病历书写规范考试题及答案

病历书写规范考试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.门诊病历记录应当由接诊医师在患者诊疗活动何时完成？A.诊疗结束后立即B.当日下班前C.24小时内D.患者复诊时3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时4.下列关于医嘱书写的要求，错误的是？A.医嘱内容及起始和停止时间应当由医师书写B.医嘱内容应当准确、清楚C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.抢救时下达的口头医嘱，护士执行后不需要复诵5.病历书写过程中出现错字时，正确的处理方法是？A.使用涂改液覆盖后重写B.采用刮、粘、擦等方法去除C.在错字上划双线，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名D.撕毁该页重新书写6.主治医师首次查房记录，应当于患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.5个工作日内7.住院病历首页中，要求必须在患者出院后多少小时内完成录入？A.24小时B.48小时C.72小时D.7天8.下列哪种情况不需要书写“交接班记录”？A.住院医师轮转交接班B.医师下班前C.患者转科交接D.住院医师夜班向白班交接9.手术记录由谁书写？A.由第一助手书写，术者审签B.由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须有术者签名C.由实习医师书写，带教老师审签D.由麻醉医师书写10.死亡记录应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时11.对患者本人、近亲属或其代理人提供的现病史中既往史、个人史等信息，医师应当如何处理？A.直接照抄B.根据其来源进行记录，并加以注明C.不予采纳，必须查阅既往病历D.仅记录阳性体征12.电子病历系统应当设置哪项功能以保障病历信息安全？A.允许任意复制粘贴B.设置修改痕迹的保留功能C.允许实习医师独立签名D.允许医师在非工作场所无限制访问13.下列关于“阶段小结”的描述，正确的是？A.住院时间超过15天必须书写B.住院时间超过30天必须书写C.由护士书写D.仅总结治疗效果，不涉及诊疗计划14.输血治疗时，相关的记录不包括下列哪项？A.输血血型B.输血量C.输血反应D.血液制品的生产厂家15.知情同意书经双方签字生效后，若出现新的情况需要变更治疗方式，应当？A.只要医师同意即可变更B.只要患者同意即可变更C.重新签署知情同意书D.在原知情同意书上补写16.住院病历中，“辅助检查”一栏主要记录的是？A.入院前所做的与本次疾病相关的重要检查结果B.入院后所有的检查结果C.仅记录阳性结果D.仅记录影像学资料17.下列关于“抢救记录”的描述，错误的是？A.抢救记录是指抢救过程、抢救措施、抢救结果的记录B.抢救记录必须详细记录抢救时间，精确到分钟C.抢救记录只需记录抢救成功的病例D.抢救结束后需据实补记18.病历书写应当使用哪类文字？A.任意繁体字B.任意简体字C.规范的中文，通用的外文缩写D.仅限中文，禁止外文19.下列哪项不是“日常病程记录”的必写内容？A.患者自觉症状B.病情变化C.辅助检查结果D.医师的私人情感20.出院记录应包含的主要内容，除了？A.入院情况B.诊疗经过C.出院医嘱D.医师个人对医院的建议二、多项选择题（共15题，每题2分）1.病历书写应当遵循的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.下列哪些人员可以在实习医师或试用期医务人员书写的病历上签名？A.注册执业医师B.上级医师C.科室护士长D.实习带教老师E.医院行政管理人员3.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，其中包括？A.实习医务人员B.试用期医务人员C.进修医务人员D.注册执业医务人员E.护理人员4.住院病历内容包括哪些？A.入院记录B.病程记录C.知情同意书D.医嘱单E.体温单5.下列关于“术前小结”的描述，正确的有？A.术前小结是指在手术前对患者病情所作的总结B.必须在手术前24小时内完成C.简单手术可以不写D.应当记录手术指征、拟施手术名称、麻醉方式等E.需术者签名6.出现下列哪些情况时，应当书写“疑难病例讨论记录”？A.确诊困难B.疗效不佳C.病情危重D.住院时间超过1个月E.患者家属要求7.病历中书写“诊断”时，规范的写法包括？A.应当包括主要诊断、次要诊断B.病名规范，可以使用英文缩写C.疑似诊断应注明“疑似”或“？”D.只需要写出院诊断，入院诊断可以省略E.诊断排序应遵循国际疾病分类编码（ICD）原则8.下列关于“麻醉记录”的说法，正确的有？A.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录B.应当在麻醉结束后即刻完成C.需记录麻醉用药、术中监测数据等D.需麻醉医师和术者共同签字（部分医院规定）E.必须记录麻醉意外的发生及处理9.电子病历的修改权限设定，应当符合？A.医师只能修改自己书写的病历B.上级医师可以修改下级医师书写的病历C.修改后的内容必须保留原记录清晰可见D.实习医师可以修改执业医师的病历E.病历归档后原则上不得修改10.下列哪些情况需要签署“特殊检查（治疗）同意书”？A.手术治疗B.输血治疗C.静脉输液D.有一定风险的辅助检查（如冠脉造影）E.