急救转运知情同意书模板

急救转运知情同意书模板患者基本信息姓名：__________性别：□男□女年龄：__________身份证号：________________________门诊/住院号：__________初步诊断：________________________当前生命体征：体温____℃脉搏____次/分呼吸____次/分血压____/____mmHg血氧饱和度____%意识状态：□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄过敏史：□无□有（具体过敏原：________________________）既往重大病史：□无□有（具体病史：□心脑血管疾病□呼吸系统疾病□慢性肝肾功能不全□血液系统疾病□免疫缺陷疾病□精神类疾病□恶性肿瘤□其他：________________________）当前主要病情简述：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________转运发起说明本次转运类型：□120院前急救接警后现场转运至医疗机构□院内跨科室转运（□检查类转运：CT/MRI/超声/介入造影/核医学检查等□转科类转运：普通病区转ICU/急诊转专科/ICU转康复科/术后转监护室等）□跨医疗机构转运（□转往上级医疗机构进一步诊疗□转往专科医疗机构针对性诊疗□转往下级医疗机构/康养机构后续康复□患者/家属主动要求离院转院）转运目的地：________________________预计转运时长：____分钟转运随行人员配置：□急救医师+急救护士□主管医师+责任护士□其他：________________________转运配备设备/药品：□多参数监护仪□除颤仪□吸氧装置（□鼻导管□普通面罩□储氧面罩□无创呼吸机□有创呼吸机）□负压吸引装置□急救药品箱□脊柱固定板□颈托□约束装置□负压转运舱（传染病患者专用）□其他：________________________随行家属/授权委托人姓名：__________与患者关系：__________身份证号：________________________知情告知前提本次告知严格依据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《院前医疗急救管理办法》等法律法规要求，由负责本次转运的医疗机构医护人员，向患者本人或其法定监护人、授权委托人、近亲属（以下统称“告知相对人”）如实告知本次急救转运的必要性、可替代方案、潜在风险、并发症及意外情况，以及各方权利义务与特殊约定。告知相对人在充分知晓全部告知内容、并就疑问得到医护人员充分解答的前提下，自主做出是否同意转运的决定，并承担相应法律责任。本同意书为正式医疗文书，纳入患者病历档案，签署后即视为双方对告知内容及约定条款的认可，具备法律效力。转运必要性及可替代方案告知1.院前急救转运必要性本次患者因________________________（突发胸痛、意识丧失、外伤、呼吸困难、急性中毒等）呼叫急救，现场评估患者病情符合《院前急救转运指征规范》要求，若不及时转运至医疗机构接受进一步检查及诊疗，将出现病情持续恶化、重要脏器功能不可逆损伤、甚至猝死等严重后果，现场无足够救治条件可替代转运方案。2.院内跨科室转运必要性患者目前因________________________（需行头颅CT明确颅内出血情况、需行急诊介入手术开通梗死血管、病情稳定后需转专科接受针对性治疗等）需进行跨科室转运，该转运是完成下一步诊疗、明确病情诊断、优化治疗方案的必要前提，若不进行转运，无法完成对应诊疗操作，可能导致病情诊断延误、治疗方案无法及时调整、病情持续进展甚至危及生命。可替代方案：□无替代方案□可选择床旁快速检查/床旁操作，但存在诊断准确率低、操作视野受限、治疗效果不足等问题，具体缺陷说明：________________________________________________________________________________3.跨医疗机构转运必要性患者目前因________________________（本院无对应专科诊疗能力、需行上级医院才可开展的特殊手术/治疗项目、病情稳定需转回属地医院进行后续康复等）需跨医疗机构转运，若不进行转运，患者无法接受对应针对性诊疗，可能导致病情无法得到最优救治、遗留严重后遗症、甚至死亡。可替代方案：□无替代方案□可邀请外院专家来院会诊/指导操作，但存在专家到位时间不确定、本院设备/耗材不匹配、治疗效果无法达到转院诊疗水平等不足，具体缺陷说明：________________________________________________________________________________转运风险告知医护人员已在转运前对患者病情进行充分评估、完成预处理及转运准备，但受疾病本身进展性、医学局限性、转运环境不确定性等因素影响，转运过程仍存在以下不可完全规避的风险：1.