2025年EULAR更新版SLE肾脏受累管理指南解读

2025年EULAR更新版SLE肾脏受累管理指南解读【摘要】肾脏受累是影响系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）患者长期预后的重要因素。2025年欧洲抗风湿病联盟（EuropeanAllianceofAssociationsforRheumatology，EULAR）发布了SLE肾脏受累管理指南更新版。该指南强调早期识别肾脏受累风险，并将治疗目标延伸至长期肾脏保护。在诊断上强调结合尿蛋白、肾功能变化及血清学活动综合判断肾脏活检时机；在治疗方面，突出早期联合免疫抑制治疗及激素减量的重要性。此外，2025年EULAR新版指南将血压控制、蛋白尿及代谢异常等非免疫性因素纳入长期管理，提示其在远期肾功能保护中的关键作用。【关键词】系统性红斑狼疮；狼疮肾炎；慢性肾脏病；靶向治疗系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）是一种以免疫耐受失衡和自身抗体产生为特征的慢性系统性自身免疫性疾病，可累及皮肤、关节、血液系统、中枢神经系统及肾脏等多个器官［1］。肾脏受累是SLE最常见的表现之一，据报道，约30%~60%的SLE患者在病程中出现不同程度的肾脏损害，影响长期预后［2-3］。临床上常以狼疮肾炎这一病理学概念描述SLE肾脏受累，并以肾活检分型作为治疗决策的重要依据［4］。尽管临床上免疫抑制剂不断发展，狼疮肾炎的治疗效果仍存在明显异质性，部分患者在短期内尿蛋白下降或临床缓解，但在随访过程中仍可能出现疾病复发或肾功能逐渐恶化［5-6］，提示短期临床改善并不能准确反映患者的长期肾脏结局。为规范SLE肾脏受累的诊断和治疗，国际上相继发布了多部指南。2019年欧洲抗风湿病联盟（EuropeanAllianceofAssociationsforRheumatology，EULAR）联合欧洲肾脏协会-欧洲透析与移植协会发布的狼疮肾炎管理建议（以下简称2019版指南）提出，要以肾活检为基础，根据病理分型指导免疫抑制治疗，对临床实践产生了重要影响［7］。近年来B细胞靶向治疗及早期联合免疫抑制治疗在改善肾脏结局、降低复发风险及促进糖皮质激素减量方面发挥了重要作用［8-9］，临床对尿蛋白动态变化以及慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）风险关系的认识不断深化。2025年EULAR发布了更新版SLE肾脏受累管理建议［10］，与既往指南不同，该指南不再局限于狼疮肾炎这一病理诊断，而是采用SLE肾脏受累这一更为宽泛的概念。然而在实际临床中，相当一部分患者在尿蛋白尚未达到诊断阈值或肾功能尚处于正常范围时，已存在不同程度的组织学炎症，也有部分患者在达到临床缓解标准后，仍残留活动性病变。SLE肾脏受累这一表述，从单纯的病理分型拓展至肾脏风险的动态评估，强调持续蛋白尿、血尿、肾功能波动及血清学活动等综合指标的意义，将肾脏管理纳入SLE整体疾病活动的长期评估。我国近年来也相继发布了SLE及狼疮肾炎相关诊疗指南和专家共识，然而，受患者人群、地区及随访等多种因素影响，国内临床与国际最新推荐仍存在一定差异。基于此，本文围绕2025年EULAR发布的SLE肾脏受累管理建议，对其诊断、免疫抑制治疗、治疗目标以及特殊人群的管理要点进行系统解读，并结合其他国际指南和我国诊疗规范进行对比分析，为临床医师理解新版指南的更新要点及其在我国临床实践中的应用提供参考。1.2025年EULAR新版指南更新要点总览：2025年EULAR发布了SLE肾脏受累管理建议，对2019版指南进行了更新。见表1。2025年EULAR新版指南更新要点之更早识别肾脏受累：2025年EULAR新版指南在肾脏受累的诊断与评估部分并未提出新的检测手段，但明确指出临床对肾脏受累识别过晚是影响SLE肾脏受累患者预后的重要原因之一。强调在SLE患者的常规随访中，应持续、规范地监测尿蛋白及肾功能，尽早识别肾脏受累信号，而非仅在出现明显肾功能损害或大量蛋白尿后才进一步评估。在首次肾活检的指征方面，2025年EULAR新版指南仍以持续尿蛋白≥0.5g/24h作为阈值，并对这一数值的临床意义进行了阐述。有研究表明，当尿蛋白达到或超过0.5g/24h时，患者出现增殖性狼疮肾炎的比例明显升高，且与后续肾功能恶化风险相关［11］。然而，这一阈值更多基于风险分层，而非绝对的病理分界。另一方面，在尿蛋白水平较低或肾功能尚可的SLE患者中，肾活检仍可能发现活动性Ⅲ型或Ⅳ型病变［12］，若仅依据尿蛋白水平，可能延误部分隐匿性炎症活动患者的诊断与治疗。对于尿蛋白接近0.5g/24h但呈下降趋势、肾功能稳定且缺乏其他活动证据的患者，需谨慎考虑立即行肾活检。