口服普通药物11.病程记录中，应当详细记录的内容包括？A.病情变化情况B.辅助检查结果及分析C.采取的诊疗措施及效果D.医师查房意见E.患者及家属的意愿12.下列关于“转科记录”的描述，正确的有？A.转科记录是指患者转科时，经治医师书写的记录B.包括转出记录和转入记录C.转出记录由转出科室医师书写D.转入记录由转入科室医师书写E.转科记录需在转科前24小时内完成13.下列哪些时间点在病历书写中必须精确到分钟？A.抢救开始时间B.手术开始时间C.用药时间D.死亡时间E.患者入院时间14.病历书写中，关于“过敏史”的记录要求是？A.必须详细记录过敏药物名称B.记录过敏反应的表现及发生时间C.如无过敏史，应记录“未发现药物过敏”D.仅记录青霉素过敏即可E.可以使用符号“-”表示无过敏史15.下列属于病历中“医嘱”分类的有？A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱E.重整医嘱三、判断题（共15题，每题1分）1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，可以直接提交归档，无需审签。（）3.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（）4.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）5.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。（）6.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。（）7.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（）8.病程记录中可以只记录病情变化，不需要记录分析判断。（）9.死亡病例讨论记录需要在患者死亡后一周内完成。（）10.电子病历打印版本应当统一规格、字体、格式及纸张等，并经过电子签名确认后生效。（）11.医师在同一诊疗活动时间结束后，可以在补记的病历中添加之前未进行的诊疗措施。（）12.住院病历首页各项诊断的填写顺序原则是：主要治疗在前，次要治疗在后。（）13.手术安全核查记录必须由术者、麻醉医师和巡回护士三方核对确认并签字。（）14.门诊病历可以由患者自行保管，医疗机构不予保存。（）15.病历属于医疗文书，也是法律证据，严禁涂改、伪造、隐匿或销毁。（）四、填空题（共15空，每空1分）1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、________。2.入院记录的要求之一是：对与本病有关的既往病史，应重点记录，并注明________。3.首次病程记录是指患者入院后由________书写的第一次病程记录。4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化________书写一次，记录时间应当具体到分钟。5.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱分为________和临时医嘱。6.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后________书写的病程记录。7.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明________、修改人签名。8.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和________的医疗记录。9.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施________或特殊治疗前，经治医师向患者告知某种检查或治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查或治疗的医学文书。10.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由________主持、有关医务人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。11.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责________的保存与管理工作。12.门诊病历记录书写应当使用________，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。13.住院病历首页中，损伤、中毒的外部原因应填写________。14.患者入院不足24小时出院的，可以书写________，内容需包含入院记录要求的所有要素。15.医疗机构复印或者复制病历资料时，应当在复印或者复制的病历资料上加盖________标记。五、简答题（共5题，每题5分）1.简述《病历书写基本规范》中对“入院记录”的主要内容要求。2.请列举至少5种需要书写“知情同意书”的常见医疗活动。3.简述“抢救记录”的书写要求及时间规定。4.电子病历系统应当具备哪些基本功能以保障病历书写质量？5.简述“阶段小结”的书写时机及主要内容。六、案例分析题（共3题，每题10分）1.案例一：患者张三，男，45岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。