急性上消化道大出血失血性休克急救护理个案

2026/06/16急性上消化道大出血失血性休克急救护理个案汇报人：护理部目录疾病认知与快速识别病例介绍与护理评估急救护理核心措施病情监测与出入量管理并发症预防与心理护理恢复期护理与健康教育010203040506疾病认知与快速识别01疾病概述与临床特征>20%循环血容量出血阈值15%-20%患者进展为大出血比例8%-13%合并肝硬化患者死亡率呕血鲜红色提示动脉性活动出血，咖啡色为胃内积血经胃酸作用黑便柏油样黏稠发亮，每日出血量＞50ml即可出现周围循环衰竭头晕、心慌、出冷汗、收缩压＜90mmHg、尿量＜30ml/h消化性溃疡30%-50%食管胃底静脉曲张破裂多由肝硬化引起20%-30%急性胃黏膜病变10%-20%消化道肿瘤5%-10%出血严重程度分级分级出血量临床表现血压尿量轻度＜500ml黑便为主，生命体征稳定正常正常中度500-1000ml黑便+呕血，头晕乏力轻度下降略减少重度＞1000ml大量呕血+柏油便，休克表现明显下降＜90/60mmHg少尿＜30ml/h休克早期识别要点皮肤湿冷毛细血管再充盈时间＞3秒脉压差缩小＜25mmHg提示微循环障碍休克指数≥1.0警戒，≥1.5需紧急扩容意识变化烦躁转淡漠，反映脑灌注不足失血性休克病理生理与抢救时间窗→→→抢救黄金时间窗护理"前哨"角色定位有效循环血量急剧减少组织灌注不足细胞缺氧多器官功能障碍1小时内快速补液扩容关键期，每延迟1小时死亡率显著上升6小时复苏目标收缩压≥90mmHg，心率≤100次/分，尿量≥30ml/h，血乳酸＜4mmol/L24小时内病情稳定后行急诊胃镜明确出血源并干预观察者比医生更早发现病情变化，如患者诉头晕即测血压协调者快速联动医生、内镜室、检验科等多学科团队支持者安抚患者恐惧情绪，指导家属配合急救病例介绍与护理评估02病例资料患者基本信息男性，58岁，因"反复上腹痛3年，呕血伴黑便1天"急诊入院36.5℃体温T112次/分脉搏P22次/分呼吸R90/55mmHg血压BP现病史关键数据300ml呕血量（咖啡样）500g黑便总量（柏油样）伴头晕、乏力、心慌、口渴、四肢湿冷既往史乙肝后肝硬化病史10年，未规律抗病毒治疗吸烟30年（1包/日），偶饮酒入院查体与实验室检查查体关键发现SpO₂95%面色苍白皮肤湿冷巩膜轻度黄染肝掌（+）脾肋下2cm实验室异常指标Hb78g/L↓PLT85×10⁹/L↓PT16秒↑INR1.3↑总胆红素32μmol/L↑白蛋白30g/L↓入院诊断与风险评估入院诊断急性上消化道大出血（食管胃底静脉曲张破裂合并胃溃疡）乙肝后肝硬化失代偿期失血性休克（早期）急诊胃镜结果食管胃底静脉曲张（中度），可见红色征红色征血痂胃窦部溃疡

0.8cm×0.6cm，表面覆血痂风险评估Rockall评分5

分中高危组需密切监测生命体征变化，警惕再出血风险Glasgow-Blatchford评分评估再出血及需干预风险，指导急诊内镜时机选择护理评估要点健康史评估肝硬化病程用药史饮食诱因（油炸食物）出血频次与量生命体征血压偏低心率增快呼吸偏快出血征象呕血观察颜色与量黑便观察性状与频次休克体征皮肤湿冷面色苍白末梢灌注差腹部体征压痛肠鸣音活跃腹水征心理社会评估患者对突发出血的恐惧与焦虑程度，家属支持与配合能力营养评估长期肝病致低蛋白血症活动评估活动耐力下降，跌倒风险高护理诊断与目标24小时内纠正休克，维持生命体征稳定短期目标中期目标住院期间无再出血及并发症发生长期目标出院后3个月掌握自我管理，无再入院组织灌注不足与上消化道大量出血导致有效循环血量减少有关体液失衡风险与呕血、黑便导致体液丢失及输液调控不当有关潜在并发症急性肺水肿、肝性脑病、电解质紊乱知识缺乏患者及家属对出血期间饮