病历书写考试题及答案

病历书写考试题及答案一、单项选择题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，住院病历书写应当使用（）。A.铅笔B.红色墨水笔C.蓝黑或碳素墨水D.圆珠笔2.病历书写过程中出现错字时，应当在错字上（）。A.涂改B.刮擦C.用双线划去，保留原记录清楚可辨D.撕毁重写3.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到（）。A.小时B.分钟C.秒D.日4.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时5.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）。A.24小时内入出院记录B.入院记录和出院记录C.门诊病历D.转科记录6.主诉是指患者就诊的（）。A.主要症状或体征+持续时间B.主要病史C.既往史D.家族史7.现病史中不包括以下哪项内容？（）A.起病情况B.主要症状特点C.伴随症状D.既往手术史8.既往史中，记录一般健康状况、疾病史时，应避免使用（）。A.具体的病名B.确切的诊断时间C.“某某术”等模糊术语D.治疗经过9.个人史中的“婚育史”，对于女性患者，应记录（）。A.仅记录结婚年龄B.仅记录配偶健康状况C.结婚年龄、配偶健康状况、生育情况（如：足月产X次，早产X次，流产X次，现存子女X数）D.仅记录月经史10.体温单的绘制要求中，物理降温后的体温以（）表示。A.红点“●”B.红圈“○”C.蓝叉“×”D.蓝点“.”11.首次病程记录应当在患者入院后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时12.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少（）记录一次病程记录。A.每日B.每2日C.每3日D.每周13.主诉的书写原则中，一般要求不超过（）个字。A.10B.15C.20D.2514.抢救记录是指抢救结束后，据实补记的记录，必须在抢救结束后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时15.死亡记录是指患者经治疗无效死亡后，由经治医师在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时16.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成。A.1周B.2周C.1个月D.3天17.关于“诊断”的书写顺序，正确的是（）。A.先写次要诊断，后写主要诊断B.先写病理诊断，后写临床诊断C.主要诊断在前，其他诊断在后D.随意排列18.手术记录是指由手术者在术后（）内完成的记录。A.即刻B.6小时C.12小时D.24小时19.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中，对麻醉全过程及处理措施的记录，要求（）。A.术后即刻完成B.术后6小时内完成C.术后24小时内完成D.麻醉结束后即时完成20.术后首次病程记录是指由参加手术的医师在患者术后（）内完成的记录。A.即刻B.6小时C.12小时D.24小时21.下列哪项不属于“辅助检查”结果的内容？（）A.入院前所做的检查B.入院后24小时内所做的检查C.门诊检查结果D.未来的检查计划22.知情同意书是指（）。A.患者自行填写的意愿书B.医师单方面告知的记录C.医、患双方签署的同意医疗行为的医疗文书D.护士签署的护理计划书23.住院病历的排序中，通常排在最前面的是（）。A.住院志B.体温单C.医嘱单D.病程记录24.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录。其中，转出记录由转出科室医师在患者转出科室前（）完成。A.即刻B.6小时C.12小时D.24小时25.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前（）完成。A.即刻B.6小时C.12小时D.24小时26.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。要求（）。A.每月最后一天完成B.每月第一周完成C.跨月的第一天完成D.任意时间完成27.关于现病史中“伴随症状”的描述，下列哪项是错误的？（）A.应描述伴随症状出现的时间、特点及其演变过程B.应描述伴随症状与主要症状之间的关系C.应描述伴随症状对诊断和鉴别诊断的意义D.不需要描述阴性症状28.既往手术史应记录（）。A.仅手术名称B.仅手术时间C.手术名称、时间、麻醉方式、术后情况D.仅麻醉方式29.过敏史应当记录（）。A.仅过敏药物名称B.过敏药物名称及过敏反应的具体表现C.仅过敏反应表现D.“有过敏史”即可30.输血治疗知情同意书的内容不包括（）。A.输血目的B.输血品种C.输血风险D.输血后饮食禁忌31.特殊检查（治疗）操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后（）内完成。