深静脉血栓诊疗指南第四版2026

深静脉血栓诊疗指南第四版01020304疾病概述与背景急性下肢DVT诊断方法与评估治疗与综合管理CONTENTS目录疾病概述与背景010203静脉血栓栓塞症（VTE）是深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉栓塞（PE）的总称，二者本质上是同一疾病在不同部位和阶段的表现。DVT指血液在深静脉内异常凝结，多发生于下肢或盆腔静脉；流行病学数据显示，VTE全球年发病率为100~200/10万例，是目前心血管疾病领域中第三大致死原因。其不仅急性期危险度高，远期还可引起血栓后综合征（PTS）和慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。为提升我国VTE诊疗水平，中华医学会外科学分会血管外科学组等机构基于最新循证医学证据，制定了《深静脉血栓形成诊断和治疗指南（第四版）》。该指南采用GRADE系统对证据与推荐进行分级，VTE是DVT与PE的统称VTE是全球重要心血管致死原因VTE防治需遵循最新指南规范VTE定义与构成010203全球发病与致死负担远期并发症与生活质量影响危险因素与高危人群静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉栓塞（PE），全球年发病率为100~200/10万例，是心血管疾病中第三大致死原因。急性DVT可引发PE，严重者可能导致死亡，凸显了其重大的公共卫生危害。VTE的远期不良预后包括血栓后综合征（PTS）及慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。这些并发症会长期影响患者肢体功能与心肺健康，显著降低病人的生活质量，构成了疾病的主要长期危害。DVT发生风险受原发性和继发性因素影响。住院患者，尤其是骨科手术、肿瘤、创伤及重症患者发病率显著升高。高龄、手术、恶性肿瘤、妊娠等是常见继发因素，识别这些高危人群对预防至关重要。流行病学与危害静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成和肺动脉栓塞，全球年发病率为100~200/10万例，是心血管疾病中第三大致死原因。其远期并发症如血栓后综合征和慢性血栓栓塞性肺动脉高压，严重影响患者生活质量，凸显了规范诊疗的紧迫性。为提升我国深静脉血栓形成的诊疗水平，中华医学会外科学分会血管外科学组基于近年新进展和国际循证证据，对2017年第三版指南进行更新，制定第四版指南，以更好地适应临床实践需求并融入最新医学研究成果。本指南采用GRADE分级系统对证据级别和推荐强度进行评估，确保建议的科学性与可靠性。对于存在争议的研究结果，优先依据高质量研究设计作为制定推荐意见的基础，保障指南的权威性和实用性。VTE的全球疾病负担与临床重要性我国指南更新的必要性及循证依据指南制定方法与证据分级体系指南制定背景急性下肢DVT全球及我国DVT的流行病学负担DVT发生的原发性（遗传性）危险因素DVT发生的继发性（获得性）危险因素全球VTE年发病率为100-200/10万，是心血管疾病第三大致死原因。我国北方急性下肢DVT发病率略高于南方，普通人群发病率为（17-25）/10万例，而住院病人，尤其是骨科手术、肿瘤等患者，发病率显著升高。主要包括多种抗凝蛋白或凝血因子遗传性缺陷，如抗凝血酶、蛋白C/S缺乏，以及V因子Leiden突变、凝血酶原基因变异等。这些因素导致先天性血液高凝状态，是易栓症的重要遗传基础。涵盖范围广泛，包括高龄、手术、创伤、制动、恶性肿瘤、妊娠等临床常见情况，以及髂静脉压迫、炎症性肠病、长期旅行等。近年来，新型冠状病毒感染也被确认为重要的继发性危险因素之一。流行病学与风险因素010203根据发病时间，DVT分为急性期（发病<14天）、亚急性期（15~30天）和慢性期（>30天）。不同分期对应不同的病理生理特点与治疗策略，明确分期有助于指导临床干预时机与方案选择。按血栓位置分为中央型（髂股静脉血栓）、周围型（膝关节远端小腿DVT）及混合型（全下肢DVT）。中央型易引发严重肿胀，周围型症状可能较隐匿，混合型则累及范围广，分型直接影响病情评估与治疗重点。急性下肢DVT主要表现为患肢突发肿胀、疼痛、皮温升高及凹陷性水肿。重症者可出现股青肿，表现为下肢剧痛、极度肿胀、皮肤青紫伴动脉缺血，甚至导致休克或肢体坏死，需紧急处理以防致命后果。急性下肢DVT的临床分期基于血栓部位的分型典型临床表现与重症征象临床分型与表现VTE风险分层评估工具预防措施的三级分层策略出血风险评估与预防平衡指南推荐使用Caprini评分量表评估手术病人VTE风险（0分极低危，1-2分低危，3-4分中危，≥5分高危），非手术病人则采用Padua评分量表（≥4分为高危）。动态评估需结合凝血功能异常、D-二聚体升高等未涵盖因素综合研判。