科室医疗质量与安全管理工作总结-科室医疗质量安全管理工作计划

科室医疗质量与安全管理工作总结

篇一：XX年医疗质量与安全管理分析总结

------人民医院XX年度医疗质量与安全

工作总结

XX年我院在医院党委及院领导的正确领导卜，在全院职

工的努力下，我院医疗环境得到了较大的改善，门诊病人数

和住院病人数都比往年大幅度的增加。在病人大量增加的情

况下医院领导班继续以创建“三级医院”为核心工作的基础

上，高度重视医疗质量和医疗安全，始终把医疗质量和医疗

安全放在工作的首位，不断地完善工作制度，加大监督力度，

保证医疗质量与安全。一、加强管理组织，更新各相关规

章制度。

为保证医疗质量与医疗安全，我院成立并加强了医疗质

量与安全管理委员会的组织框架，完善了医疗质量安全工作

中的制度及流程C并对全院的医疗质量安全工作进行有效的

督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。

二、医疗管理、医疗质量及医疗安全学习检查情况。（一）

医疗管理

为继续贯彻我院“三级综合医院工作。院领导统筹安

排，医院多次多方式组织学习了“三级医院”的考核标准，

并进行分部门、分类别，归类总结，制定了若干医疗管理工

作制度，再次更新了《文山州人民医院制度汇编》，基本覆

盖了全院的工作流程。为医疗质量与安全工作的深入开展奠

定了良好的基础C通过不定期督导检查发现，医务人员的医

疗质量与安全意识较上年度有明显改善。

（二）学习、活动情况

坚持业务学习，规范治疗技术室我院提高医疗质量与安

全的主要方式。我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及

医院进修学习，增强了我院诊疗技术水平，提高了医疗安全。

（三）医疗质量与安全检查

医疗质量与安全是医院生存和发展的根本问题，狠抓医

疗质量管理及医疗安全，全面提高医疗服务质量、提高从业

人员的医疗安全意识是医院的首要任务。我院自开展“创建

三级医院”后，医疗质量管理委员会小组按照相关规章制度

不定期的对科室进行督导检查。检查部分环节如下：

1.病历质量书写规范情况。

我院病案质量管理委员会对我院XX年i-n月份归档病

历进行抽查，共抽查了3856份病历，覆盖全院各临床科室，

涉及了病历中的各相关环节，包含病案首页、出入院记录、

病程记录、麻醉记录、手术记录、相关知情同意书、授权委

托书、各种检查化验单、会诊记录单等。督查中发现部分病

历存在缺项情况（患者的基本个人信息填写不全、疾病编码

填写不完整、既往史、个人史和既往史描述过简、病程记录

内容不规范、知情同意书上未注明签字日期、知情同意书未

让患者签名并按手印、知情同意书上书写内容有缺陷、有辅

助检查报告单而无医嘱等相关问题）。病历分级汇总如下：

图例表明：我院自XX年1-11月份，甲级病历呈上升

趋势，乙级及丙级病历呈下降趋势。表明我院病历质量有改

进，医疗质量有提高。

但乙级及丙级病历仍占一定比例，病历书写仍需进一

步提高。2.归档病历中门诊与出院诊断符合情况。

图例表明：XX年以来，同期我院门诊与出院诊断符合率

呈上升趋势，诊断符合率处于较高水平，表明我院医疗质量

正在提高，医务人员业务水平有上升，医院正有条不紊的运

营中。3.平均住院口分布情况。

图例表明：XX年以来，我院同期“平均住院日”呈下

降趋势，反映了我院自开展“等级医院评审”工作以来，一

直持续整改，坚持以“等级医院评审”为契机，以服务病人

为终点，持续改进医疗服务，尤其是

开展“单病种”及“临床路径”有明显成效。年-XX年

临床路径实施情况分析。

XX年-XX年我院临床路径在入径病种人数、入径总数、

入组率、完成人数、完成率方面基本成逐年上升趋势，其中

XX年入组率较XX年低4%,经引起重视，加强管理之后，XX

年明显升高。

从上表可看出，除XX年4月份以外，我院每月临床路

径指标

篇二：XX年医疗质量及医疗安全管理工作总结

医疗质量及医疗安全管理工作总结XX年，根据医院医

疗质量及医疗安全管理委员会工作计划，制定了多项目标，

并一一执行。但仍存在许多不足之处，在今后工作中仍需不

断改进和完善，现将XX年医疗质量和医疗安全管理工作总

结如下：

一、依法执业管理

为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，

医务科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、

组织学习与落实G加强执业准入管理，要求各科主任严把入

关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业。

二、制度建设、继续完善各项制度

在执行各项医疗规章及操作规范的同时，医院修订了医、

药、技管理规范及各临床专业诊疗规范。

三、定期医疗质量检查、持续改进医疗质量：医务科对

全院各临床科室进行质量检查。严格按照《病历书写基本规

范》的要求，每月组织至少进行一次病历质量督导检查。

四、主要存在的缺陷

1、医疗质量：（1）部分科室的医疗文书质量较差：主

要表现在上级医师查房记录完全雷同，常规检查不完善，病

历中出现许多逻辑错误（如患者姓名、性别、年龄、出入院

诊断不一致等），重要异常检查结果无分析、无记录，诊断

依据不足，部分医师或者护理人员应该签名的地方未签字,

日常病程记录书写不及时，手术安全核查及手术风险评

估不完整等等。（2）部分科室抗生素使用不规范（3）部分

科室医疗质量质控小组工作未落到实处。

五、下一阶段医疗质量及医疗安全管理工作的重点：