A.即刻B.6小时C.12小时D.24小时32.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由（）书写。A.护士B.实习医师C.具备执业资质的医师D.医技人员33.长期医嘱有效时间一般不超过（）。A.12小时B.24小时C.48小时D.医师停止医嘱时34.临时医嘱有效时间在（）以内。A.12小时B.24小时C.48小时D.视具体执行项目而定35.病历书写应当（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客观、推测、准确、及时、完整、规范D.客观、真实、模糊、及时、完整、规范36.电子病历系统应当设置（）功能。A.随意修改B.复制粘贴无限制C.修改痕迹的保留和显示D.删除记录无痕迹37.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。A.患者本人或其授权人B.主治医师C.科主任D.护士长38.住院病历首页中，主要诊断的选择原则是（）。A.花费医疗资源最多的B.对身体健康危害最大的C.与本次住院原因相关的、影响最大、治疗时间最长的诊断D.并发症39.表格病历格式的设计应当符合（）。A.医院个性化需求B.医师个人习惯C.卫生行政部门制定的标准和规范D.厂家默认设置40.在书写病历时，若使用了缩略语，应当（）。A.只要自己懂就行B.前后统一，并在该病历中首次出现时注明全称C.使用国际通用缩写即可D.避免使用二、多项选择题（共20题，每题2分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（）。A.门（急）诊病历B.住院病历C.护理记录D.检验报告2.病历书写应当遵循的原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范3.下列哪些情况属于需要重写病历的情形？（）A.病历页码混乱B.病历严重涂改，无法辨认C.上级医师审核认为不合格D.患者要求重写4.门诊病历记录应当包括（）。A.就诊时间B.科别C.主诉D.现病史E.既往史F.体格检查5.住院病历内容包括（）。A.住院病案首页B.入院记录C.病程记录D.知情同意书E.医嘱单F.体温单6.入院记录的构成部分包括（）。A.患者一般情况B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史F.家族史G.体格检查H.辅助检查I.初步诊断J.医师签名7.现病史的书写内容应包括（）。A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.伴随症状E.发病以来的一般情况F.诊治经过8.体格检查应当按照系统循序进行书写，内容包括（）。A.体温、脉搏、呼吸、血压B.一般情况C.皮肤、粘膜D.全身浅表淋巴结E.头部及其器官F.颈部G.胸部（肺、心）H.腹部I.直肠肛门J.外生殖器K.脊柱L.四肢M.神经系统9.辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应当写明（）。A.检查日期B.检查机构名称C.检查项目C.检查结果10.日常病程记录的内容包括（）。A.病情变化B.辅助检查结果分析C.诊疗措施及效果D.医师签名11.上级医师查房记录内容包括（）。A.查房医师的姓名、专业技术职务B.对病情的分析C.诊疗意见D.下级医师执行情况12.疑难病例讨论记录内容主要包括（）。A.讨论日期B.主持人、参加人员姓名及专业技术职务C.具体讨论意见D.主持人小结13.交（接）班记录的内容包括（）。A.入院日期B.交班日期C.患者姓名、性别、年龄D.入院诊断E.病情摘要F.诊疗计划14.转出记录的内容包括（）。A.患者姓名、性别、年龄B.入院日期C.转出日期D.转入科室E.主要诊断F.诊疗经过G.目前情况H.转出理由I.注意事项15.手术知情同意书内容包括（）。A.术前诊断B.拟行手术名称C.术中或术后可能出现的并发症D.手术风险E.患者签署意见并签名16.麻醉同意书内容包括（）。A.患者姓名、性别、年龄、病案号B.科别、术前诊断C.拟行手术方式D.拟行麻醉方式E.麻醉基础情况F.麻醉风险17.出院记录内容包括（）。A.入院日期B.出院日期C.入院诊断D.出院诊断E.住院经过F.出院医嘱18.死亡记录内容包括（）。A.死亡时间B.死亡原因C.抢救经过D.死亡诊断19.电子病历的管理要求包括（）。A.设置权限B.保留修改痕迹C.严禁非法篡改D.定期备份20.下列哪些情况需要在病历中记录知情同意过程？（）A.手术治疗B.特殊检查C.特殊治疗D.实验性临床治疗E.输血治疗三、判断题（共20题，每题1分）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。（）2.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）3.主诉应当使用医学术语，但为了通俗易懂，可以使用方言或俗语。（）4.