根据风险分级采取差异化预防：低危病人采用基本预防（如早期活动、补水）和物理预防（梯度压力袜等）；中高危病人联合物理与药物预防（如低分子肝素）；若出血风险高，则优先物理预防，待风险降低后加用药物预防。所有需抗凝预防的住院病人均需进行出血风险评估（见表5、6）。预防策略需平衡血栓与出血风险：出血高危者暂缓药物预防，改用物理措施；出血风险降低后及时启动药物预防，确保安全性与有效性兼顾。风险评估与预防诊断方法与评估01”02”03”Wells评分量表是核心评估工具临床评估需结合D-二聚体检测以提高准确性风险评估后需进一步影像学检查明确诊断临床可能性评估Wells评分量表是评估下肢深静脉血栓形成临床可能性的最常用工具。它通过症状、体征及危险因素进行评分，采用二分法（低危<2分，高危≥2分）或三分法进行风险分层，简便高效，有助于初步筛查可疑病例，为后续诊断提供方向。单独使用Wells量表不能确诊或排除深静脉血栓，需联合血浆D-二聚体检测。当临床可能性评估为低危且D-二聚体水平正常时，可高度排除急性血栓，阴性预测值超过95%，从而减少不必要的影像学检查。完成临床可能性评估后，对中高危患者需直接进行下肢深静脉彩色多普勒超声检查以明确诊断。超声检查尤其是全程加压法是可靠的确诊手段，确保不漏诊，为后续治疗提供依据。实验室检查作用血浆D-二聚体的核心诊断价值联合临床可能性评估提升诊断效能实验室检查的局限性及注意事项血浆D-二聚体是诊断VTE的关键实验室指标，其敏感度高达约95%，阴性预测值可达99%-100%。水平正常时，可基本排除急性血栓，但因其在多种情况下（如高龄、肿瘤）也会升高，故特异度较低，需结合临床评估使用。指南强调将血浆D-二聚体水平与临床可能性评估（如Wells评分）联合应用。当临床评估为低危且D-二聚体水平正常时，可有效排除急性DVT，预测准确性超过95%，从而优化诊断流程并减少不必要的影像学检查。血浆D-二聚体检测存在假阴性可能，尤其在患者已进行抗凝治疗、血栓负荷低或血栓形成时间较长时。因此，它不能单独作为确诊或排除DVT的依据，必须结合临床表现和其他检查结果进行综合判断。010203影像学检查选择彩色多普勒超声是诊断急性下肢深静脉血栓的常用首选方法。推荐使用全程完全加压超声法，其对中央型DVT诊断敏感度高，操作简便可靠，是确诊或排除DVT的核心影像学手段。首选彩色多普勒超声进行筛查CT静脉成像和磁共振静脉成像在诊断髂静脉血栓及评估外部压迫（如髂静脉压迫综合征、肿瘤）方面具有优势。两者能清晰显示静脉解剖，但因其费用较高且有造影剂或技术要求，通常作为病因探查的补充检查。CT与磁共振静脉成像静脉造影是诊断DVT的金标准，但有创且非常规用于术前。血管内超声能实时精确评估管腔与血栓清除效果，尤其在介入治疗中用于指导髂静脉球囊扩张和支架植入，评估血栓残留及静脉压迫程度。静脉造影与血管内超声治疗与综合管理压力治疗应用压力治疗是DVT综合管理的重要组成部分，旨在减轻急性期症状并预防血栓后综合征。指南强推荐尽早使用20-30mmHg或30-40mmHg压力的梯度压力袜，以缓解下肢肿胀和疼痛，并降低PTS发生风险。病人应每日长时间穿戴，尤其在站立或行走时。压力治疗的核心作用与方案压力治疗手段主要包括梯度压力袜、间歇性充气加压泵、压力绷带及足底静脉泵。使用间歇性充气加压泵时，建议每日治疗30-60分钟。压力绷带能为皮肤溃疡病人提供均匀压力，是其优选方案。治疗需根据病人耐受性和病情个体化调整。压力治疗的具体方式与要点压力治疗存在明确禁忌证，如踝肱指数<0.5的严重动脉疾病、未控制的充血性心力衰竭、下肢感染等应避免或谨慎使用。治疗过程中需定期评估下肢症状与器械适配性。对老年、妊娠或合并糖尿病等患者，应个体化决策并警惕相关风险。压力治疗的禁忌证与注意事项指南强调压力治疗方案需基于病人具体情况个体化决策。应根据症状严重程度、合并症（如动脉疾病、感染）及活动能力，选择梯度压力袜、间歇充气加压泵等不同方式，必要时可联合使用。对于特殊人群如妊娠期、老年或合并慢性病患者，需谨慎评估后实施。压力治疗的个体化方案选择个体化易栓症筛查需结合病人年龄、病史及家族史等综合确定。重点筛查对象包括年轻、无明显诱因、反复发作或少见部位静脉血栓栓塞症患者。筛查方法应分阶段进行，从实验室检测到基因测序，并注意在血栓急性期后且停抗凝药两周后进行抗凝蛋白检测。易栓症筛查个体化指征与策略对不明原因深静脉血栓患者，恶性肿瘤筛查需个体化分层进行。基础筛查包括病史、体格检查、血液生化及影像学检查。若初筛发现异常或高度怀疑隐匿性肿瘤，再进一步针对性地深入检查，避免不必要的全面筛查，以实现风险与效益的平衡。恶性肿瘤筛查基础与延伸个体化治疗原则妊娠及产后是DVT明确的继发性危险因素。对此类特殊人群，应进行个体化VTE风险评估，谨慎选择预防措施。药物预防需考虑胎儿安全性，低分子肝素因不通过胎盘屏障常作为首选，而华法林及部分新型口服抗凝药禁用。物理预防如梯度压力袜可辅助使用。妊娠期DVT患者的风险评估与预防高龄是DVT的重要继发性危险因素。老年患者常合并动脉疾病、糖尿病、肾功能不全等，使其出血风险增高。进行抗凝预