因此，2025年EULAR新版指南并未将0.5g/24h作为唯一的标准，而是强调在尿蛋白未达该水平时，若合并肾小球性血尿、估算肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）波动或持续血清学活动，应提高警惕并考虑提前活检。对比国际上其他指南，美国风湿病学会2024指南同样强调在SLE患者中应定期筛查尿蛋白，并在出现蛋白尿或不明原因肾功能受损时及时行肾活检［13］。改善全球肾脏病预后组织2024指南则指出，单纯依赖蛋白尿或单次肾功能检测，难以准确反映疾病活动性，建议结合指标变化和病理评估进行风险分层［14］。与此同时也有研究指出，在尿蛋白水平较低且肾功能稳定的患者中，早期肾活检对后续治疗方案的影响有限，且可能增加侵入性检查相关风险［15］。在这一问题上不同研究之间存在分歧，提示肾活检需在循证基础上结合患者个体风险进行综合考虑。除首次肾活检外，2025年EULAR新版指南对重复肾活检也作出了更为明确的界定。在治疗反应不理想、实验室指标与临床表现不一致，或拟调整、停用免疫抑制剂时，重复肾活检有助于评估是否仍存在活动性病变。研究显示，即使尿蛋白明显改善甚至达到临床缓解标准，仍有不少患者在重复肾活检中存在不同程度的组织学炎症，这种残余的活动性炎症与后续肾脏复燃风险显著相关［16］。因此，2025年EULAR新版指南指出，单纯依赖实验室指标并不可靠，组织学缓解可作为评估治疗充分性和长期预后的重要参考。在国内背景下，《中国狼疮肾炎诊治和管理指南（2025版）》［17］同样强调对SLE患者进行规范化、持续性的尿蛋白和肾功能监测，并在出现明确肾脏损伤时推荐肾活检。亦有研究报道，我国狼疮肾炎患者在确诊时常已存在较高比例的中重度病理分型，提示在疾病早期阶段可能识别不足［18］。另一方面，受肾活检可及性、患者接受度等因素影响，部分患者往往在尿蛋白明显加重或肾功能明显进展后才接受病理活检。2025年EULAR新版指南提出的持续监测并在适当时机肾活检，对我国临床具有较强的现实意义。通过在常规随访中加强尿蛋白和肾功能的动态监测，并在出现持续异常或高风险特征时尽早完成病理活检，有助于早期识别肾脏受累，为后续治疗方案的制定提供更可靠的依据。3.2025年EULAR新版指南更新要点之肾脏受累的整体化管理：2025年EULAR新版指南明确提出，肾脏受累不应仅作为独立的器官损害，而应置于SLE疾病整体中进行评估和治疗。肾脏病变的发生、发展及治疗与整体疾病活动度密切相关，因此治疗方案的选择不能仅依据尿蛋白或肾功能指标。这一更新首先体现在将羟氯喹明确作为基础治疗上。2025年EULAR新版指南强调，除非存在明确禁忌证，所有合并肾脏受累的SLE患者均应长期使用羟氯喹。研究发现，在狼疮肾炎患者中持续使用羟氯喹可以降低疾病复燃风险，停用或未规律使用羟氯喹的狼疮肾炎患者，其疾病复燃率和eGFR进行性下降风险明显升高，即使调整免疫抑制治疗方案后，这一关联仍然存在，这为羟氯喹在合并肾脏受累SLE患者中的基础用药地位提供了重要依据［19］。此外，2025年EULAR新版指南还提出，单纯以尿蛋白达标作为治疗成功的判断依据可能存在局限。有研究发现，部分狼疮肾炎患者的尿蛋白达到部分或完全缓解后，若全身疾病活动度持续偏高，仍可能在长期随访过程中出现肾脏疾病复发或慢性肾功能下降［16］。持续的免疫炎症活动、反复感染、心血管危险因素以及骨代谢异常，均是影响肾脏远期结局的重要因素［20］。因此建议在随访中结合患者疾病活动度变化、治疗耐受性及长期风险对治疗方案进行动态调整。《中国狼疮肾炎诊治和管理指南（2025版）》［17］同样强调狼疮肾炎患者需长期维持羟氯喹治疗，并加强对SLE整体疾病活动度和并发症的评估，这一立场与2025年EULAR新版指南一致。然而，在临床实践中，合并肾脏受累SLE患者的随访仍常集中于尿蛋白和肾功能变化，对全身疾病活动和并发症的评估不足。2025年EULAR新版指南强调的整体管理对我国临床实践具有重要意义，为合并肾脏受累SLE患者的长期稳定管理提供了更加可靠的基础。4.2025年EULAR新版指南更新要点之降低长期CKD风险：2025年EULAR新版指南在总原则层面提出治疗应以降低CKD长期风险为核心目标，核心评估依据为尿蛋白的时间变化。有研究报道，狼疮肾炎患者治疗6~12个月后尿蛋白下降幅度与远期eGFR下降速度及CKD进展风险密切相关［21］。若患者早期尿蛋白下降不充分，即便在后续达到完全缓解标准，进展至CKDⅢ期及以上的风险仍然显著升高。因此2025年EULAR新版指南提出，以3、6、12个月的动态评估节点判断远期肾脏损伤。关于免疫抑制治疗持续时间与减量，2025年EULAR新版指南在总原则中明确对过早减量或停用免疫抑制剂持谨慎态度。在随访较长时间合并肾脏受累的SLE患者中，短期缓解后较早减量或停用免疫抑制剂，是合并肾脏受累SLE患者复发的重要危险因素之一［22］。值得注意的是，这类复发不仅是尿蛋白水平再度升高，而是肾功能的不可逆下降，最终增加CKD的风险。针对我国临床实际情况，这一更新具有现实意义。