重症患者急性肾损伤肾脏替代治疗临床实践指南重点总结2026

重症患者急性肾损伤肾脏替代治疗临床实践指南重点总结2026指南基本信息发布机构：中华医学会重症医学分会核心内容：34条推荐意见，涵盖RRT启动时机、血管通路建立与维护、治疗模式选择、特殊膜材滤器应用、抗凝方式、置换液配方、治疗剂量及撤机策略证据分级标准：GRADE（推荐分级的评价、制订与评估）适用人群：ICU中患有AKI需要RRT的成人患者注册号：IPGRP-2021CN424一、指南制订流程证据质量与推荐强度分级证据质量等级：高：RCT，质量升高2级的观察性研究中：研究质量降低1级的RCT或质量升高1级的观察性研究低：研究质量降低2级的RCT或观察性研究极低：研究质量降低3级的RCT、质量降低1级的观察性研究、病例系列观察、专家意见推荐强度：强推荐：当明确显示一项干预措施利大于弊时弱推荐：当一项干预措施可能利大于弊，但存在不确定因素时二、AKI的诊断和分类主要诊断标准三种常用分类系统：RIFLE标准、AKIN标准和KDIGO标准。评估标准均基于肾功能障碍发生时间、GFR、血清肌酐和尿量的组合。AKI病因分类类别常见病因或机制肾前性AKI低血容量、心输出量降低、肾脏血管收缩/调节异常、全身血管过度扩张肾性AKI肾血管疾病、肾脏微血管疾病、肾小球疾病、急性间质性肾炎、急性肾小管坏死肾后性AKI膀胱颈病变、尿道病变、输尿管病变三、重症AKI患者RRT启动时机临床问题1：AKI患者何时启动RRT？推荐意见1：不建议对AKI1~2期患者常规启动RRT，AKI患者RRT启动时机取决于患者临床表现和疾病状态是否存在需要被RRT纠正的情况。（极低质量证据，弱推荐）推荐意见2：AKI患者出现危及生命的液体过负荷、电解质或酸碱平衡紊乱时，应尽早启动RRT；对BUN>40mmol/L或临床表现为尿毒症脑病的AKI患者不应延迟启动RRT。（极低质量证据，弱推荐）对于持续进展的AKI患者，如少尿超过72h或血BUN浓度高于40mmol/L，即使没有需要紧急RRT的严重并发症，延迟启动RRT仍可能增加潜在的危害发生风险。关键荟萃分析结果：AKI1期（早期）vs2~3期（延迟）：住院病死率差异无统计学意义AKI3期后12h内vs48h后启动RRT：90d病死率差异无统计学意义（RR=1.06，95%CI:0.91~1.24）临床问题2：心脏外科术后AKI患者何时启动RRT？推荐意见3：建议对心脏外科术后进展为AKI2期的患者早期启动RRT。（极低质量证据，弱推荐）关键荟萃分析结果：早期启动RRT患者住院病死率更低（OR=0.47，95%CI:0.28~0.77）心律失常发生风险降低61%（OR=0.39，95%CI:0.20~0.77）术后低心排发生风险降低73%（OR=0.27，95%CI:0.09~0.81）四、RRT血管通路的建立和维护临床问题3：如何选择RRT导管的置管部位？推荐意见4：RRT导管置管部位可以选择右侧颈内或股静脉。（极低质量证据，弱推荐）右侧颈内静脉：表浅，距离右心房近，穿刺并发症和感染发生率较低，与头臂静脉、上腔静脉呈直线股静脉：穿刺难度较小，但毗邻会阴部，细菌定植和感染发生率较高锁骨下静脉：感染率低，但穿刺并发症风险高，血栓及静脉狭窄风险更高，不常规选择荟萃分析显示：颈内静脉和股静脉在穿刺出血风险、血栓并发症、血流感染发生率方面差异均无统计学意义。临床问题4：是否推荐使用带抗菌涂层的RRT导管？推荐意见5：不常规推荐使用带抗菌涂层的RRT导管，对于存在CLABSI高危因素的重症患者可以考虑使用。（极低质量证据，弱推荐）高危因素包括：预期留置导管时间超过7d、较高的APACHEⅡ评分、一旦发生CLABSI将明显影响预后。临床问题5：建立RRT血管通路是否推荐超声评估、定位或引导下穿刺？推荐意见6：建立RRT血管通路过程中推荐采用超声对血管情况进行评估、定位及超声引导下穿刺。（中质量证据，强推荐）关键数据：超声定位穿刺成功率是解剖定位的1.15倍一次性穿刺成功率是解剖定位的1.6倍动脉损伤并发症减少74%穿刺血肿并发症减少69%临床问题6：RRT导管放置深度有何要求？推荐意见7：建议颈内静脉导管尖端位置应位于上腔静脉下1/3段内或上腔静脉与右心房交界处上方约1~2cm；股静脉导管尖端位置应位于下腔静脉内，位于或略高于髂总静脉汇合处水平。