1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执

业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。

2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做

到诊断有标准，治疗有依据。

3、做好《病历书写基本规范》（XX年版）的培训工作,

提高病历书写质量。强化“三基三严”，不断提高医务人员

业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量。

4、完善和统一医院医疗质量评价的各项标准。

5、进一步完善院科两级管理组织，落实院科两级医疗

质量管理制度和责任。

6、现运行病历由医务科定期组织检查；归档病例由医

务科及病案室组织相关科室主任或质控医师定期或不定期

进行病历督导检查，至少每月一次。

篇三：XX年上半年医疗质量安全管理工作总结

XX年上半年医疗质量安全管理工作总

结

年年初以来，根据医院XX年医疗质量管理委员XX

会工作计划，拟定了各项工作指标，并逐步落实完成。

但仍存在许多不足之处，在今后工作中不断改进和完善，现

将XX年半年医疗质量管理委员会工作总结如下：

一、依法执业管理：为进一步加强依法执业的执行与

落实，保障医疗安全，医事法规科加强对全院的依法执业进

行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实，要求全年组

织2-4次全院性法律法规学习，科室每月学习『2次，全年

定期组织全院性考试，学习内容以《中华人民共和国传染病

防治法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《母婴俣健

法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理办法》及〈麻醉药品

和精神药品管理条例〉等，要求每次学习有记录，加强执业

准入管理，根据怀化市中医医院执业准入管理实施细则，要

求各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医师指导

下进行执业，违反者严格按执业准入管理实施细则进行惩处。

为应对上半年医疗纠纷和投诉不断上升的局面，6月至9月

组织开展了医德医风教育活动。通过学习，提高了全院职工

依法行医的意识，保障了医疗安全，医院医疗纠纷和投诉有

了大幅度下降，医疗服务质量和效率也得到了有效提升，至

目前为止，今年上半年全院医疗纠纷发生10件，无

医疗事故发生。

二、制度建设：继续完善各项制度，狠抓落实，持续

改进医疗质量

1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量

检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：［1）

首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、

疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，

三级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记

录本的内容，了解各项制度执行情况。（2）加强前五位住院

病种的管理：要求各科上报本科前五位病种并熟悉。（3）督

促各科室根据本科专业特点，制定并实施常见病诊疗方案和

临床路径。（4）病历书写和病案管理：严格按照《中医病历

书写基本规范》的要求，每周进行二次医疗文书质量督导检

查，有效降低了缺陷病历率。为配合《病历书写基本规范》

（XX版）的实施，及时组织医务人员进行了学习，并强调临

床医务人员在患者出入院、各种检查和手术时做到详细告知

的同时，必须将告知内容认真完整的填写在相应的知情告知

书中。严格执行《病历书写基本规范》，把运行病历的检查

作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首

次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知

情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内

容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗

纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、

知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问

题，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历

按规定处罚。

2、加强三基培训与考核制度的执行与落实为提高我院

的医疗技术水平，根据我院实际情况，年初拟定了三基培训

计划，科室组织学习和全院性业务学习相结合，尽量提高医

疗技术水平；医务科每年组织2-4次培训学习，进行2次考

核，定于6月和12月进行。

三、质量管理初见成效

1、实绩:今年1-6月，门诊量15582人次,同比增长的

急诊847人次,危重病例抢救31人次，平均留观时间天；

出院病人数为6241人次、同比增长加全院病床工作日为

51210天、同比增长％；病床使用率为%同比增长％；，病床周

转次数、同比减少8队平均住院天数天、同比减少天；手术