现病史中，如果患者在本次就诊前已经在外院进行过诊治，应记录其诊治经过，但不需记录具体的药物名称和剂量。（）5.既往史中如有预防接种史，应记录接种的种类和最后一次接种的时间。（）6.家族史中，如果父母已故，只需记录“已故”，无需记录死因。（）7.体格检查中，与鉴别诊断有关的阴性体征也应当记录。（）8.初步诊断和确诊诊断可以不在病历中体现，只要口头告知患者即可。（）9.医师不得涂改病历，但在补记病历时，可以补写以前遗漏的重要信息。（）10.抢救记录中，必须详细记录抢救过程、用药情况、抢救效果等。（）11.死亡记录中，死亡时间应当精确到分钟。（）12.只有手术者才有资格书写手术记录，一助不能代写。（）13.麻醉记录中，麻醉方式可以只写“全麻”或“局麻”，无需具体描述。（）14.术后首次病程记录中，需要简要记录手术情况、术后处理措施和注意事项。（）15.知情同意书一旦签署，医师即可根据情况调整治疗方案，无需再次告知。（）16.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。（）17.护士执行医嘱后，应当在医嘱单上签全名和执行时间。（）18.电子病历打印出来后，不需要手写签名，打印件即具有法律效力。（）19.患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）等病历资料。（）20.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员负责病历管理工作。（）四、填空题（共20题，每题1分）1.病历书写应当使用__________，中文医学术语应通用的__________。2.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明__________、__________。3.门诊病历记录应当由__________在患者就诊时及时完成。4.急诊病历书写就诊时间应当具体到__________。5.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后__________内完成。6.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录；患者入院不足24小时死亡的，可以书写__________。7.主诉是指患者就诊的__________、__________及持续时间。8.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后以来__________、__________、__________及简要诊治经过等。9.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括__________、__________、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。10.体温单上以“×”表示__________，以“○”表示__________。11.首次病程记录是指患者入院后由__________或__________书写的第一次病程记录。12.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化__________书写病程记录，至少每天一次。13.抢救记录是指抢救结束后，据实补记的记录，必须在抢救结束后__________内完成。14.死亡记录是指患者经治疗无效死亡后，由经治医师在患者死亡后__________内完成。15.手术记录是指手术者在术后__________内书写的记录。16.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后__________内书写的病程记录。17.医嘱内容及起始、停止时间应当由__________书写。18.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用__________并注明“取消”字样。19.电子病历系统应当设置__________功能，确保电子病历的真实性和完整性。20.医疗机构复印或者复制病历资料时，应当在__________并在申请人在场的情况下进行。五、名词解释（共5题，每题4分）1.病历2.主诉3.现病史4.知情同意书5.日常病程记录六、简答题（共5题，每题6分）1.简述病历书写的基本规范要求。2.简述主诉的书写要求。3.简述现病史应包含的主要内容。4.简述抢救记录的书写要求及时限。5.简述电子病历系统应当具备的功能。七、案例分析题（共3题，每题10分）1.案例一：患者张某，男，45岁。因“突发上腹部剧痛3小时”于2023年10月1日22:00急诊入院。入院查体：T37.0℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，神清，痛苦面容，屈曲体位，心肺听诊无异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹肌紧张，压痛（+），反跳痛（+），以上腹为甚，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱。值班医师小李（试用期人员）立即开具了血常规、腹部立位平片检查，并口头报告上级医师。23:00检查结果回报：WBC12×10^9/L，N85%，腹部平片示膈下游离气体。上级医师指示拟行“剖腹探查术”。小李医师于23:30直接将患者推入手术室，未签署手术知情同意书。术后患者恢复良好。请根据病历书写基本规范及相关法律法规，指出本案例中存在的医疗文书及医疗行为缺陷。2.案例二：某住院医师书写的一份入院记录中，主诉为：“多饮、多尿、多食、消瘦2年，加重1周。”现病史内容如下：“患者2年前无明显诱因出现多饮、多尿、多食、消瘦，每日饮水量约3000ml，尿量与饮水量相当，易饥饿，食量增加，体重下降约10kg。曾在我院门诊查空腹血糖12.0mmol/L，诊断为“糖尿病”，给予“二甲双胍”口服治疗，症状有所缓解。近1周来，上述症状加重，伴视物模糊，无手脚麻木，无皮肤瘙痒。为进一步治疗，今日来我院，门诊以“2型糖尿病”收入院。”请分析该主诉和现病史的书写质量，并提出修改意见或指出不足之处（如有）。3.案例三：患者王某，因“右肺癌”入院。入院后经评估，拟行“右肺上叶切除术”。术前讨论记录中记录了三位医师的发言，但未记录发言者的专业技术职务，也未记录总结意见。手术记录由第一助手书写，手术者仅在签名处签了名。术后第3天，患者出现高热，咳嗽，咳黄痰。病程记录仅记录“患者发热，给予抗炎治疗。”未记录体温具体数值、痰液性状、查体情况及具体药物名称。请指出上述病历书写中存在的问题，并依据《病历书写基本规范》进行详细阐述。答案与解析一、单项选择题答案与解析1.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》，病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。2.答案：C解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.答案：B解析：急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。4.答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。5.答案：A解析：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。6.答案：A解析：主诉是指患者就诊的主要症状（或体征）+持续时间。7.答案：D解析：既往手术史属于既往史的内容，不属于现病史。现病史主要记录本次疾病的发生、演变、诊疗情况。8.答案：C解析：既往史中应记录具体的疾病名称、诊断时间、治疗经过等，避免使用“某某术”等模糊术语，应写明具体手术名称。9.答案：C解析：婚育史应记录结婚年龄、配偶健康状况、生育情况（足月产、早产、流产、现存子女数）。10.答案：B解析：物理降温后的体温以红圈“○”表示，并用红虚线与物理降温前体温相连。11.答案：B解析：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。12.答案：C解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。13.答案：C解析：主诉一般不超过20个字。14.答案：A解析：抢救记录必须在抢救结束后6小时内据实补记。15.答案：D解析：死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。16.答案：A解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成。17.答案：C解析：诊断书写应遵循“主要诊断在前，其他诊断在后”的原则。18.答案：D解析：手术记录应当在术后24小时内完成。19.答案：D解析：麻醉记录应当在麻醉结束后即时完成。20.答案：A解析：术后首次病程记录应当在术后即时完成。21.答案：D解析：辅助检查记录的是已经获得的检查结果，未来的检查计划不属于辅助检查结果。22.答案：C解析：知情同意书是医、患双方签署的同意医疗行为的医疗文书。23.答案：B解析：住院病历排序中，体温单通常排在最前面。24.答案：A解析：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前完成（通常是即时完成）。25.答案：A解析：交班记录应当在交班前完成（通常是即时完成）。26.答案：C解析：阶段小结通常在跨月的第一天完成。27.答案：D解析：伴随症状中，阴性症状（即未出现的症状）对鉴别诊断往往具有重要意义，应当记录。28.答案：C解析：既往手术史应记录手术名称、时间、麻醉方式、术后情况。29.答案：B解析：过敏史必须记录过敏药物名称及过敏反应的具体表现。30.答案：D解析：：输血后饮食禁忌不属于输血治疗的核心风险或目的，一般不列在同意书核心条款中。31.答案：A解析：特殊检查（治疗）操作记录应当在操作完成后即刻完成。32.