入院后由李医师（执业医师）接诊，李医师开具了心电图、心肌酶谱等检查，初步诊断为“急性心肌梗死”。李医师因急于处理另一位危重患者，未及时书写病历，直到入院后10小时才补写了急诊病历和首次病程记录。入院后第2天，患者病情突然恶化，经抢救无效死亡。家属封存了病历时，发现入院当天的记录时间晚于实际发生时间，且抢救记录只有简单的一句话“抢救无效死亡”。请根据病历书写规范，分析李医师在病历书写中存在的错误，并说明正确的做法。2.案例二：王医师是某医院心内科的主治医师。实习生小陈在王医师的指导下书写了一份住院病历。王医师审阅后，发现其中现病史部分有关于患者既往高血压的描述与实际不符（患者实际无高血压史），且过敏史栏空白。王医师为了省事，直接在电脑上修改了现病史，并在过敏史栏填了“未发现”，随后点击提交归档，未进行电子签名认证或保留修改痕迹。数日后，因患者出现药物过敏反应，引发纠纷。请指出王医师和小陈在病历书写与管理中违反了哪些规定？正确的处理流程是什么？3.案例三：患者李某因“胆囊结石”入院，拟行“腹腔镜胆囊切除术”。术前，主治医师与患者签署了《手术知情同意书》。手术由赵主任（主刀）和刘医师（一助）完成。术后，刘医师补写了手术记录，并在手术者签名栏签了自己的名字。术后第3天，患者出现胆漏，家属认为手术操作不当，要求复印病历。在手术记录中，家属发现手术者签名并非赵主任。请结合规范分析该案例中存在的问题，并阐述手术记录的正确书写与签名要求。以下为答案与解析部分一、单项选择题答案与解析1.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第十八条：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。2.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第十三条：门诊病历记录应当由接诊医师在患者诊疗活动结束（即即时）完成。3.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第十四条：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.答案：D解析：根据《病历书写基本规范》第二十九条：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。D选项称“不需要复诵”是错误的。5.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第七条：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、擦等方法掩盖或去除原来的字迹。6.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第二十二条：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。7.答案：B解析：根据国家卫生健康委员会关于住院病历首页数据填写质量规范的相关要求，住院病历首页应当在患者出院后24小时内完成录入，但部分医院或地方规范为了数据上报，要求在48小时内完成。通常以48小时为标准考核点，但最新的电子病历应用管理规范倾向于更短的时限。参考《电子病历应用管理规范（试行）》相关要求，出院病历应在归档前完成，通常考核点为48小时。注：本题若严格按照《病历书写基本规范》原文，未明确规定首页具体录入时限，但根据医院管理实务，选B（48小时）最为常见。8.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第二十三条：交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。医师下班前不强制要求写交接班记录，除非是交接班制度规定的特定时间或人员变更。9.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第二十四条：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。10.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十七条：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。11.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第十七条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。对于患者提供的信息，应记录来源。12.答案：B解析：根据《电子病历应用管理规范（试行）》第十一条：电子病历系统应当设置修改痕迹的保留功能，确保病历的原始性和真实性。13.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第二十三条：住院时间超过30天的患者，应当书写阶段小结。14.答案：D解析：输血记录重点在于血型、血液品种、血量、输血起止时间、输血过程观察及有无输血反应等。血液制品的生产厂家不属于临床病历必须记录的医学数据，通常在血袋标签上，但病历记录中不强制要求写具体厂家。15.答案：C解析：治疗过程中若出现新的情况需要变更治疗方式，属于新的医疗决策，必须重新履行知情同意手续，签署新的知情同意书。16.