改行为将导致什么法律后果？3.案例三：2026年某三甲医院引入了AI病历辅助生成系统。医师王某在书写一份复杂的肺炎病历时，使用了AI一键生成现病史和诊疗计划的功能。AI生成的内容为：“患者因受凉后出现咳嗽、咳痰，伴发热。查体双肺呼吸音粗。建议使用抗生素治疗。”王某直接复制粘贴到电子病历系统中，未进行任何修改和人工核对。次日，患者病情恶化，家属复印病历时发现，现病史中遗漏了患者有“糖尿病”基础病这一关键信息（该信息在门诊病历中有记载），且诊疗计划中未提及血糖控制。问题：(1)医师王某在使用AI辅助书写病历时，违反了2026年最新规范的哪些具体条款？(2)遗漏“糖尿病”基础病属于病历书写中的哪类错误？对诊疗有何潜在影响？(3)依据规范，使用AI辅助生成的内容，医师必须履行哪些审核义务？(4)结合电子病历管理规范，简述如何通过系统设置避免此类“盲目复制粘贴”导致的医疗缺陷？参考答案与解析一、单选题1.A解析：病历书写基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.C解析：入院记录应当于患者入院后24小时内完成。3.A解析：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。4.B解析：抢救结束后6小时内据实补记。5.A解析：主诉是主要症状或体征+持续时间。6.C解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。7.B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。8.C解析：主任医师（或副主任）首次查房记录应当于患者入院后72小时内完成。9.D解析：手术记录应当在术后24小时内完成。10.A解析：术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即刻书写的病程记录。11.C解析：死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。12.B解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。13.B解析：出院记录应当于患者出院后24小时内完成。14.A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。15.B解析：电子病历系统应当设置痕迹修改功能，保留修改痕迹。16.C解析：住院病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于30年。17.B解析：门（急）诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。18.C解析：实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签字。19.A解析：进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写医疗文书。20.C解析：错字修改应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名。21.D解析：既往手术史属于既往史，不属于现病史。22.C解析：诊断不明时，应在诊断名称后加“待查”。23.B解析：输血同意书需告知输血的目的、方式和风险。24.A解析：特殊检查、特殊治疗同意书需告知费用、风险、替代方案等。25.A解析：病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水（门急诊病历可用圆珠笔，但住院病历通常要求墨水）。26.B解析：电子病历录入应当遵循实时录入的原则。27.C解析：取消医嘱时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名及注明时间。28.C解析：临时医嘱有效时间在医师指定的时间以内。29.B解析：长期医嘱有效时间在24小时以上。30.D解析：意识状态不属于体温单常规记录内容（通常在护理记录或特护单）。31.D解析：患者的出生地属于个人史。32.D解析：本次疾病情况属于现病史。33.D解析：家族遗传病史属于家族史。34.D解析：父母健康状况属于家族史。35.D解析：家族史中父母已故，应记录死亡原因及死亡时的年龄。36.A解析：实施手术前，必须签署手术同意书。37.C解析：麻醉记录应当在麻醉实施中同步记录。38.C解析：院内会诊不需要书写转科记录，需书写会诊记录。39.B解析：交接班记录应当在接班后24小时内完成。40.A解析：2026年规范强调，使用AI辅助诊疗时，应当标注AI模型名称及版本，确保可追溯性。二、多选题1.AB解析：病历书写应当使用中文和通用的医学术语、外文缩写。2.A解析：病历应由相应医务人员签名。3.B解析：本医疗机构注册的执业医师有审阅、修改并签名实习人员病历的职责。4.ABCD解析：门诊病历包括就诊时间、科别、主诉、现病史等。5.ABCD解析：住院病历包括入院记录、病程记录、知情同意书、医嘱单等。6.ABCD解析：病程记录包括病情变化、诊疗经过、辅助检查结果及分析、医师意见。7.ABCD解析：日常病程记录包括病情变化、诊疗经过、辅助检查结果及分析、上级医师查房意见。8.ABCD解析：上级医师查房记录包括查房医师姓名、职称、病情分析、诊疗意见。9.ABCD解析：疑难病例讨论记录包括日期、主持人、参加人员、讨论意见及小结。10.ABCD解析：交（接）班记录包括时间、姓名、科别、签名。11.ABCD解析：转科记录包括姓名、转出（入）科室、日期、原因。