妇产科护理学（成教专升本）16第十六章 腹部手术患者的护理

第十六章腹部手术患者的护理

第一节

腹部手术患者的一般护理妇产科腹部手术种类1.手术按急缓程度可分为择期、限期和急诊；2.按手术途径分为腹式手术及阴式手术；3.按手术范围分为剖腹探查术、子宫全切除术、子宫次全切除术、附件切除术、子宫根治术、剖宫产术等。手术适应证药物治疗无效的慢性盆腔炎性包块性质不明的下腹部包块严重的子宫出血子宫肌瘤子宫恶性肿瘤子宫腺肌症卵巢肿瘤异位妊娠破裂或流产不能阴道分娩等护理评估1．健康史

评估患者的一般情况及相关疾病史2．身体状况3．心理社会状况：患者及家属4．辅助检查【主要护理诊断/合作性问题】1．知识缺乏

缺乏与手术有关的知识2．恐惧

对生命可能受到危险有关、与麻醉有关的不安及恐惧。3．疼痛

与手术有关的疼痛。4．有感染的危险

与手术有关。5．个人应对无效

与手术方案的无助感有关。6．身体意象紊乱

与手术切除生殖器官有关。【护理措施】（一）心理护理1.评估患者及家属的心理问题。2.针对出现心理问题的原因，做好心理护理。【护理措施】（二）术前准备1．给患者及家属提供与手术相关的信息和教育手术前信息提供及教育内容接受手术的理由、手术的优点与危险性手术中使用的麻醉方式男、女生殖器的结构和功能术后带来的身体变化指导、练习术后恢复操【护理措施】2.取得患者或家属签字的手术同意书3.术前禁止吸烟4.消化道准备（1）手术前3日（2）手术前1日5．皮肤准备:沐浴和备皮6．膀胱的准备7．阴道的准备：必要性8．休息和睡眠：保证充分的休息【护理措施】（三）手术后护理1．恢复室：环境的要求（1）评估内容：1）手术方式和麻醉方法及其过程。2）术中用药及目前静脉给药的药物名称及给药速度3）手术过程中有无发生意外？4）有哪些引流管，是否通畅？【护理措施】（2）活动与休息1）体位：采取不同的体位的原因2）减少并发症的发生3）保持床单清洁，协助患者维持正确的平卧姿势。4）老年患者的卧床时间、活动方式及活动量需根据具体情况进行调整【护理措施】（3）观察的内容：生命体征尿量（4）减轻疼痛（5）伤口的护理【护理措施】2．在病房：环境的要求（1）切口的护理（2）留置管的护理（3）阴道分泌物的观察（4）营养及饮食（5）休息与活动（6）协助患者提高自我护理能力【护理措施】3．术后常见并发症及护理（1）腹胀（2）泌尿系统:尿潴留、尿路感染（3）切口血肿、感染、裂开【护理措施】（四）出院指导1．腹部肌肉运动2．术后2个月内避免提举重物3．避免从事增加盆腔充血的活动4．未经医师同意，避免阴道冲洗和性生活5．阴道出现异常流血和分泌物，应及时报告医师6．按医嘱如期返院接受追踪检查【急诊手术患者的护理】1．增加患者的心理安全感2．迅速完成术前准备第二节子宫颈癌概述发病率：原位癌的高发年龄为30～35岁，浸润癌为50～55岁流行病学调查发现子宫颈癌与人乳头状瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）感染、多个性伴侣、吸烟、性生活过早（＜16岁）、性传播疾病、经济状况低下和免疫抑制等因素相关。1．HPV感染2．性行为3．其他【病理】（1）巨检：1）外生型：又称菜花型，最常见2）内生型：又称浸润型3）溃疡型：4）颈管型（2）显微镜检1）宫颈不典型增生2）宫颈原位癌：又称上皮内癌3）宫颈浸润癌【病理】（3）组织发生和发展CIN：癌前期病变的统称，包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌不典型增生→原位癌→早期浸润癌→浸润癌【护理评估】一、症状：1)阴道流血—早期表现：接触性出血

一般外生型出血较早，量多，而内生型出血较晚。2)阴道排液

3)压迫症状4)晚期症状【护理评估】二、体征：根据不同类型，患者分期不同，局部体征也不同1.CIN

一般宫颈炎表现2.外向型，可见宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状，继而为菜花状，质脆、触及易出血3.内生型，宫颈膨大成桶状4.溃疡型，整个宫颈有时成空洞5.晚期可形成冰冻骨盆【护理评估】三、辅助检查1．盆腔检查