（BPS）临床问题7：RRT导管的封管液如何选择？推荐意见8：不常规推荐使用抗菌药物对RRT导管进行封管，但存在CLABSI高危因素的患者可以考虑使用。（极低质量证据，弱推荐）推荐意见9：为预防导管内血栓形成，建议根据出血风险选择适宜的抗凝药物封管。（低质量证据，弱推荐）无出血倾向：普通肝素封管有出血倾向、肝素过敏或HIT：4%枸橼酸钠溶液封管荟萃分析显示：枸橼酸与肝素封管液在功能不良方面无统计学差异；血栓事件上肝素优于枸橼酸（RR=1.48）；出血事件上枸橼酸优于肝素（RR=0.48）。五、AKI患者RRT模式选择临床问题8：AKI患者如何选择RRT模式？推荐意见10：AKI患者根据病情和治疗目标，可选择CRRT或IRRT模式；如合并血流动力学不稳定或急性颅脑损伤引起颅高压的AKI患者，建议优先选择CRRT模式。（极低质量证据，弱推荐）关键证据：住院死亡率：CRRTvsIRRT无显著差异（RR=1.04，95%CI:0.88~1.23）肾功能恢复：无显著差异（RR=1.07，95%CI:0.88~1.30）CRRT患者平均动脉压显著高于IRRT患者，需要血管升压药的患者比例显著降低接受CRRT患者的颅内压升高比例（37.5%）显著低于IRRT（73.0%）临床问题9：AKI患者行CRRT，如何选择CRRT模式？推荐意见11：AKI患者需要综合溶质清除目标和滤器寿命选择CRRT模式。（低质量证据，弱推荐）三种模式对比：CVVH：对流方式清除中分子溶质，易导致滤过分数升高和凝血风险增加CVVHD：弥散方式清除小分子溶质，能稳定跨膜压，延长滤器寿命CVVHDF：兼具有对流及弥散作用，能清除小分子和中分子物质关键数据：CVVH模式滤器寿命显著低于CVVHD（MD=-5.64h）CVVH模式30d死亡风险显著高于CVVHDF（RR=1.52，95%CI:1.18~1.96）临床问题10：AKI患者行CRRT，如何选择置换液稀释方式？推荐意见12：置换液稀释方式选择需要综合考虑滤器寿命、抗凝方式及溶质清除目标等因素，建议实施个体化决策与调整。（BPS）前稀释：减少滤器内凝血，延长滤器寿命，但降低溶质清除效率后稀释：溶质清除效率高，但易致滤器内血栓，缩短滤器寿命六、AKI患者RRT治疗时特殊膜材滤器选择临床问题11：高截留滤器是否适用于脓毒症AKI患者RRT治疗？推荐意见13：脓毒症AKI患者不建议常规使用高截留滤器。（低质量证据，弱推荐）荟萃分析显示：使用高截留滤器不能改善脓毒症AKI患者的病死率（OR=0.60，95%CI:0.34~1.04）。临床问题12：脓毒症AKI患者RRT时，何时选择吸附型滤器？推荐意见14：不建议脓毒症AKI患者RRT时，常规使用吸附型滤器。（低质量证据，弱推荐）推荐意见15：建议常规RRT疗效不佳并表现为高炎症反应的顽固性休克伴AKI患者RRT时，可考虑使用吸附型滤器。（极低质量证据，弱推荐）适用指征：血流动力学不稳定（去甲肾上腺素所需剂量>0.5μg·kg⁻¹·min⁻¹或需联用两种血管升压药）高炎症反应（IL-6>1000pg/ml或降钙素原>30ng/ml）七、AKI患者RRT抗凝方式的选择临床问题13：启动CRRT前需要对出血风险和血栓风险进展评估吗？推荐意见16：启动CRRT前需要对出血风险和血栓风险进行充分评估，并根据评估结果选择恰当的抗凝方式。（BPS）Swartz出血风险评估：风险分级描述极高危活动性出血高危活动性出血停止或手术、创伤后<3d中危活动性出血停止或手术、创伤后3~7d低危活动性出血停止或手术、创伤后>7d临床问题14：对于没有出血风险的患者，如何选择CRRT的抗凝方式？推荐意见17：对于没有出血风险的患者，推荐CRRT时首选RCA；对于没有出血风险但有枸橼酸蓄积风险的患者，推荐CRRT时首选肝素抗凝。（中质量证据，强推荐）关键数据：RCA较肝素抗凝滤器寿命长18.14h（MD=18.14，95%CI:12.75~23.52）RCA较肝素抗凝出血并发症减少70%（RR=0.30，95%CI:0.21~0.43）枸橼酸蓄积常发生于乳酸明显升高（尤其是>7mmol/L）的多器官功能障碍重症患者临床问题15：对于有出血风险的患者，如何选择CRRT的抗凝方式？推荐意见18：对于有出血风险的患者，推荐首选RCA。