12.ABCD解析：阶段小结包括入院日期、小结日期、姓名、诊疗经过及目前情况。13.ABCD解析：抢救记录包括病情变化、抢救时间、措施、参加人员。14.ABCD解析：术前讨论记录包括术前准备、指征、方案、意外防范。15.ABCD解析：麻醉同意书包括拟行麻醉名称、方式、风险、注意事项。16.ABCD解析：输血同意书包括成分、量、目的、风险。17.ABCD解析：特殊检查、治疗同意书包括项目名称、目的、风险、费用。18.ABCD解析：错字修改应双线划去、保留原记录、注时间、签名。19.AB解析：电子病历修改权限应为书写本人及上级医师。20.ABCD解析：2026年规范强调时限、逻辑、AI合规性、隐私脱敏。三、判断题1.√解析：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.×解析：实习医师不能独立签名，必须由上级医师审阅修改并签名。3.√解析：抢救记录必须在抢救结束后6小时内据实补记。4.×解析：门（急）诊病历也必须客观，不能有主观推测。5.√解析：入院记录必须由执业医师书写（实习医师写需上级审改）。6.×解析：病程记录需要记录分析意见，不能只罗列现象。7.√解析：死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上人员主持。8.√解析：特殊情况下（如手术者术毕需立即处理其他危重病人）可由第一助手书写，手术医师签名。9.×解析：患者无法签字时，可由其授权人或近亲属签字。10.√解析：护士执行医嘱后应立即签执行时间和姓名。11.√解析：电子病历严禁无痕迹修改。12.×解析：药物过敏史必须单独明确列出，不能混在现病史。13.√解析：主诉一般不超过20个字，要求简明扼要。14.√解析：诊断名称应符合ICD等疾病分类标准。15.×解析：患者有权复印客观病历。16.√解析：打印病历需清晰并由相关人员手写签名。17.√解析：复写病历可用圆珠笔，但原件通常要求墨水。18.×解析：抢救结束后6小时内补记。19.√解析：出院后由病案室统一保管。20.×解析：AI生成内容必须经过人工审核、修改确认后方可作为正式病历。四、填空题1.医疗质量的重要凭证2.规范3.24小时内入出院记录4.一般情况5.传染病史6.出生地7.遗传性疾病或与遗传相关的疾病8.拟诊讨论(或诊断依据)9.随时10.实习医师11.交班医师12.接班后24小时13.24小时14.24小时15.每月16.时间17.上级医师主持下18.24小时19.24小时20.数字化五、简答题1.答：主诉的书写要求包括：(1)简明扼要，一般不超过20个字；(2)应确切反映患者的症状（或体征）及其持续时间；(3)一般使用症状学名词，避免使用诊断名词（除非确无症状）；(4)时间描述应准确，起病急缓明确；(5)若有多个症状，按发生时间顺序或重要性排序；(6)尽可能保留患者自己的语言，但需经过医学术语规范化。2.答：现病史应包含的主要内容：(1)起病情况与患病时间；(2)主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素）；(3)病情的发展与演变；(4)伴随症状；(5)发病以来的诊治经过（检查、诊断、治疗、效果）；(6)发病以来的一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重变化等）。3.答：病历书写基本规则：(1)必须使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用；(2)文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确；(3)使用蓝黑墨水或碳素墨水，电子病历需符合规范；(4)出现错字时用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名；(5)实习/试用期医务人员书写的病历，需经注册医务人员审阅、修改并签名；(6)按照规定时限完成书写。4.答：电子病历系统应当具备的功能：(1)用户身份认证与权限管理；(2)病历书写与编辑功能（支持痕迹保留）；(3)病历模板与辅助录入功能；(4)病历质量控制与时效性预警功能；(5)数据检索与统计功能；(6)电子签名与加密功能；(7)数据备份与恢复功能；(8)与医院其他系统（HIS、LIS、PACS）的数据接口功能。5.答：2026年最新规范关于AI辅助病历书写的特别规定：(1)明确标注：凡使用AI辅助生成的内容，必须在文档中明确标注AI模型名称、版本及生成时间；(2)人工审核：AI生成内容仅作为参考，必须经执业医师逐字逐句审核、修改、确认无误后，方可作为正式病历；(3)责任承担：病历的法律责任完全由使用该病历的医务人员及医疗机构承担，AI提供方不承担医疗责任；(4)数据安全：严禁将患者隐私数据上传至未通过安全认证的公共AI模型。六、案例分析题1.答：(1)违规之处：1.缺少抢救记录：患者病情加重出现休克并急诊手术，属于抢救情况，必须有抢救记录。2.缺少术前讨论记录：急诊手术也应有简明的术前讨论或术前小结。3.缺少术后首次病程记录：术后即刻必须书写术后首次病程记录。4.入院记录签名违规：实习医师李四不能独立签署入院记录，必须有上级医师审阅修改并签名。5.病危通知书下达后，病程记录未及时体现病危及抢救处理。(2)抢救记录要求：抢救记录是指抢救过程的真实记录。应当在抢救结束后6小时内据实补记。内容包括抢救时间、措施、病情变化、效果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。(3)处理方式：实习医师李四签署入院记录是不正确的。入院记录可以由