可见不同临床分期患者的局都体征2．宫颈刮片细胞学检查筛检宫颈癌的方法防癌涂片用巴氏染色，结果分为5级3．碘试验4．阴道镜检查5．宫颈和宫颈管活体组织检查确诊的方法“三阶梯”程序：子宫颈细胞学检查+高危型HPVDNA检测+子宫颈活检【护理评估】四、转移途径

直接蔓延及淋巴转移为主，血行转移极少见

1.直接蔓延：最常见。癌组织可直接侵犯宫旁和盆壁组织；向上累及宫体，向下累及阴道，向前累及膀胱，向后累及直肠

2.淋巴转移 3.血行转移【护理评估】五、与疾病相关的健康史六、心理社会状况【护理评估】七、治疗原则根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平制订治疗方案，常用的方法有手术、放疗及化疗等，近年倾向于综合治疗。1．手术治疗

主要用于早期子宫颈癌2．放射治疗

适用于各期患者3．化疗

主要用于晚期或复发转移的患者【主要护理诊断/合作性问题】1．焦虑

与子宫颈癌确诊带来的心理应激有关。2．恐惧

与担心宫颈癌危及生命有关。3．疼痛

与晚期病变浸润或广泛性子宫切除术后创伤有关。4．排尿障碍

与宫颈癌根治术后影响膀胱正常功能有关。【护理措施】（一）提供预防保健知识1．宣传定期做妇科检查、早期发现和早期治疗的重要性，使妇女重视宫颈癌发病有关的高危因素。2．建议已婚妇女每1～2年宫颈刮片检查1次，有异常者应进一步处理。已婚妇女，尤其是绝经前后有月经异常或有接触性出血者及时就医，警惕生殖道癌的可能。【护理措施】（二）协助患者及家属接受各种诊治方案评估患者目前的身心状况及接受诊治方案的反应向患者及家属介绍有关宫颈癌的医学常识与护理对象共同讨论问题，解除其疑虑，缓解其不安情绪，使患者能以积极态度接受诊治过程【护理措施】（三）生活护理1．饮食及营养

协助患者及家属制定多样化的食谱，保证体重不下降2．个人卫生（四）术前准备:解释各项操作的目的，以取得其合作阴道冲洗动作应轻柔阴道留有消毒纱条填塞止血时，认真交班，应按时如数取出或更换纱条【护理措施】（五）帮助膀胱功能的恢复留置尿管7～14日，甚至21日1.盆底肌肉的锻炼

术前教会患者,术后第2日开始做2.膀胱肌肉的锻炼

拔除尿管前3日开始夹管，定时、间断放尿。3.导残余尿

确定膀胱功能恢复的恢复情况。（六）术后保持负压吸引管的通畅观察盆腔引流管是否通畅，认真观察引流液性状及量，一般48～72h拔除。【护理措施】（七）出院指导1．术后生活方式的指导。2．鼓励患者及家属参与出院计划的制订过程。3．加强需要继续接受放疗或化疗患者的健康教育，让其提高5年存活率。4．随访:向出院患者说明认真随访的重要性和随访的时间。第三节子宫肌瘤【概述】子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤，是由平滑肌和结缔组织所组成，但以平滑肌细胞增生为主。多发生在30~50岁之间的妇女（70%~80%），20岁以下少见。【病因】发生原因尚未确定。但根据一系列临床征象表明其发病与雌激素有关。1.多发生在生育年龄妇女；2.妊娠期或外源性雌激素刺激,肌瘤生长迅速；3.抗雌激素治疗有效；4.绝经后肌瘤停止生长或萎缩；5.肌瘤组织中的雌激素受体明显高于正常子宫肌组织【病理】一、巨检（大体观）

1.实性肿瘤，表面光滑，虽无包膜---假包膜。2.肌瘤核的切面呈白色，呈不规则漩涡状。3.瘤大小不一，小如米粒，大到重几十斤。二、镜检平滑肌细胞组成；排列成栅状或漩涡状；细胞大小均匀，核染色较深。【病理】三、肌瘤变性1.玻璃样变2.囊性变3.肉瘤变发生率约0.5％左右。4.红色变：多见妊娠晚期或产褥期5.钙化【分类】按肌瘤所在部位分：