例数为541例，同比增长炮各种辅助检查和很多指标都有

不同程度的提高：其中：胃镜检查452人次；服务理念改善

T,加强医患沟通,促进了医患关系的和谐发展，医患矛盾减

少，医疗纠纷下降,加强了对患者知情同意权及隐私权的保

护工作。

2、医疗质量近半年来，全院总的来说，医疗质量较上

年明显改善，但仍有个别科室主任未认真覆行好核心制

度，部分医生意识淡漠所致；病案质量，合理检查，合理用

药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。

3、服务（1）加强医患沟通，构建和谐医患关系近半

年来，加强医患沟通建设，把医患沟通纳入质量管理范畴，

要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，

所作检查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的

病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见,

把可取的意见或建议纳入今后的管理中。（2）找缺陷，抓

整改，提高病人满意度医院狠抓服务缺陷管理，从病人满

意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时

改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。（3）医患

矛盾减少，医疗纠纷下降。

四、上半年度主要存在的缺陷

1、依法执业：部分科室给自己所指导的无执业人员签

字不及时，在每月一次的督查或多或少均出现执业准入管理

不严格情况。

2、医疗质量：（1）部分科室的医疗文书质量较差：主

要表现在上级医师查房记录（与首次病程记录相同者多），

术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。（2）抗菌

素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。（3）

门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。

五、持续改进措施

1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执

业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。

2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做

到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和

费用之目的。

3、继续做好《病历书写基本规范》（XX年版）的培训工

作，提高病历书写质量。强化“三基三严”，不断提高医务

人员业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量

4、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医

患关系

5、做好住院病房搬迁前的统筹安排和协调工作。

墨江县人民医院医务科XX年7月15日

篇四：XX年医疗质量安全工作总结汇报

XX年医疗质量安全工作总结汇报

XX年我院在党和国家的关怀下，在上级主管部门的大

力支持下，完成了我院大型基础建设，美化了就医环境，增

添了现代化诊疗设备。服务能力、诊疗技术同步提升，医院

的发展迈上了新的台阶。院领导及时调整了工作思路，从抓

硬件建设重心转移到抓医疗质量安全上来，调整加强了医疗

质量控制机构，增加了质控管理人员，增添办公设施，更新

和完善了医疗质量管理制度和管理办法，签订了目标责任制

合同，从而使我院医疗质量管理更加规范，医疗质量明显提

高，医疗安全得到保障，患者满意度显著提高，医疗纠纷较

往年显著下降。全院上下形成了事事讲质量，处处讲安全的

良好氛围。

一、领导重视全员参与

院领导将医疗质量看做医院生存之本，把医疗安全作为

医院发展的基石，它是医院生存和发展的生命线，任何疏漏

或缺陷都将铸成严重的不良后果，因此，加强医疗质量安全

管理是医院工作中的重中之重。要求管理部门抓要害，员工

抓细节，全员参与齐抓共管，才能确保医疗安全。

（一）注重安全教育强化安全意识

1.结合我院创建人民满意医院活动，医院特聘请了新阳

光心理教育研究所首席心理咨询师、培训师刘希良教授来

院，做“好医德、好医风、好人生”专题讲座。全院300

多人深受教育，从根本上认识到做一名优秀医务工作者，除

具备精湛诊疗技能外，还应具有良好的个人素养，职业道德,

严谨的工作作风，无私的奉献精神。

2.年初纪律整顿时，召开了全院职工安全警示教育会,

会上组织学习了《侵权责任法》、《执业医师法》等相关的法

律法规，总结分析了上年度不安全事件，激发职工对发生在

自己身边事件危害性的认识，重温事件发生时各自的心里感

受，充分认识到抓医疗安全的重要性和必要性。

3.开展案例教育活动，8月初召开了医疗纠纷案例教育

会，会上组织学习剖析某院一起高额赔偿的医疗纠纷案例,

分析败诉赔付原因，并回顾分析我院近3年来的医疗纠纷案

例，剖析产生纠纷直接根源。

（二）开展专项整治注重实际效应

今年8月份在全院范围内开展了围期2周的医疗安全隐

患排查活动。成立排查领导小组，业务院长任组长，制定排

查活动方案，明确了职责，确立了职能科室、临床、医技科

室主任是本次排查活动第一责任人，本着“谁分管、谁负责”