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第十八条：辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。17.答案：C解析：抢救记录是针对抢救过程的记录，无论抢救成功与否，只要进行了抢救，均需书写抢救记录。18.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第四条：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。19.答案：D解析：病历是客观的医学记录，严禁记录医师的主观情感、私人恩怨或非医学评价。20.答案：D解析：出院记录应包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等。医师个人对医院的建议不属于出院记录内容。二、多项选择题答案与解析1.答案：ABCDE解析：根据《病历书写基本规范》第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.答案：ABD解析：根据《病历书写基本规范》第十条：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。通常由上级医师或带教老师审签。3.答案：ABCDE解析：根据《病历书写基本规范》第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员（经过认定后）均可书写，但需审签；注册医务人员独立书写并负责。4.答案：ABCDE解析：根据《病历书写基本规范》第十六条：住院病历内容包括入院记录、病程记录、知情同意书、医嘱单、体温单等。5.答案：ABDE解析：根据《病历书写基本规范》第二十四条：术前小结是指在手术前对患者病情所作的总结。应当在手术前24小时内完成。简单手术可以不写术前小结，但必须有手术记录或相关术前讨论。规范中并未明确“简单手术可以不写”，但实务中常视情况而定。严格按规范，术前小结是常规要求，但紧急手术等例外。选项C说法过于绝对，部分规范认为所有手术前都应有小结。本题选ABDE更为严谨（C为争议项，通常选ABDE）。注：严格来说，规范要求所有手术前都应有小结，但某些医院规定简单手术可省略，但为了考试严谨性，通常认为应当书写。若选ABDE，C不选。6.答案：ABC解析：根据《病历书写基本规范》第二十二条：疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。7.答案：ABCE解析：诊断应当规范，包括主要诊断、次要诊断；疑似诊断应注明；排序应遵循ICD原则（主要在前）。入院诊断和出院诊断都需要记录。8.答案：ABCE解析：麻醉记录由麻醉医师书写，术后即刻完成，记录用药、监测、意外处理等。麻醉记录通常由麻醉医师签字，术者不需要在麻醉记录上签字（术者签手术记录）。故D错误。9.答案：ABCE解析：电子病历权限控制：谁写谁改，上级可改下级，归档后锁定不可改。实习医师权限受限，不能修改上级病历。10.答案：ABD解析：手术、输血、特殊检查（如造影、穿刺）等有创或高风险操作必须签署知情同意书。静脉输液和口服普通药物通常不单独签署，除非是化疗药物等特殊药品。11.答案：ABCDE解析：病程记录应全面反映病情变化、检查结果分析、诊疗措施、上级医师意见及患者意愿。12.答案：ABCD解析：转科记录包括转出和转入，分别由相应科室医师书写。E选项“转科前24小时内完成”不严谨，通常是在转科当时或即刻完成。13.答案：ABD解析：抢救时间、手术时间、死亡时间等关键节点必须精确到分钟。用药时间通常也要求精确，但部分医嘱系统可能只精确到小时（视具体医嘱制度而定），但规范要求医嘱时间也应精确。入院时间一般精确到分钟。14.答案：ABC解析：过敏史必须详细记录药物、反应及时间。无过敏史应写明“未发现”或“否认”，不能仅用符号。15.答案：AB解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。口头医嘱是下达形式，不是分类；备用医嘱（如SOS）属于长期医嘱的一种特殊类型；重整医嘱是操作行为。三、判断题答案与解析1.答案：正确解析：《病历书写基本规范》第四条：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。2.答案：错误解析：实习人员书写的病历，必须经过注册医师审阅、修改并签名后方可归档生效。3.答案：正确解析：《病历书写基本规范》第九条：进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。4.答案：正确解析：《病历书写基本规范》第四条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。5.答案：正确解析：《病历书写基本规范》第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。6.答案：正确解析：《病历书写基本规范》第十条：患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。7.答案：正确解析：《病历书写基本规范》第二十九条：抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。8.答案：错误解析：病程记录不仅要记录病情变化，还必须记录对病情的分析、判断及处理思路。9.