1)子宫体部者称子宫体肌瘤，约占96％；

2)子宫颈部者称子宫颈肌瘤，约占2.2％；同时存在约占1.8％。按生长方式分：

1)肌壁间肌瘤约占60%～70%;2)浆膜下肌瘤约占20%;(阔韧带内肌瘤)。

3)黏膜下肌瘤约占10~15％。按数量多少分：单发多发【护理评估】一、症状：与肌瘤生长部位、生长速度及变性有关1.月经改变：黏膜下肌瘤＞壁间肌瘤＞浆膜下肌瘤2.下腹部包块3.白带增多4.压迫症状5.其他【护理评估】二、体征：体征与肌瘤大小、位置、数目以及有无变性有关盆腔检查三、辅助检查1．妇科检查双合诊/三合诊检查2．宫腔探测、子宫输卵管造影、B超显像及内镜四、健康史五、心理社会状况【治疗原则】根据患者的年龄、症状和生育要求，以及肌瘤类型、大小和数目等情况进行全面分析后选择治疗方案1．保守治疗（1）随访观察：适用于无症状肌瘤或接近绝经期妇女，每3～6个月随访一次（2）药物治疗：适用于症状不明显或较轻者、接近绝经年龄或不宜手术者1）雄激素2）促性腺激素释放激素类似物3）抗雌激素制剂【治疗原则】2．手术治疗（1）适应证（2）手术方式肌瘤切除术子宫切除术：包括全子宫切除和次全子宫切除3.其他（1）子宫动脉栓塞术（2）宫腔镜子宫内膜切除术

【主要护理诊断/合作性问题】1.知识缺乏

与缺乏子宫肌瘤的知识有关2.应对无效

与选择子宫肌瘤治疗方案的无助感有关3.预感性悲哀

与切除子宫丧失生育能力及女性特征有关4.恐惧

与接受手术有关5.潜在的并发症

贫血【护理措施】（一）一般护理1.提供子宫肌瘤的相关知识，做好心理护理。2.宣传随访观察的重要性，避免不必要的医疗消费。【护理措施】（二）症状护理1．出血多：观察生命体征；输血的准备；评估出血量2．压迫膀胱---导尿；

压迫直肠---软化粪便3．手术治疗者：做好术前准备4．鼓励患者及家属参与决策过程根据患者及家属的能力，提供疾病的治疗信息，允许患者及家属参与决定患者的护理和治疗方案。【护理措施】（三）健康教育1.明确随访的时间及联系方式，主动按时接受随访指导。2.用药患者，讲明药物名称、用药目的、剂量、方法、可能出现的不良反应及应对措施。3.手术治疗的患者，强调术后随访的内容、具体时间。4.性生活及日常活动的指导。第四节子宫内膜癌【概述】子宫内膜癌女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一。原发于子宫体的子宫内膜的上皮性恶性肿瘤。发病年龄：多见于老年妇女，平均发病年龄为60岁发病率：上升趋势病因：不清

1．雌激素依赖型：多见

2．非雌激素依赖型：少见

3．遗传因素：10%【病理】一、巨检：病变多见于宫底部内膜，以子宫两角附近居多1．弥漫型病变广泛累及内膜，但很少浸润肌层2．局限型癌灶易侵犯肌层，有时病变虽小，却已浸润肌层。二、镜检：腺癌多见【护理评估】一、症状（1）阴道流血：为最常见的症状绝经后阴道流血，量不多，或为持续绝经前者，月经增多、经期延长等月经改变。（2）阴道排液：少数患者出现（3）下腹疼痛：晚期（4）全身症状二、体征：阳性体征不明显子宫增大、软盆腔积脓、冰冻骨盆【护理评估】三、辅助检查子宫内膜检查---分段性诊刮（活检）宫腔镜检查B超、彩超CT【护理评估】四、转移途径：大部分子宫内膜癌生长缓慢直接蔓延：常见 淋巴转移：最主要 血行转移：少见

【护理评估】五、健康史---高危因素老年、肥胖、绝经延迟、少育或不育六、心理社会状况【治疗原则

】根据肿瘤累及范围及组织学类型，结合患者年龄及全身情况制订适宜的治疗方案。1.手术治疗：首选2.放射治疗：是放射敏感性肿瘤3.药物治疗（1）孕激素（2）抗雌激素制剂（3）化学药物【主要护理诊断/合作性问题】1.焦虑与诊断恶性肿瘤、住院、需要接受的诊治有关。2.知识缺乏缺乏子宫内膜癌相关知识。【护理措施】一、预防及健康教育