的原则，全员发动，人人参与，个个发言，集思广益，全院

共计排查出较大的安全隐患33件，涉及到医院管理，医疗

服务，医疗设备，医疗技术等方面，医院针对排查出隐患及

时召开专题会议，制定整改措施，落实了责任人，使排查出

的安全隐患得到整改。

二、健全管理机制狠抓措施落实

医疗质量安全管理，涉及医院工作的各个方面，渗透到

诊疗过程的每一个环节，健全管理机制尤为重要，才能有条

不紊，抓住关键环节，抓住工作重点，抓住要害，才能防患

于未然，才能确保安全，有效防范医疗纠纷发生。

（一）提升专业技能提高医疗质量

为了提升服务能力，我们制定了《提高服务能力实施办

法》，从核心制度，“六个三”管理准则落实，医疗重点环节

管理，抗生素专项治理，年度目标责任书落实，患者安全十

项目标，手术安全核查等六个方面抓起，特别是抓好医疗环

节“六查”，一是主管医生每日查房不少于两次；二是上级

医师对新入、危重、诊断未明、治疗效果不好病人重点检查，

每周不少于两次；三是主任（副主任）或科主任查房，重点

解决疑难病例，审核新入院、危重患者诊断，治疗计划，决

定重大手术及特殊检查，每周不少于一次；四是科主任、护

士长应对科室医疗、护埋质量每月按医院医疗质量自查表自

查一次；五是值班医师对全科病人必须巡查一次，危重随时

查看；六是科室护理部每月护理大查房一次，重点查护理服

务，护理措施落实，护理操作技能等。

（二）提升服务满意度不断改进工作作风

医院工作的唯一金标准是患者满意，因此，提高患者满

意度是提升医疗质量、医疗安全的有效手段，在《创建

人民满意医院》活动中，制订了《提升服务满意度实施办法》,

其目的是通过征集，改进，落实服务对象意见和建议来提高

患者满意度，我们的具体做法：一是逐人发放住院患者满意

度调查表，元月至9月份共发、放回收住院患者满意度调查

表10569张，回收率达%,住院患者满意率在98%以上，使

每位住院患者都有权利间接参与医院管理。二是发放“满意

医生、满意护士、满意医技工作者”调查问卷，元月至8月

份共发放、回收调查问卷6859份，评选出满意医务工作者

125人次，均给予表彰奖励。三是发放护理质量调查表，每

季度发放一次，共发放调查表770份，全面了解护理工作质

量。四是开好病陪人公休座谈会和社会义务监督员会议，征

集意见和建议100多条，对征集到意见和建议召开专题会议

予以落实。五是发放医院工作人员满意度调查问卷，临床医

生、护士以科内住院病人数为基数，医技人员以临床医生、

护士、住院病人数为基数，窗口服务人员以临床医技人员、

护士、住院病人为基数进行综合调查，共发放调查问卷380

份，全面了解其服务质量和满意度，作为先进个人和科室评

选主要条件。

（三）加强投诉处理严格奖惩兑现

制定了医院《投诉管理办法》，健全了组织机构，指定

了专人负责，明确了工作职责，明确处理流程和办法，元月

至9月份接待较大投诉三起，被投诉三名医务人员得到

了不同程度处理，共处罚金7200元，同时书面检查，大会

检讨，通报批评c本办法实施以来收到显著效果，全院投诉

率较去年同期明显下降。

（四）注重医疗环节抓好质量安全

医院工作的中心是医疗工作，医疗工作重点是医疗质量,

医疗质量的核心是医疗安全，保障医疗安全的重要措施是医

疗核心制度落实。为了便于熟记核心制度，医院将核心制度

汇编成歌诀，定制成卡包，发配到每位员工手上，从而使广

大医务人员核心制度铭记率显著提高，违背核心制度的人或

事明显下降。为加强环节管理制订了《医疗质量自查督查月

报制度》，临床、医技科室每月将自查情况以自查表（临床

35个项目，医技20个项目）形式逐项自查上报质控科。职

能科室结合职责范围，每月由分管院长带队深入科室督查，

对存在问题，利用次日晨会予以通报。涉及共性问题在科主

任、护士长会上进行点评，并定期下发督查通报。

（五）加强无缝隙化管理保诊疗环节连续性

从XX年开始我院就实行了《行政总值班履行医疗质量

查房的管理规定》，加强夜班和节假日医疗工作督查，以保

证医院管理工作连续性，杜绝管理相对真空时段的安全隐患,

弥补了医院临床一线的医疗人员夜间和节假日缺乏相关职

能部门监管的缺陷，确保质量安全管理工作无缝隙化。

篇五：XX年医疗质量安全管理工作总结

中医医院

XX年医疗质量安全管理工作总结

XX年我院认真学习贯彻党的“十八”大精神和新医改政

策，

以“主动作为创一流”活动为契机，以创建“二级甲等”

中医医院为目标，紧紧围绕“以病人为中心，以质量为核心”