通用风险（所有转运场景均适用）（1）病情突变风险：患者原发疾病本身存在进展性、不稳定性，即使转运前已采取针对性稳定措施，仍可能出现突发恶化，包括但不限于：突发心跳呼吸骤停、恶性心律失常（室速、室颤、高度房室传导阻滞等）、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、血氧饱和度进行性下降、窒息、误吸、大咯血、消化道大出血、脑出血/脑梗死进展、脑疝、癫痫持续状态、血压骤升/骤降、过敏性休克、感染性休克、多脏器功能衰竭等，严重时可直接导致患者残疾甚至死亡。如急性胸痛患者转运途中可能出现冠脉斑块破裂引发急性心梗、颅脑损伤患者可能出现颅内出血快速增多引发脑疝、脓毒症患者可能出现休克进展引发多脏器衰竭等，均属于现有医学手段无法完全预判的病情变化。（2）转运环境相关风险：转运过程中因交通工具颠簸、路段拥堵、路面不平、环境温度变化、空间密闭狭小等客观因素影响，可能出现原有损伤加重（如脊柱损伤患者颠簸后脊髓压迫加重、骨折患者移位刺伤血管神经、术后伤口开裂出血等）、静脉通路脱落、吸氧管/气管插管/引流管/胃管等各类管路滑脱、移位、堵塞，监护设备信号受干扰影响病情判断，急救操作空间受限无法及时开展有效救治，进而导致病情恶化甚至死亡。（3）救治操作相关风险：转运过程中为维持患者生命体征稳定需开展的各类急救操作，包括但不限于心肺复苏、电除颤、气管插管、深静脉穿刺、胸腔闭式引流、急诊导尿、急救药物注射等，均属于有创/侵入性操作，可能出现操作相关并发症，包括但不限于：局部出血、血肿、感染、气胸、血胸、气道黏膜损伤、食道损伤、医源性心律失常、药物不良反应等，严重时可加重病情甚至导致死亡。（4）不可抗力风险：转运过程中如遇自然灾害、极端天气、交通事故、交通管制、公共卫生事件响应等不可抗力因素，可能导致转运时间延长、救治中断，进而造成病情恶化甚至死亡。（5）医学局限性风险：受当前医学科学技术发展水平限制，转运过程中可能出现无法预见、无法防范且无法避免的其他不良后果。2.分场景特殊风险（1）院前急救转运特殊风险：①现场评估局限性：急救人员到达现场时仅能根据现有体征及家属提供的病史做出初步判断，无法完成全面辅助检查明确全部病情，可能存在病情判断偏差，进而导致转运过程中应对措施不足引发不良后果；②非医疗机构场所救治条件受限：现场及转运途中无完善的诊疗设备、药品及人员配置，若出现病情突变，救治效果远低于医疗机构内救治，可能无法有效逆转病情导致不良后果；③信息告知偏差风险：若家属/陪同人员未如实告知患者病史、过敏史、近期用药史等信息，或在转运过程中擅自调整患者体位、触碰各类管路、干扰医护人员操作，可能导致病情判断失误、管路脱落、操作失败等不良后果。（2）院内转运特殊风险：①转运途中无科室配套救治资源：转运离开原病区后，无原病区的专属医护团队、对应治疗设备及药品储备，若出现病情突变，仅能依靠随行医护携带的急救设备及药品开展救治，可能无法达到病区内的救治效果，导致病情恶化；②检查/操作场所衔接风险：转运至检查科室/接收科室后，可能存在设备调试、人员到位的等待时间，期间若出现病情突变，相关场所的救治资源可能无法第一时间匹配，导致救治延误；③转运路径相关风险：院内转运路径中若存在电梯等待、通道拥堵等情况，可能导致转运时间延长，无法及时到达目标科室，进而导致病情延误。（3）跨院转运特殊风险：①转运时间长风险：跨院转运路程通常较长，长时间转运过程中患者病情突变的概率较院内转运升高2-4倍，且长时间颠簸可能加重原发疾病，进而增加不良后果发生概率；②跨院衔接风险：若接收医院未提前完成床位、设备、人员的准备，到达后可能存在等待接诊的时间，期间若出现病情突变，无法第一时间进入医疗机构接受规范救治，导致病情恶化；③诊疗方案差异风险：转出医院与接收医院的诊疗理念、治疗方案可能存在差异，转运后接收医院调整治疗方案可能出现病情波动，甚至出现治疗效果不及预期的情况；④主动要求转院的额外风险：若本次转运为患者/家属主动要求，而非医护人员评估符合转运指征的，患者可能存在转运禁忌症（如生命体征极不稳定、休克未纠正、严重心律失常未控制等），转运过程中病情恶化甚至死亡的风险将升高5倍以上，且该风险由告知相对人自行承担。3.特殊人群专属风险补充（1）传染病患者专属风险：若患者为法定传染病确诊/疑似患者，转运过程中将按照传染病防控要求采取负压转运、标准防护等措施，但仍可能存在随行家属暴露感染、转运过程中病毒播散污染环境的风险，告知相对人需全程配合防控要求，做好个人防护，若因未配合防控要求导致的感染、传播风险，由告知相对人自行承担。（2）老年患者专属风险：老年患者各脏器功能退化、基础疾病多，代偿能力差，转运过程中病情突变的风险较年轻患者升高3-5倍，且对急救操作的耐受度更低，更容易出现操作相关并发症，预后更差，不良后果发生概率显著升高。