食、活动及自我管理认知不足急救护理核心措施03急救体位与呼吸道管理体位管理呼吸道保护平卧位，头偏向一侧下肢抬高15°-30°增加回心血量避免头后仰防止呕吐物误吸入气道意识障碍者肩部垫软枕防止舌后坠阻塞气道清除口腔内呕吐物与血块必要时使用负压吸引器；吸氧3-5L/min，维持血氧饱和度＞95%备好气管插管包对意识障碍或大量呕血者提前评估气道风险合并慢性呼吸道疾病者警惕休克导致通气不足；每30分钟记录呼吸频率和深度变化快速建立静脉通路与液体复苏立即建立2条以上大口径静脉通路优选18G留置针，肘正中静脉或颈内静脉双通路功能分离一条用于快速补液，一条用于输血及血管活性药物三通阀连接管理便于同时补液、用药及紧急采血首选0.9%氯化钠注射液首小时输注500-1000ml动态调整输液速度根据血压、心率实时监测调整Hb＜70g/L时输血输注浓缩红细胞，维持Hb70-90g/L大量输血注意补充补充新鲜冰冻血浆及凝血因子特殊人群警示老年及心功能不全者控制滴速防肺水肿肝硬化患者优先输新鲜血，避免库存血诱发肝性脑病药物止血治疗与护理配合药物类型代表药物用法用量护理要点质子泵抑制剂奥美拉唑80mg静推负荷+8mg/h持续泵入15分钟内完成推注，监测肝肾功能生长抑素类似物奥曲肽25-50μg/h持续静脉泵入避免突然停药，监测血糖波动血管收缩剂去甲肾上腺素8mg+100ml冰盐水胃管注入每次10-15ml，每30分钟1次止血剂蛇毒血凝酶遵医嘱静脉注射几乎无不良反应，安全性高用药观察重点：确保药物浓度稳定，观察副作用，静脉给药控制滴速，避免快速输注引发不良反应内镜止血配合与护理术前准备禁食禁水，建立静脉通路，备齐止血器械（止血夹、氩离子凝固器、注射针）向患者解释操作目的，缓解焦虑情绪术中配合关键协助患者保持左侧卧位，头偏向一侧，防止误吸监测生命体征，观察血氧饱和度变化常用止血方式：钛夹夹闭、肾上腺素局部注射、氩离子凝固、套扎术术后护理禁食24-48小时，监测有无再出血（呕血、黑便增多）观察有无穿孔、感染等并发症若24小时内再次出血，立即通知医生三腔二囊管压迫止血护理插管前护理插管后护理拔管指征：出血停止24小时后，先放气观察12-24小时无再出血方可拔管食管胃底静脉曲张破裂出血，内镜治疗不可行时的临时止血措施解释操作过程向患者解释操作过程，取得配合检查气囊完整性检查气囊完整性，确认无漏气定期检查气囊压力避免压力过高导致黏膜缺血坏死观察引流液颜色和量每小时引流量＞100ml提示止血失败控制压迫时间一般不超过24小时，长期压迫可致黏膜糜烂、吸入性肺炎定时放气减压每隔12-24小时放气15-30分钟，防止压迫性坏死介入与外科手术止血护理介入治疗（血管造影栓塞）适应证内镜止血失败或十二指肠溃疡出血侵蚀较大血管方法经导管超选择插管至出血动脉分支，注入明胶海绵颗粒或弹簧圈栓塞止血成功率可达85%-90%术后护理监测穿刺部位有无血肿，观察肢端血运，记录足背动脉搏动外科手术适应证保守治疗无效的持续性出血，合并穿孔、梗阻常见术式溃疡底部缝扎加迷走神经切断术、胃大部切除术、贲门周围血管离断术术后护理监测生命体征，保持胃肠减压通畅，记录引流量和性状，鼓励早期下床活动预防深静脉血栓病情监测与出入量管理04生命体征动态监测休克期监测频次15-30分钟血压·心率·呼吸休克期每15-30分钟监测，快速识别循环恶化平稳后改为每1-2小时1次，逐步降低监测密度关键预警阈值收缩压＜90mmHg心率＞120次/分提示休克加重，需加快补液出血征象观察呕血特征鲜红色提示动脉性活动出血，咖啡样物为胃内积血便血性状柏油样便（上消化道）与暗红色血便（下消化道）需鉴别胃管引流液清亮转血性提示再出血，pH＞5可能提示止血失败实验室监测血常规与凝血每4-6小时查血常规、凝