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文档简介

劳动人事争议仲裁申请书

申请人被申请人

姓名名称

法定代表人或

身份证号码职务

主要负责人

注册地址

联系地址

实际经营地址

联系电话联系电话

一、请求事项：

1、请求被申请人承担工伤死亡赔偿丧葬补助金5218X6=313C&元。

2、请求被申请人承担工伤死亡死已偶；供养亲属抚恤金（注：一次

性计算十年）3800X4096/月义120月二182400元。

3、请求被申请人承担一次性工亡补助金26955元义元=539100元

4、请求被申请人返还收取的服装押金500元。

以上共计人民币753308元

二、基本事实：

（一）员工入职时间：年—月日。

（二）劳动合同签订情况：

1.有无签订书面劳动合同：有口无口

2.最后一份劳动合同的期限：

□从年月日起至年月日止的固定

期限劳动合同；

口从起的无固定期限劳动合同；

□其他______________________________________________________

（三）员工工作岗位：______________________________

（四）员工工资情况：

1.实际发放的月工资数额：元。

2.工资发放形式：现金发放口银行转账口部分现金发放、部分银

行转账口其他口

3.员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作

时间平均计算）：元。

（五）员工离炽情况：

1.是否已离职：已离职口未离职口

2.离职时间：年—月—日；

最后正常工作日：年—月日。

3.离职原因：

三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）:

四、需要说明的其他事项（如没有需要说明的事项，请写明"无”）:

无

附件：1,加班工资请求计算明细表口

2.基本事实之工伤待遇相关情况口

此致

深圳市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：（签名或盖章）

年月日

注：1.申请书除提交正本外，还应按被申请人的人数提交副本；

2.申请书应用黑色字迹的钢笔或签字笔书写或打印，打印件需由申请人

用黑色字迹的钢笔或签字笔签名；

3.部分空格

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