（3）儿童患者专属风险：儿童患者病情进展快、表述能力差，转运过程中病情变化不易被及时发现，且急救操作难度大，容易出现药物不良反应、操作损伤等问题，可能出现病情快速恶化甚至死亡的风险。（4）孕产妇患者专属风险：孕产妇患者循环血容量大、血流动力学不稳定，转运过程中可能出现子痫、羊水栓塞、胎盘早剥、产后大出血、胎儿宫内窘迫、胎死宫内、早产等严重并发症，严重时可导致孕产妇及胎儿双亡的不良后果。（5）严重创伤患者专属风险：严重创伤患者存在多发骨折、内脏损伤、失血性休克等情况，转运过程中即使采取严格的固定措施，仍可能出现骨折移位刺伤血管神经、内脏破损加重、失血性休克进展等情况，严重时可直接导致死亡。各方权利与义务约定1.医疗机构及随行医护人员权利义务（1）义务：转运前充分评估患者病情，完善转运前准备（包括但不限于病情预处理、设备药品核对、管路固定、提前告知接收方做好接诊准备等），如实向告知相对人告知全部转运相关信息，对告知相对人的疑问予以充分解答；转运过程中全程密切监测患者生命体征，出现病情变化时第一时间采取力所能及的急救措施；完整记录转运全过程的病情变化及救治操作，转运完成后24小时内纳入患者病历档案；转运完成后与接收方做好病情、治疗、管路、物品的全面交接工作。（2）权利：转运前评估患者病情不符合转运指征、且告知相对人坚持要求转运的，医护人员有权在明确告知风险后要求告知相对人签署自愿承担风险的相关声明；转运过程中若出现病情突变需紧急终止转运、就近开展救治的，医护人员有权根据病情需要做出终止转运、就近送医的决定，无需征得告知相对人同意；若告知相对人在转运过程中存在干扰正常救治、危害医护人员人身安全的行为，医护人员有权采取必要措施制止，并保留追究其法律责任的权利。2.告知相对人权利义务（1）权利：有权知晓本次转运的全部相关信息，包括必要性、方案、风险、费用等；有权对转运方案提出疑问，要求医护人员予以充分解答；有权在充分知晓风险后自主选择同意或拒绝转运；若对转运过程中的医疗行为存在异议，有权按照合法途径申请病历查阅、医疗损害鉴定等。（2）义务：需如实向医护人员告知患者的全部病史、过敏史、近期用药史、近期身体异常情况等信息，不得隐瞒或提供虚假信息；转运过程中需全程配合医护人员的安排，不得擅自调整患者体位、触碰各类管路、干扰医护人员操作，不得要求医护人员做出超出安全规范、超出救治能力的操作；若选择拒绝转运，需承担拒绝转运后可能出现的全部不良后果；需按照物价部门核定的标准足额支付转运产生的全部费用（包括但不限于救护车使用费、医护人员出诊费、设备使用费、药品费等）。特殊情况约定1.紧急救治免签约定：若患者本人意识不清、无法做出自主决定，且无家属/授权委托人/近亲属在场的，属于紧急救治情形，医护人员可依据《中华人民共和国民法典》第1220条规定，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，立即实施急救转运，无需签署本同意书，相关风险由患者自行承担。2.拒绝转运责任约定：若告知相对人充分知晓转运必要性及风险后，自主选择拒绝转运的，需明确签署拒绝转运的意见，并承担拒绝转运后患者病情持续恶化、残疾、死亡等全部不良后果，医疗机构及医护人员不承担相关责任。3.特殊人群签署约定：若患者为无民事行为能力人/限制民事行为能力人（包括未成年人、精神疾病患者、意识障碍患者等），本同意书由其法定监护人签署，签署后即视为法定监护人充分知晓全部告知内容，愿意承担相应责任。4.争议解决约定：若双方就本次转运产生争议，应首先通过友好协商解决，协商不成的，可向医疗机构所在地的卫生健康行政部门申请调解，或向人民法院提起诉讼，不得采取暴力医闹、干扰医疗机构正常秩序、侮辱伤害医护人员等违法违规行为，否则需承担相应的行政、刑事法律责任。5.遗体处置约定：若转运过程中患者出现死亡，医护人员第一时间告知告知相对人后，需按照相关规定完成死亡证明开具、遗体移交等工作，告知相对人不得在转运工具内、医疗机构公共区域等处停放遗体、聚众闹事，否则需承担相应法律责任。备注（特殊补充告知内容）________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________知情声明栏□同意转运声明本人/我作为患者__________的（□本人□法定监护人□授权委托人□近亲属），已认真听取并充分理解医护人员告知的全部内容，包括本次转运的必要性、可替代方案、全部潜在风险、并发症及意外情况，也知晓各方的权利义务及特殊约定，所有疑问均已得到医护人员的充分解答。我经慎重考虑，自主选择同意本次急救转运，愿意承担转运过程中可能出现的全部风险及相应后果，不会因转运过程中出现的不可预见、不可避免的不良后果向医疗机构及随行医护人员提出任何不合理诉求。若转运过程中患者出现