血功能、电解质肝肾功能每日查肝肾功能，警惕出血性肝肾损伤血红蛋白趋势血红蛋白、红细胞压积持续下降提示活动性出血出入量精准管理体系管理小组成立责任护士主导的出入量管理小组，明确记录、收集、督查分工专用工具使用带刻度专用尿壶、引流袋，统一规格口服液体量杯（精确到5ml）电子秤量电子秤称量固体食物含水量及呕吐物、粪便重量入量记录规范静脉入量：严格按输液泵实际输注量记录，避免按医嘱量估算口服入量：固体食物按含水量折算（米饭约60%，馒头约40%）其他入量：鼻饲液、灌肠液等单独记录出量记录规范尿量记录：每小时记录，呕吐物记录颜色、性质及量黑便折算：按重量×0.8折算液体量（粪便含水量约80%）隐性出量：休克期按10-15ml/kg/d估算隐性出量估算公式10-15ml/kg/d休克期隐性失水量的标准化估算方法，确保出入量平衡计算的完整性休克期出入量动态调整策略1h每小时记录500-1000差值控制(ml)5-15CVP(cmH₂O)24h出入量平衡输液调整原则入量略多于出量休克纠正初期，差值控制在500-1000mlCVP指导补液CVP＜5cmH₂O加快补液；CVP＞15cmH₂O减慢速度警惕容量负荷过重老年及心功能不全者需特别关注目标值收缩压≥90mmHg脉搏≤100次/分尿量≥30ml/h血乳酸＜4mmol/L记录频率：休克期每小时记录一次，病情稳定后改为每4小时一次，24小时汇总绘制趋势图休克纠正效果评估血压回升回升并稳定，脉压差增大心率下降下降至100次/分以下末梢转暖四肢末梢转暖，皮肤温暖干燥尿量恢复恢复至30ml/h以上意识恢复由烦躁或淡漠转为清醒安静本病例转归双静脉通路快速补液→红细胞悬液2U→生长抑素250μg/h泵入→奥美拉唑80mg静推后8mg/h维持105/659885mmHg次/分g/LHb4小时内未再呕血，转入消化内科继续治疗并发症预防与心理护理05常见并发症识别与预防再出血72h内高发监测呕血、黑便是否再次出现或增多胃管引流液由清亮转血性需警惕Hb、HCT再次下降提示活动性出血肝性脑病肝硬化高危避免使用库存血，减少氨负荷观察性格行为改变、扑翼样震颤保持肠道通畅，遵医嘱使用乳果糖吸入性肺炎呕血时立即侧卧位，清除口腔积血意识障碍者提前评估气道风险急性肺水肿老年及心功能不全者控制补液速度监测CVP，警惕容量负荷过重出现呼吸困难、粉红色泡沫痰立即减慢输液并报告医生⚠

紧急处理：立即减慢输液并报告医生基础护理与皮肤管理口腔护理2次/日每次呕血后及时清除口腔血迹，0.9%生理盐水漱口减少口腔腥味，降低恶心呕吐再诱发预防感染体温＞38℃警惕继发感染或肠道菌群移位严格无菌操作，静脉穿刺部位每日检查有无渗漏红肿留置尿管者做好会阴护理皮肤护理每2小时一次保持床铺干燥清洁，呕血便血后立即更换污染被服协助翻身，每2小时一次，预防压疮翻身动作轻柔，避免用力过猛诱发再出血心理护理与家属沟通患者心理干预家属沟通要点"我陪着你，医生马上就来"护理人员沉着应对的语言安慰突发大出血常致恐惧、濒死感、焦虑情绪护理人员沉着应对，语言安慰建立信任介绍成功案例，增强战胜疾病信心操作前充分解释目的，减少未知带来的恐惧及时告知病情变化与治疗进展指导家属配合：不让患者起身、协助翻身、观察出血征象鼓励家属陪伴提供情感支持出血期间家属自身情绪管理同样重要恢复期护理与健康教育06饮食护理与营养过渡→→第一阶段急性期出血活动期严格禁食任何经口摄入均可能刺激出血灶第二阶段·出血停止后24-48小时1先试饮5-10ml温水，观察有无不适2逐步过渡至温凉流质（米汤、藕粉），少量多餐3温度控制在38-40℃，避免过热第三阶段·逐步过渡阶梯式升级：流质→低纤维半流质（蒸蛋羹、粥）→软食禁辛辣禁坚硬禁粗糙禁过热禁酒禁咖啡禁浓茶肝硬化患者