的宗旨，发挥中医药特色优势，提高医疗质量。同时不断加

强医疗安全管理，排查医疗安全隐患，保障医疗质量和医疗

安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉

的医疗服务。

一、医疗质量及安全管理

（一）严格落实医疗核心制度，强化医疗业务管理医

院建立了医疗质量管理委员会，院长是第一责任人。建立了

院科两级医疗质量管理组织的质量保障体系，科主任负

责本科医疗质量管理工作，医务科组织实施全面医疗质量管

理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管埋工作，定

期进行医疗质量和安全教育，提出医疗质量管理与持续改进

方案，并建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价

及信息反馈等。医院建立完善了医疗质量管理责任追究制度,

加强基础质量、环节质量、终末质量管理，用《诊疗常规》、

《临床路径》规范诊疗行为。严格执行每周一次的业务大查

房、每月一次的行政大查房和节假日院长、职能科室、科主

任巡查制度，及时

发现问题解决问题。全年实现医疗业务量：门急诊人

次，同比增长—归住院—人次，同比增长床位使用率

-%,各类手术—台次，同比增长—%。住院治愈好转率

抢救各类危重病人—人次，抢救1

成功率—%。全年完成部分县级领导干部和部分单位企

业职工的体检工作，共计—人次。全县慢性病体检—人次，

残疾人体检—人次。（二）优化医疗服务流程，提高医疗

服务质量我院坚持以“病人为中心”的服务理念，以“三

好一满意”为目标，完善了医疗服务的各项措施，做到安排

合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，促进医患关系

和谐，提高了病人满意度；积极改善就医环境，保持医院整

洁有序。扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，切实加

强护理管理，规范执业行为，夯实基础护理服务，充分调动

广大护理工作者的积极性，努力为患者提供安全、优质、满

意的护埋服务。

（三）开展了病历书写质量评比活动

按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》和《医

疗机构病历管理规定》，进一步规范了病历管理。建立考核

机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动,

加强病历书写考核。住院病历甲级病历率无丙级病历。

（四）强化了医院感染管理按照《医院感染管理办法》和

二级中医医院评审标准（XX年版）相关要求，制定了各种应

急预案，对口腔科、手术室、急诊科、内镜室和检验科等感

染管理重点部门的加强管理和监控。制定了《医院感染管理

手册》、《科室医院感染质量自查本》，成立了院感质控委员

会，加强院感防控染管理工作，在生物监测、消毒、医疗废

物回收、销毁等方面严格落实有关制度，医疗废物处理率为

_%,医院感染率为全年开展现患率—次，实查率为

_%,开展生物监测—份，合格率_临每季度进行院感相关

知识培训—次，参学率全年—次院感理论知识考试，

合格率全年无大型院内感染发生。

2

（五）加强急诊、急救工作

成立了以中医药人员为主的急救队伍，强化医务人员急

救基本技能训练，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设

备，掌握各种急救技术。加强我院科室间协调能力，以适应

复杂情况卜应急抢救工作需要。（六）加强临床输血管理

工作

加强输血管理工作，严格执行了《临床输血技术规范》

及《医疗用血管理办法》等制度，严格执行输血技术操作规

程，掌握输血适应症，科学合理用血，制定实施了控制输血

感染方案。全年输血—人次，输血量—毫升，成份输血100%,

无违规用血和输血差错事故发生。

（七）加强了临床检验质量控制工作

根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《科室临

床实验室管理办法》等有关规定，全面加强了实验室生物安

全、质量控制和管理工作；提供了24小时急诊检验服务，

满足了临床需要；对开展的临床检验项目进行了室内质量控

制和室间质量评价。

（八）、传染病管理工作

按相关要求、规定及时上报各类传染病，全年共上报各

类传染病—例，死亡病例—例，无漏报、迟报和谎报病例。

疫情信息络运行正常。

（九）加强医师定期考核

按卫生部规定，每两年对医师定期考核一次，对医师建

立不良行医行为、污点记录档案，要求医师有良好的职业道

德、医德医风。继续教育学分达标。XX年对一名执业医师、

助理医师进行考核，全部合格。

（十）临床路径管理

3

针对医院实际，医务科制定了医院的中医临床路径管理

规定，并牵头制定了一个试点专业，一个试点病种的临床路

径实施方案，全年进入路径—例，入组率_%,变异—例，

退出路径数—例，临床路径例数占全部出院病例数比例_%.

平均住院日—天G

（十一）中医药指导工作

在县医学会的协助下，举办了一次全县乡镇卫生院及乡

村医生中医药适宜技术培训会，培训乡村医生共计—人，教

学—学时，不仅使乡村医生能够熟练掌握并应用中医药适宜

技术，而且农民群众对于中医药适宜技术也能够有深刻的认

识和了解，充分享受到“少花钱，治好病”的实惠。

二、护理质量及安全管理

护理工作以病人为中心，提高护理质量，深化优质护理

服务，确保护理安全为目标。

认真落实各项规章制度并严格执行。通过质量控制阻断

和改变某些不良状态，使护理质量始终处于符合质量标准要

求的状态。坚持每月护士长例会；每季度护理质量管理会议;

护理不良事件分析讨论专题会；护理、医疗、后勤多部门协

调会等，严格按工作计划完成重点工作，总结上月工作中存

在的优缺点，并提出相应的整改措施。认真落实护理核心制

度，坚持每季度查房和疑难病例讨论工作。继续在住院部开

展“优质护理服务示范病区”活动，住院病人满意度为_沆

全年完成业务指标：抢救危重病人—人次，抢救成功率_的

住院病人数一人次，门诊观察病人—人次，静脉输液—人

次，输血—人次，4

静脉推注—人次，肌肉注射及各类皮试—人次，导尿—

人次，口腔护理—人次，洗胃—人次，氧气吸入—人次，超

声雾化—人次，手术台次—台次，中医护理（拔火罐、艾灸

条、中药外敷、中药熏蒸、功能锻炼、骨折愈合仪、耳穴埋

豆、TDP等）—人次。护理文书书写合格率_%,急救物品完

好率常规器械消毒灭菌合格率褥疮发生次数为

病人满意率为_吼

三、后勤及安全管理

以坚持“强化素质、完善管理、物尽其用、服务临床”

的原则，保障后勤供应。加强了医疗设备、器械、水、电、

车辆、和院内消防设施、通道管理，为医院各项工作的开展

提供保障。

四、医疗质量安全事件管理开展全员医疗质量安全教

育，提高了医疗安全意识。认真执行《医疗质量安全事件报

告暂行规定》，《医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法》，我

院制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。

进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操

作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重

点部位、重点科室采取特殊管理和措施。医院定期上报医疗

质量安全事件，全年共上报—件。全年无医疗事故发生。全

年无医疗纠纷。

五、其它工作

医院

5

篇六：XX年上半年医疗质量安全管理工作总结

XX年上半年医疗质量及医疗安全管理

工作汇报

年年初以来，根据医院医疗质量及医疗安全管理XX

委员会工作计划，拟定了医疗质量控制工作指标，并逐

步落实完成。但仍存在许多不足之处，在今后工作中不断改

进和完善，现将XX年上半年医疗质量和医疗安全管理委员

会工作总结如下：

一、依法执业管理：为进一步加强依法执业的执行与

落实，保障医疗安全，医务科加强对全院的依法执业进行检

查、督导、落实、反馈、组织学习与落实。加强执业准入管

理，要求各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医

师指导下进行执业，违反者严格按执业准入管理进行惩处。

二、制度建设、继续完善各项制度，狠抓落实，在执

行各项医疗规章及操作规范的同时，医院新修订了医、药、

技管理规范及各临床专业诊疗规范，补充制定了医疗事故、

医疗差错的管理办法，医疗质量考核细则，科室会诊制度，

医务人员紧急替代制度、医务人员紧急替代管理流程等。

三、定期医疗质量检查、持续改进医疗质量：医务科对

全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度

纳入质量检查内容、在病历书写和病案管理上，严格按照《病

历书写基本规范》及《湖北省住院病历评分标准XX版》

的要求，每周至少进行一次医疗文书质量督导检查，有

效降低了缺陷病历率。总的来说，全院医疗质量较上年明显

改善，但仍有个别科室主任未认真覆行好医疗安全核心制度,

部分医生安全意识不强；合理检查，合理用药及抗菌素使用

上有所改善，很多指标明显提高。

四、加强医患沟通，促进了医患关系的和谐发展，医患矛

盾减少，医疗纠纷下降，1月至9月全院医疗纠纷发生5起，

科室自己调解，医务科参与的4起，医院及医务科直接参与

解决的一起，无医疗事故发生。加强了对患者知情同意权

及隐私权的保护工作。把医患沟通纳入质量管理范畴，要

求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所

作检查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病

情及医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可

取的意见或建议纳入今后的管理中。

五、主要存在的缺陷

1、依法执业：部分科室给自己所指导的无执业人员签

字不及时，在每月一次的督查或多或少均出现执业准入管理

不严格情况。

2、医疗质量：（1）部分科室的医疗文书质量较差：主

要表现在上级医师查房记录（与首次病程记录相同者多），

打印病历常有出错或直接粘贴错误等现象，常规检查不完善,

医嘱重整及用法不规范，更改医嘱病程误分析，检查及

检验结果阳性不及时分析及处理，诊断依据不足，鉴别

诊断简单，明确的诊断未按诊疗规范做治疗，医患沟通不规

范（比如：谈话记录内容不详细、医生或患者不签名等）、

手术安全核查及手术风险评估不完整等等。（2）抗菌素应用，

部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况及越级使用

抗菌药物的情况。（3）门诊病历书写不规范，甚至有个别医