（高质量证据，强推荐）推荐意见19：对于有出血风险且合并有枸橼酸蓄积风险的患者，可考虑选择甲磺酸萘莫司他抗凝。（低质量证据，弱推荐）推荐意见20：对于发生活动性出血或严重凝血功能障碍的患者，如果使用枸橼酸或甲磺酸萘莫司他均存在风险，可选择无抗凝方式。（低质量证据，弱推荐）关键数据：RCA较肝素抗凝出血并发症减少70%RCA较低分子肝素抗凝出血并发症减少60%RCA代谢并发症明显高于甲磺酸萘莫司他（RR=4.09，95%CI:2.05~8.13）甲磺酸萘莫司他与无抗凝相比，出血风险无增加（RR=1.16），滤器寿命长10.59h临床问题16：对于发生肝素诱发的血小板减少患者，如何选择CRRT的抗凝方式？推荐意见21：对于发生肝素诱发的血小板减少患者，CRRT时可以考虑优先采用阿加曲班抗凝。（低质量证据，弱推荐）阿加曲班经肝脏代谢，在肾功能衰竭患者中具有优势阿加曲班出血风险较小，住院时长显著缩短八、RRT治疗的不同配置置换液选择临床问题17：RRT时碳酸氢盐置换液和乳酸盐置换液哪个更优？推荐意见22：RRT时可以考虑选用碳酸氢盐置换液。（极低质量证据，弱推荐）关键数据：碳酸氢盐组血乳酸水平更低（MD=-1.09mmol/L）可降低心血管事件风险（RR=0.39，95%CI:0.20~0.79）提升平均动脉压并减少低血压事件（RR=0.44，95%CI:0.26~0.75）临床问题18：RRT枸橼酸抗凝时，使用含钙置换液还是使用无钙置换液？推荐意见23：RRT枸橼酸抗凝时，含钙和无钙置换液均可选择。（低质量证据，弱推荐）滤器寿命和并发症方面差异无统计学意义。临床问题19：RRT时含磷置换液和无磷置换液哪个更优？推荐意见24：RRT时建议选用含磷置换液。（极低质量证据，弱推荐）关键数据：ICU住院时间短3.56d总住院时间短3.89d低磷血症发生率是使用无磷置换液的0.35倍九、AKI患者的CRRT治疗剂量临床问题20：AKI患者会从CRRT高处方剂量获益吗？推荐意见25：对于需要CRRT的AKI患者，不推荐初始处方剂量>50ml·kg⁻¹·h⁻¹。（低质量证据，弱推荐）高剂量CRRT不能降低死亡率或改善肾功能恢复，反而可能延长ICU住院时间及总住院时间。临床问题21：AKI患者CRRT治疗处方最佳剂量范围？推荐意见26：对于需要CRRT的AKI患者，推荐初始处方剂量范围为35~50ml·kg⁻¹·h⁻¹，并应根据动态溶质清除目标指导剂量调整。（低质量证据，弱推荐）关键数据：中剂量（350.91）中剂量较高剂量可有效缩短ICU住院天数及总住院时间临床问题22：脓毒症相关AKI患者的最佳CRRT处方剂量是多少？推荐意见27：目前无充分证据为脓毒症AKI患者推荐最佳CRRT处方剂量。建议根据患者的病因、血流动力学状态及治疗反应进行个体化处方与动态调整。（极低质量证据，弱推荐）临床问题23：AKI患者CRRT治疗的最佳净超滤率？推荐意见28：目前无充分证据为AKI患者推荐最佳的净超滤率。建议根据患者的容量负荷、血流动力学稳定性等临床特征进行个体化调整。（极低质量证据，弱推荐）较高的净超滤率可能与较低的死亡率相关（OR=1.37，95%CI:1.11~1.71），但证据质量极低。十、AKI患者RRT治疗的撤离临床问题24：尿量恢复是否可用于指导RRT撤离？推荐意见29：建议以RRT停机前1d尿量恢复至600ml/24h或停机当日尿量恢复至1000ml/24h作为RRT试停机的参考指标。（极低质量证据，弱推荐）关键数据：成功撤离组停机前1d平均尿量726.23ml，失败组168.71ml成功撤离组停机当日平均尿量1578.96ml，失败组721.84ml临床问题25：在RRT撤离过程中是否可以使用呋塞米激发试验（FST）？推荐意见30：在RRT试停机时，可以考虑采用FST作为评估肾小管功能与预测成功撤离的辅助工具。（极低质量证据，弱推荐）关键数据：呋塞米1.5mg/kg后2h尿量≥200ml预测成功撤离的灵敏度91.5%，特异度59.3%尿量≥490ml/2h，特异度92.6%，灵敏度69.0%呋塞米1.0mg/kg后2h尿量最佳预测值为188ml/2h（灵敏度80%，特异度92%）临床问题26：肌酐清除率能否用于指导RRT撤离？推荐意见31：建议在RRT试停机期间（48h内）监测肌酐清除率，来定量评估残余肾功能，肌酐清除率达到20~30ml/min可作为指导RR