国内一项回顾性研究结果表明，我国肾脏受累的SLE患者在长期随访中复发率仍然偏高，其中一部分与免疫抑制剂过早减停、随访不规范以及对早期尿蛋白重视不足密切相关［23］。同时，受医疗资源分布和患者依从性影响，部分患者难以实现连续、长期的规范随访，更容易在短期指标改善后停止治疗。因此我国2025年指南同样强调长期随访和持续治疗的重要性，避免过早减量或停止免疫抑制治疗，从而减少长期肾脏损伤［17］。5.2025年EULAR新版指南更新要点之治疗与非免疫保护：2025年EULAR新版指南在治疗目标上提出，要从单纯控制炎症反应扩展至降低长期肾脏损伤风险。传统“诱导-维持”模式强调在6个月或12个月内达到缓解，再进入长期维持阶段。然而，越来越多的随访数据显示，起始阶段炎症控制是否充分，与远期eGFR和慢性损伤累积密切相关。部分患者虽在12个月内达到缓解，但早期尿蛋白下降不足或炎症控制不彻底，后续仍可能进展为慢性肾功能不全。因此，2025年EULAR新版指南更强调起始阶段联合治疗的重要性，在疾病早期通过联合免疫抑制治疗迅速降低炎症和尿蛋白水平，同时尽量减少糖皮质激素的剂量，以减轻长期肾脏损伤程度。2025年EULAR新版指南并未限定某一标准方案，而是根据不同临床特征提供多种联合治疗选择。以B细胞靶向治疗为例，有研究报道，对于狼疮肾炎患者，在标准治疗［吗替麦考酚酯（mycophenolatemofetil，MMF）联合糖皮质激素］基础上加用贝利尤单抗，可提高肾脏反应率并降低复发风险，同时有助于更快实现糖皮质激素减量；随访结果表明，早期联合贝利尤单抗治疗的患者肾脏结局更稳定［8］。基于上述证据，2025年EULAR新版指南不再将贝利尤单抗限定于治疗反应不足后的补救方案，而是将其纳入初始联合免疫抑制治疗的可选药物之一，但合并严重感染或高龄患者的获益与安全性仍需进一步验证。另一方面，钙调神经磷酸酶抑制剂在治疗中的定位也较以往更为靠前。AURORA1研究结果表明，在MMF基础上联合伏环孢素可更快速降低尿蛋白水平，尤其适用于起始尿蛋白水平较高、希望在早期达到较好尿蛋白控制的患者［24-25］。但应注意，钙调神经磷酸酶抑制剂应用后需规范监测血压及肾功能，且其长期肾脏保护作用仍需更多真实世界数据支持。相比之下，2025年EULAR新版指南对抗CD20单抗的推荐更加谨慎。有研究报道，奥妥珠单抗在活动性狼疮肾炎患者中可实现更充分B细胞耗竭，并可改善部分患者肾脏结局［26-27］，但其适用人群及长期获益仍需进一步明确。因此，2025年EULAR新版指南将其定位为特定临床条件下的联合或替代治疗选择，而非普遍的一线治疗方案。早期联合治疗方案需根据患者的病情特点进行选择，不同联合方案的循证依据及适用人群见表2。除一般活动性患者外，针对急进性肾小球肾炎、难治/复发性疾病、狼疮相关血栓性微血管病以及妊娠和终末期肾病等特殊人群，2025年EULAR新版指南给出了更具体的推荐意见，相关推荐要点汇总见表3。在达到疾病缓解后，2025年EULAR新版指南推荐免疫抑制治疗应至少持续3年。达到缓解后的1~3年是复发的相对高发期，过早减量或停用免疫抑制剂显著增加复发风险，而复发往往伴随肾脏病理损伤，加速慢性肾脏病的进展［28］。糖皮质激素的使用同样发生了实质性调整。激素累积剂量与感染、心血管事件及代谢异常风险密切相关，而这些并发症本身可通过血流动力学改变加速肾功能下降［29］。在肾脏受累的SLE患者中，即便肾脏炎症得到控制，激素相关并发症仍可能对长期肾脏结局产生不利影响。因此，2025年EULAR新版指南强调在疾病稳定的前提下，尽早减少激素累积风险。另外非免疫治疗在2025年EULAR新版指南中的地位明显上升，指南强调，在炎症得到控制的基础上，应同步肾脏保护治疗。肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂被视为长期肾脏保护的基础治疗。对于持续蛋白尿或合并高血压的患者，应尽早启动并在耐受范围内调整剂量。研究证实，在不同病因的CKD人群中，严格控制血压及肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻断治疗可显著减缓eGFR下降速度，并降低终末期肾病和心血管事件风险［30］。在肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂稳定应用的前提下，对于经过免疫抑制治疗后仍有残余蛋白尿或存在慢性肾病进展风险的患者，可考虑进一步加用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，其在非糖尿病及免疫相关CKD人群中具有稳定的肾脏保护效应［31］。需要强调的是，使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂并非替代免疫抑制治疗，而是在疾病相对稳定阶段用于强化肾脏保护的治疗方案。