1、普及防癌知识，定期进行检查

2、注意高危因素

3、合理、正确应用雌激素

4、积极检查更年期月经紊乱和绝经延迟及绝经后出血，早诊断及早期治疗。【护理措施】二、心理护理1、提供疾病知识，缓解焦虑2、耐心解释治疗过程及可能出现的不适及影响预后的有关因素，求得患者的主动配合。

3、保证患者夜间连续睡眠7～8h【护理措施】三、协助患者配合治疗（1）手术患者的护理（2）药物治疗的护理：副作用（3）化疗患者的护理（4）放疗患者的护理：避免放射性损伤【护理措施】四、出院指导（1）治疗后阴道分泌物增多的处理（2）定期随访第五节卵巢肿瘤【概述】组织学分类复杂由于卵巢位于盆腔深处，恶性肿瘤一经发现，往往处于晚期。卵巢特殊的表面无浆膜覆盖，缺乏必要的保护，以及位于盆腔深处，常受累于其他肿瘤。目前，对卵巢癌仍然缺乏有效的早期诊断和突破性治疗。恶性卵巢癌生存率25%～30%。【病因】不清，高危因素有1.遗传和家族因素、20%～25%卵巢恶性肿瘤患者有家族史

2.环境因素3.内分泌因素

未孕妇女发病多【病理-组织学分类】上皮性肿瘤：占卵巢恶性肿瘤的85%～90%性索间质肿瘤：占5%生殖细胞肿瘤：占20%～40%转移性肿瘤：5%～10%【病理-组织学分类】一、上皮性肿瘤浆液性肿瘤黏液性肿瘤子宫内膜样肿瘤透明细胞瘤包含良性、移行细胞肿瘤鳞状细胞肿瘤交界性、恶性混合性上皮肿瘤未分化癌【病理-组织学分类】1.浆液性肿瘤浆液性囊腺瘤

常见约占良性卵巢肿瘤的25%，有单纯性及乳头状两型。

交界性浆液性囊腺瘤

多数为中等大，双侧性，细胞核轻度异型，有核分裂相,无间质侵润。浆液性囊腺癌

为卵巢恶性肿瘤中最常见，占40%～50%，多为双侧。【病理-组织学分类】【病理-组织学分类】2.粘液性肿瘤黏液性囊腺瘤

常见占卵巢良性肿瘤的20%，多为单侧，恶变率为5%～10%。

交界性粘液性囊腺瘤黏液性囊腺癌

占卵巢恶性肿瘤的10%，单侧多见，预后比浆液性囊腺癌好，5年存活率为40%～50%。【病理-组织学分类】【病理-组织学分类】二、生殖细胞肿瘤畸胎瘤

多胚层或单胚层

1.成熟畸胎瘤:又叫皮样囊肿，

最常见卵巢良性肿瘤，发生于任何年龄，恶变率2%～4%2.未成熟畸胎瘤是恶性肿瘤，好发于青少年。无性细胞瘤

中等恶性，5%，实性，青春期及生育期，单侧，实性，放疗敏感。内胚窦瘤

高度恶性，多见于儿童。产生甲胎蛋白【病理-组织学分类】【病理-组织学分类】三、性索间质肿瘤颗粒细胞瘤

低度恶性，发生于任何年龄，高峰为45～55岁，分泌雌激素，最常见的功能性肿瘤。卵泡膜细胞瘤

良性肿瘤，有内分泌功能分泌雌激素，单侧多纤维瘤

良性，中年妇女多见，单侧多，偶见伴腹水或胸水称为梅格斯综合征。【病理-组织学分类】四、卵巢转移性肿瘤常见的原发性癌有乳腺，肠，胃

，生殖道，泌尿道库肯勃瘤

为卵巢特殊性腺癌。原发胃肠道，双侧性，印戒细胞产生粘液，预后极差。【病理-组织学分类】五、卵巢瘤样病变卵泡囊肿黄体囊肿黄素化囊肿多囊卵巢综合征卵巢巧克力囊肿【病理-组织学分类】【护理评估】一、临床表现良性肿瘤

发展缓慢，早期多无症状恶性肿瘤

常表现为腹胀，腹部肿块及腹水。