答案：C解析：医嘱内容及起始、停止时间应当由具备执业资质的医师书写。33.答案：D(注：原文中“D.医师停止医嘱时”前为空，此处根据上下文补充为D选项内容)解析：长期医嘱有效时间一般在24小时以上，医师停止医嘱时失效。34.答案：D解析：临时医嘱有效时间在24小时以内，有的甚至只限执行一次，具体视项目而定。35.答案：A解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。36.答案：C解析：电子病历系统应当设置修改痕迹的保留和显示功能，以防止篡改。37.答案：A解析：知情同意书应由患者本人或其授权人签署。38.答案：C解析：主要诊断选择原则：对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断，通常是与本次住院原因相关的。39.答案：C解析：表格病历格式设计应符合卫生行政部门制定的标准和规范。40.答案：B解析：使用缩略语时，应前后统一，并在首次出现时注明全称。二、多项选择题答案与解析1.答案：ABCD解析：病历包括门（急）诊病历、住院病历、护理记录、检验报告等所有医疗活动资料。2.答案：ABCDEF解析：病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.答案：AB解析：病历页码混乱、严重涂改导致无法辨认时需要重写。上级医师审核不合格应修改而非重写整个病历（除非无法修改）。患者无权要求重写真实病历。4.答案：ABCDEF解析：门诊病历应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见等。5.答案：ABCDEF解析：住院病历内容广泛，包括首页、入院记录、病程记录、知情同意书、医嘱单、体温单等。6.答案：ABCDEFGHIJ解析：入院记录的标准组成部分。7.答案：ABCDEF解析：现病史应包括起病情况、主要症状特点、病情演变、伴随症状、一般情况、诊治经过。8.答案：ABCDEFGHIJKLM解析：体格检查应按系统顺序进行，包括全身各部位及系统。9.答案：ABCD解析：辅助检查应写明检查日期、机构、项目、结果。10.答案：ABCD解析：日常病程记录内容包括病情变化、辅助检查结果分析、诊疗措施及效果、医师签名。11.答案：ABCD解析：上级医师查房记录包括查房医师信息、病情分析、诊疗意见、执行情况。12.答案：ABCD解析：疑难病例讨论记录包括日期、人员、讨论意见、小结。13.答案：ABCDEF解析：交（接）班记录包括患者基本信息、时间、诊断、摘要、计划。14.答案：ABCDEFGH解析：转出记录包括患者信息、时间、科室、诊断、经过、情况、理由、注意事项。15.答案：ABCDE解析：手术同意书包括术前诊断、手术名称、并发症、风险、患者签名。16.答案：ABCDEF解析：麻醉同意书包括患者信息、诊断、手术、麻醉方式、基础情况、风险。17.答案：ABCDEF解析：出院记录包括入出院时间、诊断、经过、医嘱。18.答案：ABCD解析：死亡记录包括死亡时间、原因、抢救经过、诊断。19.答案：ABCD解析：电子病历管理要求设置权限、保留痕迹、防篡改、定期备份。20.答案：ABCDE解析：手术、特检、特治、实验性治疗、输血等均需知情同意。三、判断题答案与解析1.答案：正确解析：实习、试用期医务人员书写的病历，必须经合法执业医务人员审阅、修改并签名。2.答案：正确解析：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。3.答案：错误解析：主诉应当使用医学术语，不应使用方言或俗语。4.答案：错误解析：诊治经过应记录具体的药物名称、剂量、用法、治疗效果等。5.答案：正确解析：预防接种史应记录种类和最后一次接种时间。6.答案：错误解析：父母死因与家族遗传病史相关，应当记录。7.答案：正确解析：阴性体征对鉴别诊断有重要价值，应当记录。8.答案：错误解析：初步诊断和确诊诊断必须在病历中明确记录。9.答案：错误解析：补记时只能记录当时未记录的内容，不能补写已经过去且未发生或未观察到的信息，且必须注明补记时间。10.答案：正确解析：抢救记录必须详细记录抢救全过程。11.答案：正确解析：死亡时间应当精确到分钟。12.答案：正确解析：手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况下可由一助代写，但手术者必须审签。13.答案：错误解析：麻醉方式需具体描述，如“静吸复合全麻”等。14.答案：正确解析：术后首次病程记录需简要记录手术情况、术后处理和注意事项。15.答案：错误解析：治疗方案如有重大调整，尤其是改变手术方式或放弃原定治疗，需重新签署知情同意书。16.答案：正确解析：医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。17.答案：正确解析：护士执行医嘱后必须签全名和执行时间。18.答案：错误解析：电子病历打印件通常需要归档时由医务人员手写签名或使用电子签名认证，单纯的打印件在未认证前可能不具备完整法律效力，视具体法规而定，但通常归档页需签名。19.