因此，我们可以理解为活动期以免疫抑制治疗控制炎症为核心，同时启动肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂作为基础肾脏保护；在疾病进入相对稳定阶段后，根据残余风险逐步开始使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂以强化长期肾功能保护，与全球肾脏病预后组织2024慢性肾脏病指南的立场一致［14］。同时，2025年EULAR新版指南也将心血管危险因素（如他汀类药物的合理应用）及糖皮质激素相关骨代谢风险的预防纳入非免疫治疗，提示长期肾脏结局的改善需依赖多因素的综合管理。综上，2025年EULAR新版指南对肾脏受累SLE患者的治疗进行了系统性更新，从初始治疗、维持治疗到长期肾脏保护均提出了更为明确的目标，概括了不同阶段的治疗重点。总结与展望：2025年EULAR新版指南对我国临床实践有以下几点启示，第一，治疗随访过程中需要更早识别疗效不足的患者，并及时调整方案。第二，指南提出较长时间的维持治疗及谨慎的减量免疫抑制剂，提示缓解后阶段仍是疾病复发和肾功能进展的高风险时期，不可过早减量或停用免疫抑制剂。此外，2025年EULAR新版指南对非免疫治疗的重视，反映出长期肾脏结局受多因素共同影响。在免疫抑制治疗方案相对规范的前提下，控制血压、蛋白尿管理以及降低心血管和代谢风险，可能对长期肾脏结局具有重要影响。在我国临床实践中，如何结合患者情况与医疗资源，建立分阶段、可执行的管理路径，并通过动态评估个体化调整，将成为改善肾脏长期预后的关键环节。2025年EULAR新版指南所强调的风险分层与综合保护理念，有望推动SLE肾脏受累管理进一步走向规范化与精准化。参考文献1KiriakidouM,ChingCL.Systemiclupuserythematosus[J].AnnInternMed,2020,172(11):ITC81-ITC96.DOI:10.7326/AITC202006020.2DavidsonA.Whatisdamagingthekidneyinlupusnephritis?[J].NatRevRheumatol,2016,12(3):143-153.DOI:10.1038/nrrheum.2015.159.3Rojas-RiveraJE,García-CarroC,ÁvilaAI,etal.Diagnosisandtreatmentoflupusnephritis:asummaryoftheConsensusDocumentoftheSpanishGroupfortheStudyofGlomerularDiseases(GLOSEN)[J].ClinKidneyJ,2023,16(9):1384-1402.DOI:10.1093/ckj/sfad055.4FanouriakisA,TziolosN,BertsiasG,etal.Updateοnthediagnosisandmanagementofsystemiclupuserythematosus[J].AnnRheumDis,2021,80(1):14-25.DOI:10.1136/annrheumdis-2020-218272.5Mejia-ViletJM,Turner-StokesT,HoussiauF,etal.Kidneyinvolvementinsystemiclupuserythematosus:fromthepatientassessmenttoatailoredtreatment[J].BestPractResClinRheumatol,2023,37(4):101925.DOI:10.1016/j.berh.2023.101925.6SuzukiE,Yashiro-FuruyaM,TemmokuJ,etal.Comparisonofrenalremissionandrelapse-freerateininitial-anddelayed-onsetlupusnephritis[J].IntJRheumDis,2021,24(12):1500-1509.DOI:10.1111/1756-185X.14228.7FanouriakisA,KostopoulouM,CheemaK,etal.2019UpdateoftheJointEuropeanLeagueAgainstRheumatismandEuropeanRenalAssociation-EuropeanDialysisandTransplantAssociation(EULAR/ERA-EDTA)recommendationsforthemanagementoflupusnephritis[J].AnnRheumDis,2020,79(6):713-723.DOI:10.1136/annrheumdis-2020-216924.8FurieR,RovinBH,HoussiauF,etal.Two-year,randomized,controlledtrialofbelimumabinlupusnephritis[J].NEnglJMed,2020,383(12):1117-1128.DOI:10.1056/NEJMoa2001180.9TanM,XuJ,TanY,etal.Efficacyandsafetyofbelimumabinlupusnephritispatients:areal-worldobservationalstudyinChina[J].KidneyDis(Basel),2023,9(3):218-228.DOI:10.1159/000529675.10FanouriakisA,KostopoulouM,AndersHJ,etal.EULARrecommendationsforthemanagementofsystemiclupuserythematosuswithkidneyinvolvement:2025update[J].AnnRheumDis,2026,85(1):75-90.DOI:10.1016/j.ard.2025.09.007.11CarlucciPM,LiJ,FavaA,etal.HighincidenceofproliferativeandmembranousnephritisinSLEpatientswithlowproteinuriaintheAcceleratingMedicinesPartnership[J].Rheumatology(Oxford),2022,61(11):4335-4343.DOI:10.1093/rheumatology/keac067.12DeRosaM,RochaAS,DeRosaG,etal.Low-gradeproteinuriadoesnotexcludesignificantkidneyinjuryinlupusnephritis[J].KidneyIntRep,2020,5(7):1066-1068.DOI:10.1016/j.ekir.2020.04.005.13SammaritanoLR,AskanaseA,BermasBL,etal.2024AmericanCollegeofRheumatology(ACR)guidelineforthescreening,treatment,andmanagementoflupusnephritis[J].ArthritisRheumatol,2025,77(9):1115-1135.DOI:10.1002/art.43212.14DiseaseKidney:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)LupusNephritisWorkGroup.KDIGO2024ClinicalPracticeGuidelineforthemanagementofLUPUSNEPHRITIS[J].KidneyInt,2024,105(1S):S1-S69.DOI:10.1016/j.kint.2023.09.002.15TimlinH,KoiralaA,GrossM,etal.Associationoflow-gradeproteinuriawithchangesoflupusnephritisinkidneybiopsyinSLEpatients[J].Lupus,2025,34(4):331-336.DOI:10.1177/09612033251321655.16HouJ,LiangD,QuanS,etal.Predictivevalueofresidualactivehistologiclesionsonrenalflareinlupusnephritispatientswithclinicalremission[J].ClinKidneyJ,2024,17(12):sfae350.DOI:10.1093/ckj/sfae350.17中国狼疮肾炎诊治和管理指南工作组,国家肾脏疾病临床医学研究中心.中国狼疮肾炎诊治和管理指南(2025版)[J].中华医学杂志,2025,105(22):1783-1819.DOI:10.3760/112137-20250327-00748.WorkingGroupfortheChineseGuidelinefortheDiagnosis,TreatmentandManagementofLupusNephritis,NationalClinicalResearchCentreforKidneyDiseases.Chineseguidelineforthediagnosis,treatmentandmanagement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