师未书写。

六、下一阶段医疗质量及医疗安全管理工作的重点：

1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执

业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。

2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做

到诊断有标准，治疗有依据。

3、做好《病历书写基本规范》（XX年版）的培训工作,

提高病历书写质量。强化“三基三严”，不断提高医务人员

业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量

4、完善和统一医院医疗质量评价的各项标准。

5、进一步完善院科两级管理组织，落实院科两级医疗

质量管理制度和责任。

6、病历质量实行科主任和责任人负责制。现运行病历

由医务科、护理部定期组织检查；归档病例由医务科及病案

室组织相关科室主任或质控医师定期或不定期进行病历会

审，至少每月一次。

7、结合我院实际完善医疗管理制度和工作流程，保证

医疗安全。

8、完善医疗质量考核方式，严格执行医院医疗质量管

理办法。

医务科XX年9月23日

篇七：XX年1-6医疗质量安全工作总结

XX年1-6月医疗质量总结

为贯彻党的十八大精神，坚持“以人为本”的科学发展

观，开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的

医院管理年，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人

民服务的宗旨，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行

为，提高医疗质量，确保医疗安全。XX年1-6月在院领导的

指导下，在全院各科室主任、护士长的支持和帮助下，在医

生们的团结努力下，我们在医疗质量及安全管理方面做了不

懈的努力，现将XX年1-6月医疗质量总结如下：一、医疗

业务质量总结

（一）、病历质量

XX年1-6月全院及各科病历质量见下表：

XX年—6月儿科、产科病历甲级率均达到或超过90%,

特别是像张华彬、金平、胡春明、谢丽、肖金莲等医师病历

质量较好，但XX年上半年我院病历甲级率、病历总体质量

仍较低，共出现3份丙级病历（其中儿科2份、产科1份），

未达到消灭丙级病历的目的。

目前，主要存在以下问题：

1）、首先还是科主任和上级医生对病历质量把关不严,

不能对下级医师的病历进行及时修改、签字，不能督促下级

医师及时完成病历。上级医师对下级医师书写的病历和医嘱

很少进行修改，有时病历中出现明显错误亦未修改，仅仅限

于签字，未真正起到上级医师的作用。

2）、不能认真执行三级查房制度，多数住院病历（特别

是疑难危重病历）的重要查房记录均为一般经治医师书写,

往往仅写上“XXX同意以上治疗意见。对上级医师查房

情况、对疾病的分析、诊疗方案意见和建议大多数无详细记

录；上级医师或科主任仅限于签名，对此并无修改。

3）、病历中常存在主诉、现病史、诊断等不一致的情况

（儿科情况较明显），反映出医师业务素质水平有待进一步

加强，医务人员应加强业务知识学习，科主任和上级医师有

责任加强对卜级医师的指导。

4）、病历中的既往史、个人史、喂养史、家族史以及体

格检查等，常有医生虚构的成份（24小时后补记），反映出

医师在患者入院时，对患者询问病史及体查时马虎、简单,

敷衍了事，检查观察不仔细，粗心大意，责任心不强。容易

造成误诊、漏诊，对病情发生变化不能及时发现。

5）、不能在规定时间内及时书写病历、病志，病历记录

马虎潦草，书写前未理清思路，书写时任意涂改，为医疗纠

纷埋下隐患。甚至归档病历仍有较多空白处，不能及时完成、

完善病历。

6）、多数医师似乎为了完成任务而每3日书写一次病志。

往往患者病情变化或有重大治疗方案的更改以及检验检查

结果，均未能及时记录分析。病历及病志中存在流水式、内

容空洞，缺乏对患者病情变化的分析、下一步的诊疗计划等,

不能反应出医师的医疗水平。

7）、患者入院时、住院期间及出院时三次谈话记录有

不及时记录的现象，仍有在患者出院时（或入院时）三次谈

话作一次进行的情况（个别只有“要求出院”一句话）。进

行重大治疗更改时，个别医生不与患者及家属沟通交流或不

及时交流，或交流后不写谈话记录。或谈话前不作全面考虑，

所谈内容空洞，上、下级医师所谈内容不一致，漏项较多，

或妄自评论其他科室诊治方案，为纠纷留下隐患。

8）、疑难危重病人，不能及时进行会诊或进行病例讨论，

容易产生安全隐患。科间会诊应该由主治医师以上级别医师

参加，科间会诊缺主治医师签名。对此，各科主任应高度重

视。

9）、诊疗计划和长期医嘱诊疗考虑不周全，频繁开停医

嘱的情况较为常见（儿科较多见）。不合理、不规范用药情

况仍然较为严重，仍有小病大治或超标准使用抗生素的情况;

联合使用抗生素不合理。

10）、处方涂改现象比较明显（妇科门诊多见），药物总

量、药物剂量等数字涂改较多。

XX年下半年全院各科室一定要从抓病历质量为突破口，

进一步提高病历质量，消灭丙级病历。

（二）、“三基三严”