答案：正确解析：患者有权复印客观病历资料。20.答案：正确解析：医疗机构必须建立病历管理制度并设专人管理。四、填空题答案与解析1.答案：规范中文医学术语；外文缩写2.答案：修改时间；修改人签名3.答案：接诊医师4.答案：分钟5.答案：24小时6.答案：24小时内入院死亡记录7.答案：主要症状；体征（或主要症状/体征）8.答案：一般情况；鉴别诊断；诊疗经过（注：此处根据标准教材，现病史内容包括发病情况、主要症状特点、伴随症状、发病以来一般情况、诊治经过。填空处若为三个空，通常填“一般情况、诊治经过、鉴别诊断”或类似核心要素，根据题目语境填：一般情况、鉴别诊断、诊治经过）9.答案：一般健康状况；疾病史10.答案：体温；脉搏11.答案：经治医师；值班医师12.答案：随时13.答案：6小时14.答案：24小时15.答案：24小时16.答案：即时17.答案：具备执业资质的医师18.答案：红色墨水19.答案：修改痕迹保留20.答案：规定时间内五、名词解释答案与解析1.病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是诊疗过程中的重要记录，具有医疗、教学、科研、法律等重要价值。2.主诉：指患者就诊的主要原因，包括症状（或体征）、部位及持续时间。主诉是记录病历的第一步，也是诊断的重要线索。一般不超过20个字。3.现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。是病史中最重要的部分，应按时间顺序书写。内容包括起病情况、主要症状特点、病情的发展与演变、伴随症状、发病以来的一般情况、诊治经过等。4.知情同意书：指在医疗活动中，因实施手术、特殊检查、特殊治疗等情况，由医师向患者告知医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者签署是否同意的医学文书。包括手术知情同意书、麻醉知情同意书等。5.日常病程记录：指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但需经执业医师审阅修改并签名。内容包括患者的病情变化、辅助检查结果分析、诊疗措施及效果等。六、简答题答案与解析1.简述病历书写的基本规范要求。答：(1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。(2)病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。(3)病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。(4)病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。(5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(6)病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。(7)上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。2.简述主诉的书写要求。答：(1)主诉应简明扼要，一般不超过20个字。(2)主诉应确切反映患者的病情，一般使用症状学名称，避免使用诊断学术语（除非确诊且无症状求诊）。(3)主诉必须包含症状（或体征）和持续时间，时间应准确。(4)主诉一般使用“......（症状）......（时间）”的格式。(5)若主诉多于一个，应按发生顺序或重要性顺序排列，一般不超过2-3个。3.简述现病史应包含的主要内容。答：(1)起病情况与患病时间：包括起病急缓、诱因、发病时间。(2)主要症状的特点：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素。(3)病情的发展与演变：包括病情是逐渐加重还是减轻，有无阶段性变化。(4)伴随症状：详细描述伴随症状的出现时间、特点及其演变。(5)发病以来的一般情况：包括精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。(6)诊治经过：如果患者曾就诊，应记录就诊时间、地点、检查结果、诊断、治疗措施及效果。4.简述抢救记录的书写要求及时限。答：(1)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。(2)内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。(3)抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。(4)记录抢救过程要具体到分钟，时间记录应当精确。(5)抢救措施要具体，如用药名称、剂量、用法、途径等。5.简述电子病历系统应当具备的功能。答：(1)用户认证功能：确保操作人员身份的合法性。(2)权限管理功能：根据医务人员职务、职称分配相应的书写、修改、查阅等权限。(3)痕迹管理功能：记录电子病历的创建、修改、归档等操作痕迹，保留修改前后的版本，确