答案：正确解析：《病历书写基本规范》第二十七条：死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内完成。10.答案：正确解析：电子病历打印件需符合格式规范，并经电子签名（或手写签名等效）确认后具有法律效力。11.答案：错误解析：补记病历只能记录当时发生的情况，严禁添加当时未进行、事后虚构的诊疗措施。12.答案：错误解析：诊断排序原则是：主要诊断（本次住院治疗的疾病）在前，次要诊断（并发症、合并症）在后。13.答案：正确解析：手术安全核查（WHO手术安全核查表）要求麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术前三方核对并签字。14.答案：错误解析：门诊病历由医疗机构负责保管，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。15.答案：正确解析：病历是具有法律效力的医疗文书，严禁任何形式的篡改、伪造等行为。四、填空题答案与解析1.答案：规范解析：病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.答案：治疗情况解析：入院记录中，对与本病有关的既往病史，应重点记录，并注明治疗情况。3.答案：经治医师解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师书写的第一次病程记录。4.答案：每天至少一次解析：对病危患者应当根据病情变化每天随时书写，至少每天一次；对病重患者，至少2天记录一次。5.答案：长期医嘱解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。6.答案：即时解析：术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时书写的病程记录。7.答案：修改时间解析：修改病历应当注明修改时间、修改人签名。8.答案：复制解析：电子病历定义中包含能实现存储、管理、传输和复制的功能。9.答案：特殊检查解析：特殊检查、特殊治疗同意书定义。10.答案：科主任解析：死亡病例讨论记录由科主任主持。11.答案：病历解析：医疗机构应当设置部门或人员负责病历的保存与管理。12.答案：规范的中文解析：病历书写应当使用规范的中文。13.答案：具体原因解析：损伤、中毒的外部原因应填写具体原因，如车祸、跌倒等，不能只写“外伤”。14.答案：24小时内入出院记录解析：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。15.答案：复印/复印确认解析：复印病历资料时，应加盖医疗机构印章（如病历复印专用章）。五、简答题答案与解析1.答案：入院记录的主要内容包括：(1)患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。(2)主诉：导致患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。(3)现病史：围绕主诉详细记录疾病发生、发展、演变、诊疗经过，以及详细鉴别诊断资料。(4)既往史：既往健康状况，既往疾病史（特别是与本次疾病相关的）、手术外伤史、输血史、预防接种史、药物过敏史等。(5)个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。(6)体格检查：按系统循序进行，记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。(7)辅助检查：记录入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。(8)初步诊断：根据病史、查体、辅检得出的综合判断。(9)医师签名：由书写入院记录的医师签名。2.答案：需要签署知情同意书的常见医疗活动包括：(1)各种手术操作（包括介入、内镜治疗等有创操作）；(2)输血治疗；(3)特殊检查（如冠状动脉造影、骨髓穿刺、腰椎穿刺等）；(4)特殊治疗（如化疗、放疗、透析等）；(5)麻醉；(6)使用高毒性或高风险药物；(7)参加临床试验；(8)尸体解剖；(9)植入性医疗器械的使用；(10)其他可能对患者造成较大伤害或费用较高的诊疗活动。3.答案：抢救记录的书写要求及时间规定：(1)时间规定：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。(2)内容要求：必须详细记录抢救过程、抢救措施、用药情况、患者病情变化、生命体征变化、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。(3)时间精度：抢救记录的时间记录必须精确到分钟。(4)连续性：抢救过程应连续记录，体现抢救的紧迫性和专业性。4.答案：电子病历系统应当具备的基本功能包括：(1)用户身份认证与权限管理功能；(2)病历书写与编辑功能，支持医学术语结构化录入；(3)病历修改痕迹保留功能，确保原始记录可追溯；(4)病历模板功能，提高书写效率；(5)病历质控功能，对时限、完整性等进行自动提醒和检查；(6)电子签名功能，保障病历法律效力；(7)数据备份与恢复功能，保障数据安全；(8)查询与统计功能。5.答案：阶段小结的书写时机及主要内容：(1)书写时机：住院时间超过30天的患者，应当书写阶段小结。(2)主要内容：患者入院后至本阶段小结前的诊疗经过摘要；目前患者的主要病情状况、诊断情况；下阶段诊疗计划（包括拟进行的检查、治疗措施等）。(3)要求：阶段小结由经治医师书写，主治医师审签。交接班