围术期疼痛管理完整指南

围术期疼痛管理完整指南一、定义与核心目标围术期包含术前、术中、术后全周期疼痛干预，是加速康复外科（ERAS）核心环节。管理目标最大限度减轻静息痛、运动痛（咳嗽、翻身、下床）；降低术后恶心呕吐、肺部感染、血栓、慢性术后疼痛（CPSP）风险；减少阿片类药物用量，降低成瘾、呼吸抑制风险；缩短住院时间、提升患者满意度、促进早期活动。二、术前疼痛管理（预镇痛）1.术前评估基础评估：疼痛病史、慢性疼痛史、长期服用止痛药/阿片类、精神焦虑抑郁、药物过敏、肝肾功能；风险分层：手术创伤大小、既往术后剧烈疼痛史、女性、年轻、焦虑患者为高危人群。2.术前干预（预防性镇痛）非甾体抗炎药（NSAIDs）

无禁忌术前口服塞来昔布、帕瑞昔布，抑制外周炎症介质，减少中枢痛敏化；

禁忌：活动性消化道溃疡、肾功能不全、凝血障碍。加巴喷丁/普瑞巴林

术前1～3天口服，抑制神经病理性疼痛，降低术后痛敏、减少阿片消耗，改善焦虑。局部麻醉预干预

体表手术可术前局部浸润阻滞。心理干预

宣教疼痛评分、镇痛方案，缓解术前焦虑；焦虑会放大疼痛感知。三、术中疼痛管理（多模式镇痛核心）1.全身麻醉基础优化短效镇痛药：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼术中维持，避免大剂量长效阿片蓄积；术中静脉非甾体：帕瑞昔布静脉给药；右美托咪定：镇静同时镇痛，减少阿片用量。2.区域阻滞（优先推荐，ERAS首选）（1）神经阻滞胸科：椎旁神经阻滞；腹部：腹横肌平面阻滞TAP、腰方肌阻滞QLB；骨科四肢：臂丛、股神经、坐骨神经阻滞；头颈：颈丛、眶上/耳颞神经阻滞。（2）椎管内镇痛硬膜外麻醉/蛛网膜下腔阻滞，适用于下腹部、下肢、剖宫产，术后可留置硬膜外导管持续镇痛。（3）手术切口局部浸润术毕切口注射罗哌卡因+肾上腺素，长效局部镇痛。3.多模式镇痛原则阿片类+非阿片静脉药+局部/区域阻滞联合，多通路阻断疼痛传导，单药减量、不良反应降低。四、术后疼痛管理（重点）（一）疼痛评估工具NRS数字评分（通用）：0分无痛，10分剧痛；轻度：1～3分；中度4～6分；重度7～10分；无法沟通患者（老人、儿童、意识障碍）：CPOT行为疼痛量表。评估时机：返回病房即刻、术后2h、6h、12h、24h，活动前后常规评估。（二）主流镇痛方案1.静脉自控镇痛PCIA（全身手术常用）配方举例：舒芬太尼+帕瑞昔布/右美托咪定，患者按压自控给药；

优势：按需给药，血药浓度平稳；

缺点：仍存在全身阿片不良反应。2.硬膜外自控镇痛PCEA（胸、腹、下肢大手术）低浓度罗哌卡因+少量阿片，镇痛效果优于PCIA，利于肠道恢复；

注意监测低血压、下肢麻木、尿潴留。3.持续外周神经阻滞镇痛（导管阻滞）骨科关节置换、腹壁大手术留置阻滞导管，持续输注局麻药，几乎无全身阿片副作用，ERAS首选。4.口服阶梯镇痛（术后轻症、后期过渡）轻度痛：对乙酰氨基酚、塞来昔布；中度痛：非甾体+弱阿片（曲马多）；重度痛：短期短效阿片（羟考酮），尽早减量停药。（三）非药物辅助镇痛物理：冰敷、加压、体位护理；心理：放松训练、音乐疗法；中医：穴位按压、针灸（围术期辅助）。五、常用镇痛药物分类及要点1.非阿片类（基础用药，无呼吸抑制）对乙酰氨基酚

全身适用，无胃肠道刺激；每日上限4g，肝功能损伤减量。NSAIDs（塞来昔布、帕瑞昔布、酮咯酸）

抗炎镇痛强，注意肾损伤、出血、心血管风险。加巴喷丁/普瑞巴林

针对神经痛、痛觉敏化，副作用：头晕嗜睡。2.阿片类（中重度疼痛挽救用药）短效：芬太尼、舒芬太尼、羟考酮、曲马多；

不良反应：呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒、尿潴留、便秘、嗜睡；

处理：常规预防性止吐（托烷司琼、地塞米松），术后常规缓泻剂预防便秘。3.局部局麻药罗哌卡因（心脏毒性低、长效）、利多卡因，用于阻滞、切口浸润。六、并发症防治呼吸抑制

高危：老年、肝肾功能差、大剂量阿片、睡眠呼吸暂停；监测血氧，备好纳洛酮拮抗。术后恶心呕吐PONV

高危：女性、全麻、阿片、晕动史；术前/术中预防性使用止吐药。尿潴留

椎管内镇痛、阿片多见；限制液体，必要时导尿。慢性术后疼痛CPSP

高危：术前慢性痛、术中神经损伤、术后重度疼痛未控制；全程多模式镇痛+加巴喷丁预防。局麻药中毒

神经阻滞回抽无血、分次给药；中毒症状耳鸣、口麻、抽搐，备脂肪乳急救。七、特殊人群管理要点老年人

减量阿片，优先区域阻滞、非甾体；警惕意识模糊、呼吸抑制。肾功能不全

禁用酮咯酸，慎用NSAIDs；减少经肾排泄阿片。长期阿片依赖患者

术前维持基础剂量，术中加大多模式镇痛，术后增加补救剂量，避免戒断。孕产妇

椎管内镇痛首选，优先对乙酰氨基酚，慎用NSAIDs（孕晚期）。儿童

按体重给药，优选区域阻滞，采用FLACC疼痛量表评估。八、加速康复外科（ERAS）标准化疼痛流程术前：塞来昔布+普瑞巴林预镇痛；心理宣教；术中：区域阻滞/硬膜外+静脉多模式，减少长效阿片；切口浸润局麻；术后：持续阻滞/PCEA/PCIA，定时口服对乙酰氨基酚+NSAID