7月份技能月活动，我们不少的医护人员取得了优异的

成绩，同时我们也看到了我们医疗、护理队伍中存在的不足，

特别是低年资医疗、护理人员，基础理论不扎实，基本技能

操作不熟练，理论与实践相结合的能力还较低。

1、三基理论竞赛：反映出少部分医务人员对医学的基

础知识掌握不牢，对基本的概念和基本的理论模糊，有的甚

至完全答错。

2、体格检查：反映出个别医师平时未能重视基本功的

训练，手法生疏、操作不规范、检查顺序颠倒、遗漏检查内

容等，甚至有的检查项目根本不会做的现象。

3、病历质量整体水平不高，主诉用语不简洁，不能反

映疾病的基本情况、遗漏阳性体征、病志记录存在记流水帐

的形式、缺乏对病情变化和检验检查结果异常的分析、缺乏

治疗方案改变的依据等等，病历质量是目前我们急需改进和

提高的弱项。

3、洗手：7步洗手法，临床医师洗手程序不规范的现象

较为普遍，特别是医技科室有较多人员不会做。个别医务人

员对洗手的重要性认识不足。今后我们要培养医务人员在操

作前后洗手的习惯，培养无菌意识，才能有效预防交叉感染

的发生。

4、换药：部分外科系统医师在换药过程中，操作不规

范、未掌握操作过程的基本程序、缺乏无菌意识、甚至左右

两把镶子不分等现象。我们医务人员在今后的换药、手术或

其他操作中，一定要牢记无菌观念，按规程进行操作，确保

医疗质量。

（四）、合理用药

XX年全院各科使用抗生素统计

2

1、无适应证或适应证不明确，随意使用抗生素。对病

毒性肺炎和一般病毒性感冒不应使用抗生素。

2、不熟悉药物的理化性质和作用特点，对抗生素使用

的剂量、溶媒、给药间隔时间和给药途径等不了解，使药物

不能发挥最佳治疗效果。

3、不合理的联合用药，临床常见两种或多种联合用药，

出现杀菌剂与抑菌剂同时使用、同类抗生素联合应用的现象。

此类联合用药，轻则降低疗效，造成经济浪费，重则引发药

源性疾病。

4、试探性用药，在没有细菌试验报告或血象检查报告，

医生仅根据不成熟的经验，而进行的撒大式用药，频繁更改

抗生素的用药种类和用药量，缺乏针对性。

3

5、经济因素的影响，少数医生在个人经济利益的诱

惑下，忽视了抗生素的应用指征，忽视了患者的经济承受能

力或对公费医疗患者开大方开贵药，造成药物的浪费，加重

患者的负担，严重的影响了抗生素的合理应用。

今年我们要加强合理使用抗生素的培训工作，特别是针

对年轻的医务人员，要让他们认识合理使用抗生素的重要性,

掌握在处理感染性疾病时应掌握的原则：（1）严格掌握适应

证，凡属可用可不用者尽量不用，一种药物能够奏效时就不

同时使用几种抗生素，以减少细菌接触药物的机会。（2）严

格掌握剂量、疗程，以保持有效抗菌浓度，控制耐药性发展，

同时避免长期用药，防止药源性疾病的产生；（3）充分掌握

药物的作用特点和药理性质，对抗生素的抗菌谱、作用机制、

体内过程、适应证、禁忌证、不良反应及制剂组成、剂量、

给药途径等做到心中有数，做到有的放矢；（4）注意特殊情

形时的用药，特别是对患有肝肾功能疾病、老年人、孕妇、

儿童等特殊人群，使用抗生素的特点。

（五）、麻醉药品管理XX年麻醉药品使用情况

体麻醉剂使用量呈明显下降趋势，特别是度冷丁使用量

呈现出急剧下降，口服盐酸吗啡控释片使用量呈显著上升。

这与全院医务人员强化学习《麻醉药品、精神药品处方管理

规定》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等

相关制度和法规，以及学习"WHO推荐的三阶梯止痛治疗原

则”有关，取得了成效。我们仍需继续努力改变观念、进一

步降低度冷丁的使用量。

2、门诊使用磷酸可待因片得数量明显上升，要求临床

医师注意患者的使用指征。3、绝大部分医务人员能够做到

麻醉药品处方书写规范、工整。

4、在麻醉药品使用过程中，少数医务人员没有对首次

使用麻醉药品的患者建立相应的病历并签署《麻醉药品、第

一类精神药品使用知情同意书》

在新的一年里，我们仍要继续组织医务人员（特别是年

轻医师）学习掌握《麻醉药品、精神药品处方管理规定》、《医

疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关制度和

法规，强调WHO推荐的三阶梯止痛治疗原则，为患者进行镇

痛治疗。

（六）、用血管理

XX年全院用血量统计

4

目前存在的问题为：

1、用血指征控制不严，有扩大用血范围的倾向。2、

输血申请单存在着科主任或上级医师未签字的现象。3、血

浆使用率过高。

今年我们要继续各临床科室及检验科一定要高度重视,

要组织医务人员（特别是年轻医师）学习掌握《临床输血技

术规范》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《中华人

民共和国献血法》等制度和法规，严格掌握输血适应症和输

血指